院内多学科综合诊疗会诊申请表
医 院多学科会诊 - 模板
医院
院内多学科综合诊疗会诊记录本
茅箭区人民医院院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成及职责
组 长：由医务科主任担任，审批并负责组织会诊； 成 员：各临床、医技科室主治职称以上并由医务科授权的医生组成；各成员按医务科要求及时参加相应的会诊； 联络员：医务科干事，负责会诊记录及相关图文资料的收集、汇总、保存。
拟请会诊科室或专家： 会诊主持人： 科主任意见：
姓名
住院号
科主任签名：
年月日
科院内多学科诊疗会诊登记表
入院诊断
会诊日期
主管医师
备注
患者姓名 会诊时间参加人员源自科院内多学科综合诊疗会诊记录
年龄 地点
住院号
入院诊断 主持人
记录者签字：
主持人签字：
年月日
二 会诊前准备 1. 经治医师向患者及家属告知，并签署知情同意书，取得理解与配合。 2. 会诊前经治医师完成各种病历记录，各项检查结果完善，并附于病历中，影像资料收集齐全。 3. 医务处收到全院多学科会诊申请后，应立即组织通知被邀请的各位专家，拟请专科会诊的通知专科科主任参加会诊。被邀请专家无特殊情 况 不得拒绝及推诿，确有特殊情况不能参加者，必须自行联系落实本科其他副主任及以上医师代为会诊，并向医务处报告确认。 4.为保证会诊质量，被邀请专家在接到会诊通知后应尽早了解病情，必要时会诊前查看病人。 三 会诊过程
1. 会诊专家应准时到达会诊科室，不得迟到。 2. 医务处工作人员到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即 落 实，更改会诊医师。
全院会诊申请单
xxxxx医院
全院会诊申请单
病房床患者性别年龄岁住院病历号
拟会诊时间年月日时分拟会诊地点
病历摘要及会诊目的：
申请科室电话申请医师主治医师科室主任
拟邀请科室：
□肿瘤内科一病区□肿瘤内科二病区□胸部肿瘤（胸）外科□腹部肿瘤（普）外科□肿瘤妇科□耳鼻咽喉科□心脑血管科□乳腺肿瘤外科□中医（中西医结合）科□麻醉科
□放射医学影像科□放射治疗科□肿瘤介入治疗科□临床药学室□医学检验科□病理科□超声影像科□医院感染管理科□其它
医务部备案时间年月日时备案号。
多学科综合门诊会诊表
中心机电制造公司总医院
多学科综合门诊会诊表
被邀参加会诊专家签名
主持人签名会诊预约时的时间年月日患者姓名性别年龄
地址电话
申请会诊科室申请会诊医师签名
病历摘要：
会诊目的：
会诊意见及结果（诊断或拟诊断，诊疗方案、随访、预后判断）：
会诊时间: 年月日
1、资料整理后交门诊部负责人保管。
资料一式两份，一份交病人，一份交保管。
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2、。
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thin 请病理科医师参加，会诊前会诊医师要熟悉病情。会诊中经治医师做好详细的记录，并按照会诊意见及要求实施诊疗。 ome 二 会诊申请 for s 1．病例选择：多学科会诊的病例，一般是入院 2 周诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治。 good 2．会诊申请要求：除急、危重症患者以外，至少提前 1 天，科室填写会诊申请单，科主任签字或确认后送交医务处。同时，提出全院多学科
ings in their being are good for somethin 科院内多学科综合诊疗会诊制度 nd All th 为提高我院多学科会诊的质量，加强多学科会诊的管理，特对全院多学科会诊做出以下规定，请各临床、医技科室参照执行，并在实际执行中 a 广泛征求意见，不断总结经验，完善细节。 time 一 会诊程序 ing at a 院内多学科会诊由经治科室科主任提出，医务处负责安排、组织，由医务处及科主任主持，会诊前应做好充分的资料准备，有病理报告者可邀
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住院号
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科主任签名：
年月
科院内多学科诊疗会诊登记表
入院诊断
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备注
患者姓名 会诊时间 参加人员
re 会诊的病例，原则上要求必须已进行全科讨论，并拿出科室讨论意见。会诊申请单内容包括： g a （1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题 in （2）拟会诊时间 be （3）拟请会诊人员 eir （4）科室主任签字或盖章
多学科会诊记录
患者姓名
住院号
入院诊断
会诊时间
地点
主持人
参加人员
主要内容：
记录者签字：
主持人签字：
年月日
会诊后
病人评价
神经内科院内多学科诊疗会诊登记表
姓名
住院号
入院诊断
会诊日期
主管医师
备注
神经内科院内多学科综合诊疗会诊申请表
申请会诊科室：申请时间：
患者姓名
性别
年龄
会诊地点
住院号
会诊时间
患者病情摘要：
会诊理及目的：
拟请会诊科室或专家：
会诊主持人：
科主任意见：
年月日
备注：
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多学科联合会诊申请单
中日友好医院联合会诊申请单姓名: 病案号：姓名: 杨宇鸿性别：男年龄：21 科室：急诊科床号：8申请日期：2015-5-25邀请科室：呼吸科、心内科、泌尿外科、普外科、风湿免疫科、放射科、B超室会诊时间：2015-5-25 1:30pm 会诊地点：急诊科多功能厅简要病历及诊疗经过：患者半天前进食油腻食物后出现右下腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，量约50ml，无发热、咳嗽、咳痰、腹胀，无胸闷、胸痛、晕厥等，有排便排气。
就诊我院急诊查腹部CT示腹腔积液，心梗五项示cTnI0.13ng/ml,NT-proBNP2980pg/ml,为进一步治疗入抢。
既往史心肌炎病史13年，有劳力性呼吸困难，平日口服辅酶Q10、卡托普利。
半月前有打闹史，既往Holter提示早搏。
无否认高血压、糖尿病、冠心病病史。
入院查体：T 36.5℃BP 120/65mmHg，HR 87次/分，R 20次/分，SPO2 100% ，平卧位，神志清楚，急性面容，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝、脾肋下未触及，双下肢不肿。
辅助检查：血常规：正常；血生化：Tbil 48.42umol/l,Dbil 20.37umol/l,GGT68IU/L,CK545IU/L,CK-MB27IU/L；心梗五项：CKMB24ng/ml，MYO 280ng/ml，cTnI 0.13ng/ml，D-D 701ng/ml，NT-proBNP 2980pg/ml；尿常规：正常；ECG：，房扑不成比例传导，完全性左束支传导阻滞；胸部X-ray：心影增大腹部B超：肝、脾体积大，肝静脉、门静脉增宽，腹腔积液。
腹部CT：胰腺炎可能，腹水UCG：双房增大，左室后壁及右室前壁稍厚，二尖瓣返流（少量），三尖瓣关闭不全（轻-中度），肺动脉高压（中度），下腔静脉增宽入院诊断：腹痛原因待查肝挫裂伤？心肌炎？入抢后予以营养心肌、保肝、抗感染治疗治疗，患者5.17至5.20出现发热，Tmax38.3℃，CTNI波动在0.10~0.15ng/ml，TBIL45.73~112.78umol/l, 复查尿常规：血66/ul, 尿蛋白0.7g/l。