压疮管理规范

压疮管理规范
刘琳
压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它
器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开
放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的
压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性
可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影
响。
1期：指压不变白红斑，皮肤完整
院外压疮病人
1、填写《已患压疮评估与护理措施表》、《压疮登记本》，在床头卡“防压 疮”处打“√”，床尾挂“防压疮”提示牌。 2.与家属沟通签字，记录在护理记录中，并及时报告护士长，24h内上报护理 部，及时会诊并签字确认。
3、每周一对已填写的《已患压疮评估与护理措施表》中“压疮动态/转归” 进行评估，并在护理记录中记录，如评估已痊愈者以后不再进行动态和转归 评选。
转科压疮病人 1、填写《压疮登记本》，转入和接收科室护士双签名: 在床头卡“防压疮” 处打“√"，床尾挂“防压疮”提示牌。
2.仔细查看转入科室护理记录中是否如实记录并签名: 在接收科室护理记 录中记录(与转入科室记录一致)
难免压疮
1、难免压疮申报条件: 必备条件+其他条件2项或2项以上，(1) 必备条件:①Branden评分≦12分 ② 强迫体位/被动卧位 (2) 其他条件：①年龄≧70岁 ②血清蛋白<30g/L ③极度消瘦④高度水肿⑤大
我院的压疮是如何管理的 1.每个新入院病人都要进行压疮风险评估，根据评估的分值采取相应的防范措施。 2.如评估分值≦18分责任护士上报科室护士长，护士长对防范措施的落实进行督查。
3.评估在15—18分之间，属于低度危险，每周再评估一次，并采取压疮防范措施。
13—14分，属于中度危险，10—12分属于高度危险，中度和高度危险每周至少评估二 次以上，并采取压疮防范措施。
≈鱼肉2两≈2个 鸡蛋
摩擦与剪切 1 已成为问题 力 移动时需要中到大量的 帮助，不可能做到完全 抬空而不碰到床单，在 床上或椅子上时经常滑 落。需要大力帮助下重 新摆体位。痉挛、挛缩 或躁动不安通常导致摩 擦。
2 有潜在问题 3 无明显问题 躯体移动乏力，或者 能独立在床上或椅子上 需要一些帮助，在移 移动，并且有足够的肌 动过程中，皮肤在一 肉力量在移动时完全抬 定程度上会碰到床单、空躯体。在床上和椅子 椅子、约束带或其他 上总是保持良好的位置。 设施。在床上或椅子பைடு நூலகம்上可保持相对好的位 置，偶尔会滑落下来。
深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色。或表皮分离呈
现黑色的伤口床或充血水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的
颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和／或长期的压力和剪切力作用于骨骼和 肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不 出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层 结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描 述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
1 完全受限 没有帮助的情况下 不能完成轻微的躯 体或四肢的位置变 动。
2 严重受限 偶尔能轻微地移 动躯体或四肢， 但不能独立完成 经常的或显著的 躯休位置变动。
3 轻度受限 4 不受限 能经常独立地改变 独立完成经常 躯体或四肢的位置， 性的大幅度体 但变动幅度不大。 位改变。
营养
1 重度营养摄入不足 2 可能营养投入不足 3 营养摄入适当 4 营养摄入良好 从来不能吃完一餐饭，吃完一餐饭，通常只 可摄入供给量的一半 每餐能摄入绝大 平常的食物 很少能摄入所给食物 能摄入所给食物量的 以上。每天4份蛋白质 部分食物，从来 摄入模式 量的1/3。每天能摄入 1/2.每天蛋蛋白质摄 （肉或者乳制品）， 不拒绝食物，通 2份或以下的蛋白量 入量是3份肉或乳制品。 偶尔拒绝肉类，如果 常吃4份或更多的 （肉或者乳制品）， 不能摄入规定食物量。 供给食物通常会吃掉。 肉和乳制品，两 很少摄入液体，没有 或者摄入略低于理想 或者管饲或TPN能达到 餐间偶尔进食。 摄入流质饮食。或者 量的流质或管饲。 绝大部分的营养所需。 不需其他补充食 禁食和/或清液摄入或 物。 备注：1份蛋 静脉输入大于5天。 白质≈猪肉1两
医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治
疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗 器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘
膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特
点，这一类损伤无法进行分期。
压疮危险因素评估: Braden 评分表
4.凡≦14分者在床尾挂警示标识，床头卡压疮栏打“√”，签压疮风险告知书。 5.≦9分者属于极高危，每天评估。
