喉返神经损伤的相关处理

甲状腺手术并发喉返神经损伤的早期治疗
全网发布：2011-06-23 04:44 发表者：徐伟 (访问人次：2997)
对于甲状腺手术并发的喉返神经损伤后的治疗，传统的观点是先观察3－6个月，再考虑是否采取治疗措施，但越来越多的临床研究表明，对甲状腺手术并发的喉返神经损伤应早期行外科治疗，以提高喉返神经功能的恢复率。山东省立医院耳鼻喉科徐伟

1 喉返神经损伤的特点

许多研究表明，甲状腺手术并发的喉返神经损伤，部位多在接近喉返神经入喉处的下方，多为缝线结扎或瘢痕粘连所致，被切断的病例少。在接近喉返神经入喉处，甲状腺下动脉常分出多个分支或形成小血管网包绕喉返神经，行所谓的囊外切除术时，容易出现甲状腺下动脉细小分支断裂、退缩出血，在不行喉返神经解剖的情况下，盲目结扎或缝扎止血，就很容易造成喉返神经的误扎。

2 喉返神经损伤的早期发现

文献报道，甲状腺手术并发的喉返神经损伤，特别是单侧喉返神经损伤，发生率差别较大。原因主要有患者麻痹声带居旁正中位或中线位固定，术后住院期间讲话少，声哑不明显，未能及时行喉镜检查；部分患者虽有声哑表现，但出院后失访。因此，甲状腺术后应仔细观察患者的发声情况，如有声音改变，应及时行喉镜检查，以便早期发现喉返神经损伤。

3 喉返神经损伤的治疗时机

甲状腺手术中损伤喉返神经会造成喉返神经麻痹，暂时性麻痹的几率较小，多数为永久性麻痹。双侧喉返神经麻痹常需行气管切开和后续的声带外展或CO2激光单侧披裂切除来改善呼吸困难；单侧喉返神经麻痹所致的患侧声带旁正中位固定，则需要依靠健侧声带的代偿性内收来改善发声质量，但即便是健侧声带能代偿性内收关闭声门，由于患侧声带的失神经支配，其发声疲劳和声哑的症状也不会得到根本性的改善。1992年Elies首先报告了甲状腺手术后7d内对10例喉返神经损伤者进行手术探查和减压，8例神经功能得到恢复。其后国内外的研究表明，早期行喉返神经探查，通过神经减压等多种手段，能够恢复和改善喉返神经的功能。

4 喉返神经损伤后的手术探查

对于甲状腺手术所致喉返神经损伤，目前尚无特定的检查手段确定喉返神经是被缝线结扎还是已经被切断，行喉返神经探查是明确损伤性质的惟一手段。探查一般在全麻下进行，循原切口进入术区，避开瘢痕线结较密集的甲状腺术区，自气管食管沟或喉返神经入喉处寻找神经，因缝线结扎或瘢痕粘连者，一般情况下，神经的位置有所改变（位置较浅），找到神经后，循其解剖，逐渐松开术区线结，在手术显微镜下逐步

探查解剖神经，被缝线结扎的神经常常表现为近喉端神经水肿，局部膨大呈神经瘤样改变，在显微镜下仔细剥离后，会发现膨大的神经内有线结存在。如发现近喉端神经断离，则应从入喉处向下解剖找出远端神经。

5 恢复喉返神经功能的主要方法

5.1 喉返神经减压术 适用于术后3个月内喉返神经被瘢痕粘连或被缝线结扎或缝扎的病例，瘢痕松解和线结拆除后，神经功能可完全恢复。损伤在4个月以上者，虽然线结拆除，神经功能恢复的希望也较小。

5.2 喉返神经端端吻合术 适用于早期单侧喉返神经被切断的病例。如果两断端较近，可行无张力对位吻合。由于喉返神经是混合神经，其内收肌、外展肌的神经支配不能精确恢复，患侧声带的张力和内收运动常能恢复，发声质量可以改善。

5.3 颈袢喉返神经吻合术 适用于早期单侧喉返神经损伤，不能行神经端端吻合的病例。将起源于舌下神经和颈丛的颈神经袢与喉返神经的近喉端主干或内收支吻合，恢复声带的内收运动，改善发声质量。

5.4 神经肌蒂移植术 如喉返神经近喉端不能找到，难以行神经吻合者，可于颈袢入颈前带状肌处取小块神经肌蒂，植入环杓侧肌，可望改善声带张力和内收功能，但疗效不确切。