岁以内儿童健康检查记录表
06岁儿童健康检查记录表全套
06岁儿童健康检查记录表全套1. 患者基本信息•姓名：•出生日期：•性别：•身高：•体重：•家庭住址：•父母或监护人姓名及联系方式：2. 健康问卷调查•A. 一般状况–睡眠质量：（良好/一般/差）–食欲：（正常/不挑食/挑食）–消化情况：（正常/便秘/腹泻）–饮水情况：（足够/不足/过多）–精神状况：（活泼好动/安静内向/其他）–其他注意事项：（如过敏史、药物使用等）•B. 发育情况–语言发育：（正常/发育迟缓/其他问题）–运动发育：（正常/发育迟缓/其他问题）–知识与智力发育：（正常/发育迟缓/其他问题）–社交能力：（正常/发育迟缓/其他问题）•C. 免疫与预防接种–最近一次接种疫苗的时间：–是否按照国家免疫规划接种：–具体接种疫苗情况：•D. 环境与生活习惯–家庭环境：（舒适/一般/不适应）–家族病史：（有/无，如有请说明）–饮食习惯：（偏食/均衡饮食/其他）–运动习惯：（经常锻炼/偶尔锻炼/不锻炼）–居住环境：（空气质量/卫生状况）3. 体格检查•A. 体格测量–身高：–体重：–头围：–胸围：–臂围：–腹围：–心率：•B. 五官检查–视力：（正常/异常，如异常请说明）–听力：（正常/异常，如异常请说明）–牙齿：（正常/异常，如异常请说明）•C. 皮肤检查–是否有皮疹或其他皮肤病变：（有/无，如有请说明）•D. 呼吸系统检查–是否有咳嗽、喘息或呼吸困难：（有/无，如有请说明）•E. 心脏检查–是否有心脏杂音或其他异常：（有/无，如有请说明）•F. 肝脾检查–是否有肝脾肿大：（有/无，如有请说明）•G. 骨骼检查–是否有畸形或其他异常：（有/无，如有请说明）•H. 神经系统检查–是否有异常的肌张力或肌力：（有/无，如有请说明）4. 血液和尿液检查•血常规：•尿常规：•其他特殊检查项目（如需要）：5. 体格检查结论6. 健康指导•体格发育及生长指导：•饮食指导：•锻炼及运动建议：•疫苗接种建议：•预防意外伤害建议：•其他健康指导：7. 下次复查日期•复查日期：•复查项目：•复查目的：以上是06岁儿童健康检查记录表全套的文档，为了更好的关注儿童的健康发展，同时也提供了综合性的检查项目，帮助医生全面了解儿童的健康状况并给予相应的指导和建议。
3-6岁儿童健康检查记录表(及填表说明)
3－6岁儿童健康检查记录表（及填表说明）
填表说明
1.填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前打“√”。
若有其他异常，请具体描述。
“”表示本次随访时该项目不用检查。
2.体重、身长：指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”“中”“下”上打“√”，并做出体格发育评价。
3.体格检查
视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。
听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上打“√”。
牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。
出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
血红蛋白值：填写实际测查数据。
其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
4.2次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。
5.其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
6.指导：做了哪些指导请在对应的选项上打“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7.下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
0-6岁儿童健康检查记录表
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1min5min 不详）
□
畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查 4不详
□
新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病
□/□
新生儿出生体重 kg
目前体重 kg
出生身长 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
随访医生签名
1.发音少，不会笑出声
2.不会伸手抓物
3.紧握拳松不开
4.不能扶坐
1.听到声音无应答
2.不会区分生人和熟人
3.双手间不会传递玩具
4.不会独坐
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
□
吃奶量 mL/次
吃奶次数 次/日
呕吐 1 无 2 有
□
大便 1糊状2 稀3其他
□
大便次数 次/日
体温 ℃
心率 次/分钟
呼吸频率 次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他□
黄疸部位1无 2面部3躯干 4四肢5手足
□/□/□/□
前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
□
眼 睛 1未见异常 2异常
儿童健康检查记录表1
儿童健康检查记录表1儿童健康是家庭和社会的共同关切，定期的健康检查对于儿童的身体健康和发展至关重要。
通过及时的检查记录和评估，可以及早发现潜在的健康问题，并采取相应的干预措施。
下面是一份针对儿童的健康检查记录表1，详细记录了儿童的身体状况、生长发育情况以及其他相关信息。
姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________体格测量1.身高：_____________cm2.体重：_____________kg3.体重指数(BMI)：_____________4.头围：_____________cm5.胸围：_____________cm6.腰围：_____________cm发育评估1.生长情况：- 年龄相符的身高：_____________cm- 年龄相符的体重：_____________kg2.生长曲线评估：- 身高生长曲线：_____________(正常/低于正常/高于正常) - 体重生长曲线：_____________(正常/低于正常/高于正常) 3.性征发育：- 一级性征：_____________(无/发育良好/尚未发育)- 二级性征：_____________(无/发育良好/尚未发育)健康评估1.常见疾病：- 呼吸道感染症状：_____________(无/有)- 肠胃道感染症状：_____________(无/有)- 皮肤病症状：_____________(无/有)- 其他疾病症状：_____________(无/有)2.过敏情况：- 食物过敏：_____________(无/有)- 药物过敏：_____________(无/有)- 花粉过敏：_____________(无/有)- 其他过敏：_____________(无/有)3.免疫接种情况：- 第一剂：_____________(已接种/未接种)- 第二剂：_____________(已接种/未接种)- 第三剂：_____________(已接种/未接种)- 其他剂次：_____________(已接种/未接种)营养评估1.饮食习惯：- 主食：_____________(稳定/偏好/不稳定) - 蔬果摄入：_____________(足够/不足/过多) - 饮水量：_____________(足够/不足/过多) 2.营养摄入情况：- 维生素：_____________(足够/不足/过量) - 矿物质：_____________(足够/不足/过量) - 蛋白质：_____________(足够/不足/过量) - 脂肪：_____________(足够/不足/过量)心理、行为评估1.睡眠情况：- 睡眠时间：_____________小时/天- 睡眠质量：_____________(好/一般/差)2.情绪状况：- 愉快度评估：_____________(高/中/低)- 焦虑度评估：_____________(高/中/低)- 抑郁度评估：_____________(高/中/低)3.学习状况：- 学习兴趣：_____________(高/中/低)- 学习效果：_____________(好/一般/差)其他补充信息_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________医生评估1.总结评价：______________________________________________________________________________________________________________2.建议措施：_______________________________________________________ _______________________________________________________签字：_____________________日期：_____________________以上是儿童健康检查记录表1，通过每次的健康检查记录，我们可以对儿童的身体状况和发展情况进行全面评估。