6.≦12分者上报护理部，护理部安排会诊及追踪。
7.≦12分且符合难免压疮申报条件者，上报护理部申请难免压，护理部定期追访压 疮防范措施落实情况。
院内压疮病人
1、填写《已患压疮评估与护理措施表》、《压疮登记表》。在床头卡 “防压疮”处打“√”，床尾挂“防压疮”提示牌。 2.每周一对已填写的《已患压疮评估与护理措施表》中“压疮动态/转归” 进行评估，如评估已痊愈以后不再进行动态和转归评估。 3、病人出院/死亡/转科后三天内将填报的压疮相关表格如《已患压疮评 估与护理措施表》、《难免压疮申报表》、《护理不良事件上报表》由护 士长填写后交到护理部。
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不 同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到 皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化， 因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润， 也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉 芽组织、腐肉、焦痂。该 期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性 皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及 医疗黏胶相关性皮肤损 伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、 肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会 出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损 伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度， 则为不可分期压力性损伤。
不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织 缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3 期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧 密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
其他
1、所有进行了压疮评估的病人均需填写“压疮评估病人登记表” 2、评估表上护士长签字处可指定当组护理组长签字。(指定人签自己的名字) 3、评估表需再次评估时需在纸质版和电子版上(目前我院暂未开通电子版) 同步评估井签名 4、病人出院/转科/死亡时，凡有病人/家属签字的评估表，须附在护理记录单之后，归入病 历保存。归档负责人: 办公室护士(中班、夜班为当班护士)，须及时清理，填写“病人转归” 情况(转归填写，出院、转科、死亡)，井签字。
潮湿 1 持久潮湿 2 非常潮湿 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿 皮肤处于 由于出汗、小便 皮肤经常但不 每天大概需要额 皮肤通常是干 潮湿状态 等原因皮肤一直 总是处于潮湿 外换一次床单。 的，只需按常 的程度 处于潮湿状态， 状态。床单每 规换床单即可。 每当移动病人或 天至少换一次。 给病人翻身时就 可发现病人皮肤 是湿的。
活动能力 1 卧床不起 限制在床上。 躯体活动 的能力
2 局限于轮椅 3 偶尔步行 行动能力严重受 白天在帮助或无 限或没有行走能 需帮助的情况下 力。 偶尔可以走一段 路。每天大部分 时间在床上或椅 子上度过。
4 经常步行 每天至少2次 室外行走， 白天醒着的 时候至少每2 小时行走一 次。
移动能力 改变/控 制躯体位 置的能力
小便失禁⑥依从性差。
2、符合难免压疮申报条件者，填写《难免压疮申报表》及《压疮危险因素评估表》，且与病人/家属 沟通并在难免压疮风险告知书上签字。评分≦9分请压疮管理小组会诊，评分10-12分，请护理部安排 会诊， 3、已申报难免压疮病人，每周一进行压疮危险因素的动态评估，必要时每天评估并作好记录及交接。 4、病人出院/死亡/转科后三天内将转归填报在《难免压疮申请表》上并交护理部(护士长填写)。
谢 谢！
3期：全层皮肤缺失 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦 痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展 成深部伤口。可能会出 现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软 骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压 力性损伤。
4期：全层皮肤和组织缺失
感知 机体对压 力所引起 的不适感 的反应能 力 1 完全受限 2 非常受限 对疼痛刺激没有反应 只对疼痛刺激有反 (没有呻吟、退缩或 应，能通过呻吟或 紧握) 或者绝大部份 烦躁的方式表达机 机体对疼痛的感觉受 体不适。或者机体 限 一半以上的部位对 疼痛或不适感感觉 障碍。 3 轻度受限 4 没有改变 对其讲话有反应，但 对其讲话有反 不是所有时间都能用 应，机体没有 语言表达不适感。或 对疼痛或不适 者机体的一到两个肢 的感觉缺失。 体对疼痛或不适感感 觉障碍。