门脉高压症食道静脉曲张破裂出血的急症处理

门脉高压症食道静脉曲张破裂出血的急症处理

王宇

门脉高压症是由不同原因所致肝硬化以及一些非肝硬化病因造成的门静脉系统回流受阻，内脏血流量增加、内脏血管床扩张，血流淤滞使门静脉压力超过正常范围(13～

24cmH

2O)，一般可达30～50cmH

2

O，所表现的一组综合征。临床上主要表现为门体循环侧支

循环大量开放形成静脉曲张、腹水、脾大、脾功能亢进，最主要的并发症是食道胃底静脉曲张破裂出血，常导致死亡，此系目前外科治疗门脉高压症重点要解决的问题。

造成门脉高压症病人食道胃底静脉曲张破裂出血的因素是多方面的，即与门脉压力升高的程度有关，也与反流性食道炎等因素有关。目前尚不能准确预测哪部分病人将发生曲张静脉破裂出血，但普遍认为门静脉压力低于25cmH

2

O时一般不会发生曲张静脉破裂出血。门脉高压症食道静脉曲张出血是临床上经常遇到的凶险急症，抢救是否及时，处理是否得当常常关系到病人的生命，因此必须给予高度重视。

1 复苏

门脉高压症是引起上消化道大出血的原因之一。一旦出现上消化道大出血必须迅速采取积极有效的措施，努力使病人的生命体征保持在正常范围内，以利于进一步明确诊断和采取有效的止血措施。由于肝硬化病人的特殊性，这种原因引起的上消化道大出血的早期处理也有一定的特殊性。

(1)适当地输血是必要的，但切忌过量输血，更不能出多少输多少，绝不能认为输血越多越好。因为过多过快地输血，使血压迅速恢复到出血前水平，常可使因低血压已暂停止出血的曲张静脉再次出血。

(2)必要时可输入新鲜冰冻血浆、血小板，但应避免使用盐溶液。这是因为肝硬化病人多表现为高醛固酮血症，水盐代谢紊乱，盐溶液的输入可以促进腹水的产生。

(3)病人应在加强监护病房(ICU)监护及处理，必要时放置Swan-Ganz管，以监测病人的循环状态，指导输液。

(4)由于肝硬化病人常合并消化性溃疡或胃炎，有时上消化大出血就是门脉高压症引

起的急性胃粘膜病变所致，所以应给予H

2

受体阻滞剂(如甲氰米呱)等制酸药物。

(5)由于肝硬化病人肝脏对镇静药物的代谢功能受损，应避免使用镇静药物。如病人出现较严重的谵妄、恐惧，可适当地使用利眠宁等药物。

(6)病人如有肝性脑病表现可适当使用乳果糖和新霉素。肠道细菌可将乳果糖转变成

醋酸和乳酸，降低结肠内的pH值，将可吸收状态的氨(NH

3

)转变成不可吸收的离子状态的

氨(NH

4+)，这些NH

4

+自肠道排出，降低了血氨水平，可缓脑病症状。另外乳果糖还可以促进

肠蠕动，促进肠道积血的排出，新霉素可以杀灭肠道内的尿素霉生成细菌，因而减少了肠道内蛋白质(血红蛋白)消化产生的氨。

(7)下胃管洗胃，目的是清除胃内积血及血凝块，以利于早期的内镜检查和采取进一步的止血治疗。有人愿意洗胃时加用冰水中血管收缩剂，但近来普遍认为这并不能起到止血作用。

以上复苏措施的目的是在接诊病人后1～2小时内使病人的生命体征恢复到正常范围内，以便对病人的情况做出综合评估，选择恰当的进一步治疗方法。

2 综合评估

急诊内窥镜检查是明确诊断的重要措施，应当在病人入院后的早期(24～48小时内)通过上述复苏措施，病人的一般情况得以稳定，出血速度减慢允许内镜观察时尽早进行。

同时对病人进行Child'分级，这种分级方法对于进一步选择治疗方法和手术方式是非常必要的，可以通过它判断术后生存率及预后。

正确、客观地判断肝硬化门脉高压症病人肝脏病变的程序，肝脏储备功能及预后，是外科医生决定治疗方案，判断手术危险性，选择手术方式时必须要做的工作。对于择期病人以及正在出血但诊断明确一般情况稳定的病人，摆在外科医生面前的首要工作就是对病人门脉高压症的程度、肝脏病变的性质、肝脏病变严重程度进行综合评估。

(1)门脉高压症程度的判断通过上消化道造影或CT检查证实了食道和或胃底静脉曲张的存在，随后即应进行内窥镜检查，目的是判断曲张静脉发生破裂出血的危险程度。内窥镜检查时应注意以上几个方面：①食道远端曲张静脉的数目及大小；②曲张静脉表面色泽、有否红色、蓝色或其它颜色的斑点；③食道近端静脉曲张的范围及曲张静脉的大小；

④胃底静脉曲张的范围及曲张静脉的大小；⑤有否十二指肠静脉曲张；⑥测定曲张静脉内压，有人认为压力超过30mmHg易于发生破裂出血。对于决定手术治疗的病人应进行血管造影检查，包括：通过肠系膜上动脉造影，在静止期观察门静脉主干及其属枝的情况通过脾动脉造影，观察脾静脉的位置及宽度；通过左肾静脉及肝静脉造影，测定下腔静脉、右心房压力以及自由肝静脉压和肝静脉楔压。利用超声Doppler扫描仪明确脾静脉的直径、血流方向、血流量、血流速度及有无血栓。

(2)肝脏疾病性质的判断造成门脉高压症最常见的病因是肝硬化(当然造成肝硬化

的病因是多种多样的)。但还有许多其它的病因(表1)，后者往往不伴有肝脏本身的病变，因此肝功能多无损害，有时表现为轻度不正常，而前者是由不同的致肝硬化病因造成肝脏本身的病变引起的，因此均有不同程度的肝功能的损害。对于表现为肝硬化的病人我们的认识不能只停留在其肝功能损害的程度上，而应当进一步深入地了解肝脏本身病变的性质。根据目前的条件及水平，判断肝脏疾病的性质已不很困难，在此只强调以下几个方面。

表1 门脉高压症病因

不能认为有饮酒史的门脉高压症病人其肝脏病变的性质就一定是酒精性肝硬化，对于这些病人应进一步了解其饮酒习惯(多长时间饮一次酒?每次饮多少?是否经常有暴饮习惯?)。从另外一方面讲，有些病人虽然近几年或十几年已经戒酒，但酒精性肝硬化仍可能引起门脉高压症的原因，在每日饮酒量相同的情况下，女性比男性更易发展为肝硬化。

对于以往有输血或使用血制品史的病人，应当想到乙型肝炎可能是引起肝硬化门脉高压的病因。近来发展起来的抗乙型肝炎核心抗体(HBcAb)血清检测，可以用来帮助确定乙型肝炎是否是引起肝硬化