1~ 2岁以内儿童健康检查记录表
1~ 2岁以内儿童健康检查记录表填表说明1.填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。
“ ”表示本次随访时该项目不用检查。
2.体重、身长：指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评估。
3.体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
前囟：如果未闭，请填写具体数值。
眼外观：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断未见异常，否则为异常。
听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。
检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地评估测听力正常与否。
出牙数/龋齿数（颗）：填入牙颗数和龋齿颗数。
出现褐色或黑色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
心肺：当未触及心脏杂音，肺部呼吸音也异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。
佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
4.户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5.服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充能量填写，未补充，填写“0”。
6.发育评估：按照“儿童生长发育检测图”的运动发育指标进行评估（见服务规范指南）。
每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。
否则为不通过。
7.两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。
8.其他：将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
9.转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“√”。
并将转诊原因及接诊机构名称填入。
10.指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
3-6岁儿童健康检查表
3-6岁少儿健康检查表1 / 13～6岁少儿健康检查记录表姓名：月龄 随访日期 体重 (kg) 身长 (cm)体格发育评论视力 听力牙数（颗） / 蛀牙体数格检心肺查腹部 血红蛋白值其余编号□□□□□□□□3 岁4 岁5 岁6 岁上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下1 正常 2低体重1正常 2 低体重 1 正常 2 低体重 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟 3消瘦4 发育迟3 消瘦4 发育缓慢 3 消瘦 4 发育缓慢 缓5超重缓5 超重5 超重5 超重—————1 经过 2未过———————————————/ ///1 未见异样2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样1 未见异样2 异样1 未见异样2 异样1 未见异样2 异样g/L g/Lg/Lg/L1 无1 无1 无1 无2 肺炎 次 2 肺炎 次 2 肺炎 次 2 肺炎 次 生病状况3 腹泻 次 3 腹泻 次 3 腹泻 次 3 腹泻 次4 外伤 次4 外伤 次4 外伤 次4 外伤 次5 其余 5 其余 5 其余 5 其余1无2有 1无2有 1无2有 1无2有 转诊建议原由：原由：原由：原由：机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1 合理饮食 1 合理饮食 1 合理饮食 1 合理饮食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 健康指导3 疾病预防3 疾病预防3 疾病预防3 疾病预防4 预防不测损害 4 预防不测损害 4 预防不测损害 4 预防不测损害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健检查日期医生署名。
1到2岁儿童健康检查记录表
姓名 项目 随访日期 体重（kg） 身长（cm） 面色 1红润 2黄染 3其他 皮肤1未见异常 2异常 前囟1闭合 2未闭____cmx___cm 眼 1未见异常 2异常 耳 1未见异常 2异常 出牙数（颗） 体 心肺 1未见异常 2异常 格 腹部 1未见异常 2异常 检 四肢 1未见异常 2异常 查 步态1未见异常 2异常 佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟 8鸡胸9手镯征10“O”腿 11“X”腿 血红蛋白值（g/L） 户外活动________日/小时 服用维生素D_______IU/日 发育评估 1通过 2未过 两次随访患者情况 1未患病 2患病 ––––– ––––– ––––– ––––– ––––– ––––– ––––– 12月龄 18月龄 编号□□--□□□□ 24月龄 30月龄
–––––
–––––
转诊
指导 下次随访日期
1无 2有□ 1无 2有□ 1无 2有□ 1无 2有□ 原因____ 原因____ 原因____ 原因____ 机构及科室 机构及科室 机构及科室 机构及科室 1喂养指导 1喂养指导 1喂养指导 1喂养指导 意外伤害 意外伤害 意外伤害 意外伤害 3预防疾病 3预防疾病 3预防疾病 3预防疾病 _________ _________ _________ ____
1-6岁儿童体检表格式
1无2有
1无2有
1无2有
1无2有
高危儿管理
1否2是（管理：1无2有）
1否2是（管理：1无2有）
1否2是（管理：1无2有）
1否2是（管理：1无2有）
转诊建议
1无2有原因：
机构及科室：
1无2有原因：
机构及科室：
1无2有原因：
机构及科室：
1无2有原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
—————
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
1通过2未通过
—————
3消瘦4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
—————
听力
1通过2未过
—————
—————
—————
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况
岁以内儿童健康检查记录表
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
r1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
步态
P1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病体征
1“0”型腿
2“X”型腿
1“O'型腿
2“X”型腿
_g/L
_g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
两次随访间患病情 况
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
其他
转诊建议
1无2有
原因： 机构及科室：
1无2有
原因： 机构及科室：
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重(kg)
上中下
上中下
上中下
上中下
身长(cm)
上中下
上中下
上中下
上中下
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超 重
一岁以内儿童健康检查记录表
1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“√”。
若有其他异常，请具体描述。
“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
（2）3、6、8月龄：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。
