医疗保险管理信息系统

参保人员
各级医、 各级医、药服务 提供者
一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的 问题 （一）公费医疗和劳保医疗的发展历史与问 题 • 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定， 公费医疗：1952年开始建立 1989年规定 年开始建立， 年规定， 行政机关、事业单位、 行政机关、事业单位、人民团体的干部职 退休人员、高等院校的大学生、 工、退休人员、高等院校的大学生、二级 乙等以上的革命伤残军人可享受， 乙等以上的革命伤残军人可享受，是一种 国家医疗保险制度。 国家医疗保险制度。
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
3.商业保险型： 商业保险型： 商业保险型
所谓商业保险是指商业保险组织根据保险合同约定向投保 人收取保险费、建立保险基金， 人收取保险费、建立保险基金，对于合同约定疾病的发生 所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。 所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。这是一种典型的 保险为基础的制度，以盈利为主要目的。 保险为基础的制度，以盈利为主要目的。被保险人享受的 经济保障范围不受国家财政、 经济保障范围不受国家财政、社会消费水平以及企业负担 能力等的影响， 能力等的影响，它完全取决于投保人是否缴纳保险费和缴 纳保险费用的多少，以及实际受损性质与程度。 纳保险费用的多少，以及实际受损性质与程度。商业保险 强调“个人公平”原则，合同双方是契约关系。 强调“个人公平”原则，合同双方是契约关系。
3、疾病和职业Biblioteka Baidu残社会保障 、
4、反贫困社会保障 、 5、针对各类群体的专门社会保障 、
医疗保障制度： 医疗保障制度： 通过保障减少被保障者利用医疗服务的 经济障碍， 经济障碍，从医疗服务提供的角度保护生 命和健康等不受侵害的一种保障形式。 命和健康等不受侵害的一种保障形式。
现代快报：卫生部，请听听“医疗民谣”吧！ • 医生戏言：“癌症患者一半是被天价治疗费 吓死的。”（9月13日《北京商报》） • 其实我们身边遍布着太多类似的民谣和顺口 溜了。“有啥别有病，没啥别没钱”；“救 护车一响，两条猪白养”；“做个阑尾炎， 白耕一年田”，“住院一次，破产一次”； “兢兢业业五十年，一病回到解放前”； “小病硬扛，大病等死”；“小病拖，大病 扛，重病等着见阎王”；“小病不用看，大 病没钱看”；“小病拖，大病挨，到死还不 能往医院抬”……
• 狭义：在国家相关法规政策的原则、规 狭义：在国家相关法规政策的原则、 范指导下， 范指导下，以用人单位为直接责任主体 而建立的一种政策性团体福利性的社会 保障制度形式之一。 保障制度形式之一。实际是一种单位福 利。
（三）商业性医疗保险 • 是一种以盈利为目的的医疗保险。被保 是一种以盈利为目的的医疗保险。 险人向商业性保险公司投保后， 险人向商业性保险公司投保后，在保险 期内因疾病或身体受到伤害时， 期内因疾病或身体受到伤害时，由保险 人负责给付保险金的一种保险模式。 人负责给付保险金的一种保险模式。
1
国家保险型
2
社会保险型 储蓄保险型
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商业保险型
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（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
1.国家保险型：是由政府直接出资兴办的医 国家保险型： 国家保险型 疗保险事业，个人纳税， 疗保险事业，个人纳税，政府则通过普通 税收方式筹措医疗保险基金， 税收方式筹措医疗保险基金，采取预算拨 款给公立医疗机构的形式， 款给公立医疗机构的形式，向本国居民直 接提供免费(或低收费 医疗服务。 或低收费)医疗服务 接提供免费 或低收费 医疗服务。
（四）医疗救助 • 国家和社会向低收入的贫困人口，或因患 国家和社会向低收入的贫困人口， 重病而无力支付昂贵的医疗费用而陷入困 境的居民提供费用资助的经济行为。 境的居民提供费用资助的经济行为。 • 资金筹集来自两个方面，财政通过民政部 资金筹集来自两个方面， 门主办的救助体系对救助对象进行救助。 门主办的救助体系对救助对象进行救助。 慈善性机构进行募集和捐赠资金。 慈善性机构进行募集和捐赠资金。
高强： 高强： 努力保证 人民公平 享有基本 卫生保健
