急性心肌梗死容易误诊的常见类型分析

急性心肌梗死容易误诊的常见类型分析

发表时间：2011-07-13T14:19:06.390Z 来源：《中外健康文摘》2011年第16期供稿作者：任志生[导读] 故在临床中若单纯以发热为主要表现，体温较高，又无胸痛，血象增高，则极易想到感染性疾病而误诊。

任志生（山西焦煤集团古交矿区总医院屯兰分院山西古交 030206）

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)16-0120-02 急性心肌梗死（AMI）是指急性心肌缺血性坏死，是冠状动脉疾病中的常见类型，也是临床常见的急危症之一。其首发症状典型者表现为持续剧烈的胸骨后压榨样疼痛。典型胸痛患者容易诊断，但对于首发症状不典型AMI患者，由于基层医院因缺少冠状动脉造影等介入技术及各种条件的限制，则有可能导致诊断失误，延误治疗，甚至危及生命。本文就在临床工作中容易出现误诊的AMI作一简要归纳分析。

1 误诊类型

1.1 以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的AMI误诊为急性胃肠炎、急性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎等

当下壁心梗时心输出量降低，组织灌注不足，导致心肌缺血、缺氧，位于下壁的迷走神经传入纤维感受器，受坏死心肌的刺激，故常表现为消化道症状，被误诊为急性胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎、消化道穿孔等，故对与进食无关的消化道症状，尤其是老年者要严密观察病情变化，及时检查心电图、心肌酶谱，发现动态变化，早期明确诊断。

1.2 以牙痛、咽痛、颈项痛、肩背痛为主要表现的AMI误诊为牙周炎、咽喉炎、颈椎病、肩周炎

患者不以胸痛为主诉，而是以其他部位放射痛为首发。由于心肌缺血缺氧，造成酸性代谢产物如乳酸、丙酮酸、磷酸等刺激心脏内自主神经的传人纤维末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段，传致大脑产生痛觉，这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，而引起异位放射痛。对于单纯异位放射痛易误诊，但对于伴有面色苍白、大汗、活动中发生颈部痛或伴胸闷的牙痛病例则应想到可能潜伏着比较严重的疾病，真正的颈痛、牙痛不因劳力而加剧。

1.3 以低血压、心源性休克为首发症状，

急性右室梗死时右室失去泵功能，而仅起通道作用，泵血功能部分或全部丧失，导致回心血量减少，左心室舒张末期充盈不足，排血量锐减，出现低血压、休克。所以对临床上不明原因的低血压、休克，尤其是老年患者在心电图12导联基础上一定要加做右室或V7～9导联，以便能除外急性右室梗死、急性正后壁梗死，这对明确诊断，取得良好预后至关重要。

1.4 以发热为主要表现的AMI误诊为上呼吸道感染、支气管炎

由于心肌梗死后，心肌坏死物质吸收可导致发热、血象高，但发热一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃。故在临床中若单纯以发热为主要表现，体温较高，又无胸痛，血象增高，则极易想到感染性疾病而误诊。

1.5 以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为主要表现的AMI误诊为心律失常、休克

AMI发生后可出现自主神经功能紊乱，以迷走神经功能亢进为主，如窦性心动过缓、房室传导阻滞及因心率过慢而继发出现各种期前收缩。若出现大面积AMI则心肌广泛坏死，心排血量急剧下降而出现休克。因无胸痛而当患者出现大汗、呕吐时易误诊为低血容量性休克，合并肺部感染时易误诊为感染性休克等。故对中年以上患者，若出现有症状性的心律失常，各类休克表现，均应注重监护，警惕AMI。

1.6 以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的AMI误诊为急性左心衰、慢性支气管炎

其原因在于：AMI时易并发心排血量下降，心脏舒张末期压增高，造成肺静脉淤血，引起咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难，就诊时因胸痛不明显，只考虑充血性心力衰竭而误诊。若在原有慢性支气管炎的基础上，出现咳嗽、咳痰、气促加重又能以慢性支气管炎解释时便不再作鉴别诊断而造成误诊。

1.7以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为主要表现的AMI误诊为脑血管意外

该组病人以高龄为主，多有高血压、冠心病病史。由于老年人在心肌梗死前已存在不同程度脑动脉硬化和脑供血不足的情况，一旦发生AMI，因心排血量降低，使脑的血液供给急骤下降，脑组织严重缺血、缺氧而出现脑卒中征象，即所谓“心、脑卒中”。

2 讨论

不典型表现的AMI易误诊的常见原因，主要表现在：①对无痛性心肌梗死熟悉不足：无痛性心肌梗死常见于高龄和糖尿病患者，偶然小面积梗死也无疼痛，这与老年人痛阈增高、痛觉神经功能降低有关，糖尿病患者心脏自主神经纤维变形、断裂、数量减少甚至消失致使疼痛的感受和传导受阻。另外休克、急性左心衰竭和心律失常是AMI最常见的并发症，但它们又常作为AMI的首发症状出现；②对疼痛部位改变熟悉不足：部分病人疼痛发生在上腹部，有的发生在头颈部、肩背部、咽喉、牙周处而误诊为相应部位疾病；③AMI与其他疾病并存时，往往被其他系统症状所掩盖；④临床经验不足，被表面现象所迷惑，没有全面分析病情，缺乏必要的动态观察及辅助检查。

参考文献

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