检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。
口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
5岁儿童健康检查记录表
行为□
1通过2未过
社交□
1通过2未过
幼儿期
患病情况
1无2肺炎次3麻疹4贫血5营养不良6拘楼病7因腹泻住院次8因外伤住院9其他
□/□/□/□/□/□/□/□
过敏史
1无2有□
其他
转诊
1无2有□
原因：
机构科室：
指导
1膳食指导2预防意外伤害3疾病预防□/□/□
随访医生签名
第2~5次产前随访服务记录表
2膳食
3心理
4运动
1个人卫生
2膳食
3心理
4自我监护
4母乳喂养
1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
转诊
1无2有□
原因：
机构科室：
1无2有□
原因：
机构科室：
1无2有□
原因：
机构科室：
1无2有□
原因：
机构科室：
下次随访日期
随访医生
公共卫生服务
补助标准
编号
姓名
血小板计数值/L
尿常规
肝功能
肾功能
阴道分泌物
梅毒血清学试验
HIV抗体检测
总体评估
1未见异常2异常□
转诊1无2有
原因：
机构及科室：
下次随访日期
年月日
随访医生签名
1无2有□
孕产史
1流产2死胎3死产4新生儿死亡
身高
cm
体重
kg
体质指数
血压
/ mmHg
听诊
心脏：1未见异常2异常□
肺部：1未见异常2异常□
1-6岁儿童健康检查随访记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围（cm）
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
—————
血红蛋白值
—————户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
—————
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
—————
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
其他
转诊建议
1无 2有
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1无2有
原因：
3-6岁儿童健康检查记录表
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
听力
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
牙数（颗）/龋齿数
1通过2未过
1通过2未过
/1通过2未过
/1通过2未过
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
_________________
教师签名
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
_________________
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
_________________
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
_________________
3~6岁儿童健康检查记录表
姓名：
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重（kg）
上中下
上中下
上中下
上中下
身长（cm）
上中下
上中下
上中下
上中下
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体发育迟缓
5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
体格检查
视力
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)1岁以内儿童健康检查记录表月龄 满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg ） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长（cm ） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头围（cm ）-体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 体 格 检 查面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1红润 2其他 皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 前囟 1闭合 ２未闭 cm × cm 1闭合 ２未闭 cm × cm 1闭合 ２未闭 cm × cm 1闭合 ２未闭 cm × cm颈部包块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 ————— 眼外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常 1未见异常2异常 听力 ——————————1通过2未通过 —————口腔 1未见异常2异常1未见异常2异常 出牙数（颗） 出牙数（颗）心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常腹部 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常---脐部 1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常————— —————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 可疑佝偻病症状 —————1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 可疑佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值————— ————— g/L g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日 发育评估1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他 转诊建议 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健中医药健康管理1 中医饮食指导 2中医起居指导 3传授摩腹、捏脊 4其他下次随访日期随访医生签名填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√”。
3-6岁儿童健康检查记录表。完整版
5其他_____
1无
2肺炎_____次
3腹泻_____次
4外伤_____次
5其他_____
转诊建议
1无2有
原因：______
机构及科室：____________
1无2有
原因：______
机构及科室：____________
1无2有
原因：______
机构及科室：____________
编号口口口口口口口口月龄随访日期体重kg上中下上中下上中下上中下身长cm上中下上中下上中下上中下体格发育评育迟缓5超重正常2低体重消瘦4发育迟消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓未见异常2异常未见异常2异常未见异常2异常腹部未见异常2异常未见异常2异常未见异常2异常未见异常2异常其他两次随访间患病情况其他转诊建议原因
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
__________
下次随访日期
随访医生签名
1无2有
原因：______
机构及科室：____________
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
__________
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
__________
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
__________
1合理膳食
2生长发育
血红蛋白值
_______g/L
_______g/L
_______g/L
_______g/L
其他
两次随访间患病情况
3～6岁儿童健康检查记录表
3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力—————听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数/ / / / 心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。