• 社会互助共济 • 我为人人，人人为我
二、医疗保险制度的分类
（一）基本医疗保险 也称为社会医疗保险， 也称为社会医疗保险，指 保险基金由单位和职工分 别按照职工工资总额和个 人工资的一定比例， 人工资的一定比例，共同 交纳组成， 交纳组成，实行的是个人 帐户和社会统筹相结合的 筹资模式。 筹资模式。立足于满足城 镇职工的基本医疗需求。 镇职工的基本医疗需求。
医保系统的四要素： 医保系统的四要素： 保障机构 保障制度投保人 服务提供者 监督管理机构
中国社会医疗保险机构的组织网络图
食品与药品监督管 理局 人力资源和社会保障部 医疗保险司、处 医疗保险司、 制药企业 药品市场 各省劳动和社会保障厅 省医疗保险处 或 许 市医疗保险处 设 立 医疗保险事务/基金 医疗保险事务 基金 管理中心 卫生医疗服务供给 药品服务供给与 管理 各级各类医疗机构 卫生部
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公共卫生与热带医学学院 王斌
http://video.si na.com.cn/v/ b/141050141467729612. html
作为困难群众生活的源头活水，社会保障制度是社会的“稳定器” 作为困难群众生活的源头活水，社会保障制度是社会的“稳定器” 安全网” 社会保险基金是“高压线” 和“安全网”。社会保险基金是“高压线”，任何人都不得侵占挪 用。
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
社会保险型的特点： 社会保险型的特点：
• 资金统筹，互助共济，现收现付，实质上是个人收入的再 资金统筹，互助共济，现收现付， 分配，或者说个人所得的横向转移，高收入者一部分收入 分配，或者说个人所得的横向转移， 向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移， 向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实 现社会共济与稳定的目标； 现社会共济与稳定的目标； • 对于参加法定医疗保险受保者来说，虽然也会因为个人收 对于参加法定医疗保险受保者来说， 企业效益不同而使享有的医疗服务有所不同， 入、企业效益不同而使享有的医疗服务有所不同，但是由 于国家保证受保者的基本医疗服务， 于国家保证受保者的基本医疗服务，所以虽然相对于国家 保险模式来说公平性有所降低，但基本上遵循了平等原则， 保险模式来说公平性有所降低，但基本上遵循了平等原则， 且在卫生资源配置上较国家保险型效率有所提高。 且在卫生资源配置上较国家保险型效率有所提高。
• 以上二者均没有体现国家、集体、个人共 以上二者均没有体现国家、集体、 同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄， 同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄， 管理和社会化程度低， 管理和社会化程度低，公费医疗给国家带 来很大的负担， 来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保 障。
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
国家保险型的特点： 国家保险型的特点：
• • • • • • • 普通税收是医疗保险基金的主要来源； 普通税收是医疗保险基金的主要来源； 医疗服务覆盖面一般是本国全体公民； 医疗服务覆盖面一般是本国全体公民； 医疗服务基本为免费或低收费服务； 医疗服务基本为免费或低收费服务； 具有较高社会公平性与福利性； 具有较高社会公平性与福利性； 国家对卫生资源进行统一宏观调控； 国家对卫生资源进行统一宏观调控； 医疗服务活动具有国家垄断性； 医疗服务活动具有国家垄断性； 与此配套的国家财政综合预算则有助于控制总体支出； 与此配套的国家财政综合预算则有助于控制总体支出；
当代社会保障的主要内容
1、老年社会保险 、 养老保险――基本养老保险、企业补充养老保险 基本养老保险、 养老保险 基本养老保险 和个人储蓄养老保险。 和个人储蓄养老保险。 2、失业社会保险 、 模式：强制性失业社会保险； 模式：强制性失业社会保险；非强制性失业保险 制度；失业救助制度；双重失业保险制度。 制度；失业救助制度；双重失业保险制度。
