真菌感染诊断标准与治疗指南

侵袭性真菌感 染
诊断标准与治疗原则
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深部真菌感染呈持续增多趋势
真菌病
每年每百万人发病率
1980-1982年 组织胞浆菌病
13.9 球孢子菌病
11.2 曲霉病
8.4 隐球菌病
4.0 念珠菌病
2.6 孢子丝菌病
1970年 1992-1993年
19.7 7.1 10.3
15.3 1.9
12.4 1.3
液
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深部真菌感染实验室诊断
□ 培养方法 □非培养方法
■血清学试验 ■ 代谢物检测 ■ 分子生物学检测 ■影像学检查
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血清学试验：抗原检测
□ 临床应用
■隐球菌荚膜多糖抗原试验，CSF阳性率可达92％ 组织浆菌病的尿抗原阳性率为60％-90%
■曲霉半乳甘露聚糖抗原检测，在欧洲应用，国 内 正在监测中
要标准1项或次要标准2项
□ 肺曲霉病
宿主因素标准1项+晕环症
□ IFIs疑拟诊断标准
□宿主因素标准1项+微生物学标准1项+临床主要 标准 1项（或次要2项）
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Probable invasive fungal infective disease
Host factor
+
Clinical features
■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项+临床主 要标准1项（或次要2项）
□拟诊
■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项或临床 主要标准1项（或次要2项）
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侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则 （草案）国内
□确诊
■至少符合宿主因素1项＋肺部感染的1项主要临床 特征（或次要2项）＋微生物标准1项或1项组织病理 学依据
■敏感度为67～100％，特异度为86～98.8% ■ 2份血标本曲霉抗原阳性有临床意义 ■放免法检测HPA为参考实验室诊断组织浆菌病和 监测治疗反应的方法
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血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染 诊断标准与治疗原则（草案）国内
□确诊
■深部组织感染：霉菌、酵母菌 ■真菌血症：霉菌、酵母菌
□临床诊断
□临床诊断
■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项+肺部感染 的1项临床主要标准（或次要2项）
□拟诊
■至少符合宿主因素1项+肺部感染的1项主要临床 特征（或次要2项）
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深部真菌的治疗原则
□ 根据感染部位、病原菌种类选择 □疗程需要较长，一般为6～12周或更长 □ 严重感染的治疗宜联合用药，两性B+5FC □ 治疗条件致病菌感染，抗真菌同时，治疗原发
正常人不感染、免疫功能低下时发病
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IFI 的 诊 断
宿主因素 临床标准
微生物标准
拟诊IFI 深部组织感染 临床诊断IFI
真菌血症 确诊IFI
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霉菌感染 酵母菌感染
霉菌感染 酵母菌感染
IFIs确诊标准（深部组织感染）
霉（Molds）
□活组织检查或穿刺吸取标本组织病理学或细胞病
理学检查菌丝存在，并显微镜检或影像学检查有 组织损害
□自正常无菌部位经无菌操作后取得的标本真菌培
养阳性（除外获自尿、窦、粘膜等标本），同时 伴该部位感染的临床和影像学依据
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IFIs确诊标准（深部组织感染）
酵母（yeasts）
□活组织检查或穿刺吸取标本组织病理学或细胞病
病理学检查见酵母细胞（念珠菌可为假菌丝和 真菌丝）
□自正常无菌部位经无菌操作后取得的标本真菌培
+
Mycology
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Possible invasive fungal disease
Host factor
+
Clinical features
+
Mycology
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IFIs诊断的微生物学标准
□痰或支气管肺泡灌洗液培养霉或隐球菌阳性 □痰或支气管肺泡灌洗液细胞学/直接显微镜检查霉
或隐球菌阳性 □支气管肺泡灌洗液、脑脊液或≥2份血标本曲霉抗
养阳性或脑脊液显微镜检阳性或CSF隐球菌属
抗
原阳性（需注意除外假阳性）
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Definite invasive fungal disease
Host factor
+ Clinical +
features
Tissue
+
Mycology
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□ IFIs拟诊标准
□ 宿主因素标准1项+微生物学标准1项+临床 主
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深部真菌病
□各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、 粘膜由真菌引起的感染－深部真菌病
□表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感 染－浅部真菌病
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病原菌
□致病性真菌－组织孢浆菌、球孢子菌、类 球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等
□条件致病性真菌－念珠菌、隐球菌、曲霉 毛霉属、放线菌、奴卡菌等、毒力低、
□症状和体征提示GVHD，尤其是严重（级别≥2）
或慢性广泛性疾病
□在过去60天内有长期使用激素史（ ＞3周）
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临床标准
□下呼吸道感染 □主要
■CT出现任何下列新的侵润： ■晕环征、空气半月征、或实变空洞
□次要
■下呼吸道感染的症状（咳嗽、胸痛、咯血、 呼 吸困难）：
■体检发现胸膜摩擦音：
■任何没有达到主要标准的新的侵润：胸腔积
原阳性 □血标本隐球菌抗原阳性 □未置导尿管情况下，尿念珠菌培养阳性
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癌症和HSCT患者中侵袭性真菌感染 的宿主因素
□粒缺（＜500粒细胞/mm大于10天）
□ 高危患者中对适当的广谱抗生素治疗不敏感，
持续发热超过96小时
□ 体温过去30天内近期或日 前使用显著免疫抑制剂，在过去粒缺阶段曾发生 确诊或拟诊的侵袭性真菌感染，或同时有临床 AIDS
65.5 1.8
72.8 0实.用9 文档
1976年 23.0
17.9 4.8
2.3 1.8 0.2
真菌感染的诊治重要性及困难
Δ实体、骨髓器官移植增多
Δ接受侵袭性治疗措施者增多 Δ条件致病真菌寄殖或菌交替诊断为感染痰、尿、
粪中培养阳性者不能诊断真菌
■尸解中发现侵袭性曲霉菌病（IA）1-2%，而临床未 明 确诊断
Δ影像学检查难以鉴别病原学
■与细菌、结核、真菌、原虫鉴别 ■与肿瘤的鉴别
Δ深部真菌感染的诊治仍面临新的挑战
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内容
□深部真菌感染的定义及病原学分类 □深部真菌感染的诊断标准
■临床、实验室、及影像学特性
□几种抗真菌药物的病原学特性、适应性 及安全性比较
□常见深部真菌感染的治疗
■念珠菌、隐球菌 ■曲霉、毛霉属
病
□深部真菌感染形成感染灶（脓肿、结节、心瓣膜
生物），根据病情需外科手术治疗