若有其他异常，请具体描述。
“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评价。
3．体格检查（1）视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。
（2）听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。
（3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。
出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
1岁以内儿童健康检查记录表[1]
![1岁以内儿童健康检查记录表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/8609e3b869dc5022aaea00fe.png)
1岁以内儿童健康检查记录表填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“√”。
若有其他异常，请具体描述。
“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
（2）3、6、8月龄：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。
检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。
口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。
1-2岁儿童健康检查记录表
—————
/ 1未见异常 1未见异常 1未见异常 1未见异常 2异常 2异常 2异常 2异常
1通过2未通过 / 1未见异常 1未见异常 1未见异常 1未见异常 2异常 2异常 2异常 2异常
—————
/ 1未见异常 1未见异常 1未见异常 1未见异常 2异常 2异常 2异常 2异常
—————
1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 小时/日 IU/日 2未过 2患病
附件
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名：
月（年）龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 面色 皮肤 前囟 眼外观 耳外观 体 格 检 查 听力 出牙/龋齿数 （颗） 心肺 腹部 四肢 步态 可疑佝偻病体征 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 1无 转诊建议 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 指 导 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 6中医指导 下次随访日期 随访医生签名 2有 1无 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 6中医指导 2有 1无 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 6中医指导 2有 1无 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 6中医指导 2有 1通过 1未患病 上 中 下 上 中 下 1红润 1未见异常 1闭合 2其他 2异常 1红润 1未见异常 1闭合 上 中 下 上 中 下 2其他 2异常 1红润 1未见异常 1闭合 上 中 下 上 中 下 2其他 2异常 1红润 1未见异常 Байду номын сангаас 中 下 上 中 下 2其他 2异常 12月龄 18月龄
编号□□□－□□□□□
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cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
—————
眼外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通过2未通过
—————
1通过2未通过
—————
出牙/龋齿数（颗）
/
/
/
/
心肺
1未见异常 2异常
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值
—————
g/L
—————
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
—————
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
—————
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体
格
检
查
面色
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
×cm
岁以内儿童健康检查记录表
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围（cm）
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润 2其他
1红润 2其他
7中医起居调摄指导
8传授按揉四神聪穴方法
9其他：
下次随访日期
随访医生签名
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1通过 2未过
1通过 2未过
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6中医饮食调养指导
7中医起居调摄指导
8传授按揉迎香穴、足三里穴方法
9其他：
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6中医饮食调养指导
7中医起居调摄指导
8传授按揉迎香穴、足三里穴方法
9其他：
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6中医饮食调养指导
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
—————
听力
1通过 2未过
—————
—————
—————
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
1未患病 2患病
1未患病 2患病
其他
转诊建议
1无 2有
原因：
机构及科室：
1无 2有
原因：
机构及科室：
1无 2有
原因：
机构及科室：
1无 2有
原因：
机构及科室：
指 导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6中医饮食调养指导
7中医起居调摄指导
8传授摩腹、捏脊方法
9其他：
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6中医饮食调养指导
7中医起居调摄指导
8传授摩腹、捏脊方法
9其他：
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月（年）龄
12月龄
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6中医饮食调养指导
7中医起居调摄指导
8传授按揉四神聪穴方法
9其他：
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
颈部包块
1有 2 无
1有 2 无
1有 2 无
—————
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
四肢
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
步态
—————
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
脐部
1未脱 2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
—————
—————
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病症状
—————
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
—————
—————
1通过2未通过
—————
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
心肺