（五）农村医疗保障 • 农村医疗保障存在多种形式，但是农村 农村医疗保障存在多种形式， 合作医疗制度是主体。 合作医疗制度是主体。 • 新型农村合作医疗制度是由政府组织、 新型农村合作医疗制度是由政府组织、 引导、支持，农民自愿参与，个人、 引导、支持，农民自愿参与，个人、集 体和政府多方筹资， 体和政府多方筹资，以大病统筹为主的 农民医疗互助共济制度。 农民医疗互助共济制度。实质是一种农 村社区医疗保障。 村社区医疗保障。
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
社会保险型的缺点： 社会保险型的缺点：
• 其保障水平除了受国家财政能力的限制，还与劳动者原有 其保障水平除了受国家财政能力的限制， 生活水平、社会平均消费水平、 生活水平、社会平均消费水平、企业承受能力等多种因素 有关； 有关； • 国家只能解决某些特殊医疗风险，只对其法定医疗保险对 国家只能解决某些特殊医疗风险， 象实施这一卫生政策。 象实施这一卫生政策。而其他对象则需另觅他途转嫁医疗 风险。在这一基础上降低了社会保障制度的平等性； 风险。在这一基础上降低了社会保障制度的平等性； • 对医疗服务的供需双方缺少有力的制约，医疗保险基金的 对医疗服务的供需双方缺少有力的制约， 收支水平循环上升； 收支水平循环上升； • 医疗保险基金现收现付，一般没有积累，年轻人与健康者 医疗保险基金现收现付，一般没有积累， 的社会负担相对加重； 的社会负担相对加重； • 德国是该医疗保险制度的代表性国家。此外，欧洲多数国 德国是该医疗保险制度的代表性国家。此外， 智利、日本、韩国及我国台湾省等均采用这类模式。 家、智利、日本、韩国及我国台湾省等均采用这类模式。
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
2.社会保险型 社会保险型
社会医疗保险制度是通过立法形式强制实施的一种社会 保障制度,它是社会保险体系的一个重要组成部分。保 保障制度,它是社会保险体系的一个重要组成部分。 险机构和组织以及与其配套的一系列政策都是依照国 家法律规定的,不以营利为目的。 家法律规定的,不以营利为目的。社会医疗保险基金主 要来源于雇主和雇员， 要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的 一定比例筹措，政府酌情给予一定的财政补偿。 一定比例筹措，政府酌情给予一定的财政补偿。这种 社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规强制 地限定在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比 例缴纳保险费(也有纳税方式) 例缴纳保险费(也有纳税方式)，因而这类社会医疗保 险又称作“法定医疗保险” 险又称作“法定医疗保险”。
（二）补充医疗保险制度 • 广义：广义的补充医疗保险，其“补充” 广义：广义的补充医疗保险， 补充” 相对于“基本” 相对于“基本”而言就是指在国家和社 会建立的基本医疗保险制度之外存在发 展，并对某一部分社会成员起补充作用 的各种医疗保险措施的综合。 的各种医疗保险措施的综合。 • 如：职工在基本医疗保险之外再买商业 保险。 保险。
• 劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是 劳保医疗制度： 企业职工， 企业职工，医疗保险经费由企业在职职 工福利基金中提取， 工福利基金中提取，一般由企业自行管 效益好的企业基本是全免费医疗， 理。效益好的企业基本是全免费医疗， 效益差的企业基本医疗都难以得到保障。 效益差的企业基本医疗都难以得到保障。
• 体现了国家税收取之于民、用之于民的方针。 体现了国家税收取之于民、用之于民的方针。
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
国家保险型的缺点： 国家保险型的缺点：
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医疗卫生服务的高度计划性，使医疗卫生资源配置、 医疗卫生服务的高度计划性，使医疗卫生资源配置、 医疗服务价格波动等方面失去了市场调节的灵敏性， 医疗服务价格波动等方面失去了市场调节的灵敏性， 一定程度上也限制了人们的医疗需求。 一定程度上也限制了人们的医疗需求。 另外，由于医院属国家开办，经费由政府定额提供， 另外，由于医院属国家开办，经费由政府定额提供， 因而医院服务效率低、医务人员工作积极性差， 因而医院服务效率低、医务人员工作积极性差，服务 效率有待提高。 效率有待提高。 英国是该医疗保险制度的代表性国家。 英国是该医疗保险制度的代表性国家。 实施这种模式的国家还有加拿大、瑞典、新西兰、 实施这种模式的国家还有加拿大、瑞典、新西兰、前 苏联及东欧国家。 苏联及东欧国家。