高处坠落事故调查报告

高处坠落事故调查报告
2018年12月13日上午9:55左右，位于赣州市迎宾大道（含飞翔路路段）及文明大道快速路工程二标段发生一起因盖梁二次张拉作业导致的高处坠落事故，造成一死一伤。

一、事故相关单位基本情况
（一）江西某建设工程有限公司，为赣州市迎宾大道及文明大道快速路工程二标段盖梁工程专业分包单位。

该公司经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、桥梁工程等，具有市政公用工程施工总承包叁级资质，
该公司于2018年8月15日与中铁某局集团工程有限公司签订了赣州市迎宾大道（含飞翔路段）及文明大道快速路工程二标主线YB169～YB215号墩盖梁张拉工程施工专业分包合同，工程施工内容为赣州迎宾大道快速路工程二标范围内主线YB169～YB215号墩盖梁张拉工程，工程开工日期为2018年8月4日。

（二）中铁某局集团工程有限公司，主要经营范围：房屋建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务，桥梁工程、隧道工程、公路路基工程等，具有建筑工程施
工总承包特级、公路工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级等资质，。

中铁某集团有限公司于2017年2月12日与赣州城投工程管理有限公司签订了《赣州市迎宾大道（含飞翔路段）及文明大道快速路工程二标段施工合同》，工程内容为对应赣州市迎宾大道（含飞翔路段）及文明大道快速路工程二标段的工程量清单及施工图纸涵盖的所有工作内容，包含道路桥梁工程、排水工程、照明工程、道路维修工程等。

根据合同要求，中铁某局集团有限公司于2017年4月21日成立了“中铁某局集团有限公司赣州市迎宾大道（含飞翔路段）及文明大道快速路工程二标段项目经理部”。

（三）上海某建设工程监理有限公司，为赣州市迎宾大道（含飞翔路段）及文明大道快速路工程二标段监理单位。

二、事故发生经过及应急处置情况
2018年12月10日，江西某建设工程有限公司盖梁张拉工程现场负责人邓雪飞跟张拉班组工人说可以进行迎宾大道YB171号墩盖梁张拉施工。

12月13日上午7点，刘国平、胡飞开始上班工作，在迎宾大道YB171号墩进行盖梁张拉二次作业。

9:55左右，刘国平、胡飞在吊篮式操作平台上对千斤顶进行拆卸过程中，刘国平认为胡飞当时没有
用力扶住千斤顶，使得刘国平那边很用力，胡飞认为自己也用力了，随后两人发生了争执，之后刘国平直接松手，导致千斤顶脱钩了直接砸在吊篮上，并导致刘国平、胡飞两人和吊篮一起从高架桥上高处坠落。

当时看守工地的门卫刘时楚听到“嘭”的一声，他以为是有人乱扔东西，他就过去一看，看到两个人躺在地上，全身沾满了泥巴，没有流血，一个人能动，另一个不能动，他们操作用的铁架子和油压泵掉下来了，随后刘时楚就打110报警。

工地附近的人看到有两个人掉下来了之后就围过来，有人找了两块木板过来，把他们两个人抬到了木板上以免受凉。

10时许，邓雪飞在迎宾大道离事发地有四公里左右的路上开车时，接到了项目部副经理兼安全员符亚贵的电话，告诉邓雪飞有人从桥面上掉下来了，叫邓雪飞赶紧回来，之后邓雪飞赶到了事发地点，看到刘国平的二儿子刘志正抱着刘国平，然后邓雪飞及边上的人就把刘国平抬到邓雪飞的车上，把他送到赣南医学院第一附属医院黄金院区，当时胡飞被另一同事的车子送到赣南医学院第一附属医院黄金院区。

11点48分，刘国平因伤势过重经医生抢救无效死亡。

胡飞重伤在医院治疗，无生命危险。

三、事故相关调查情况
（一）现场勘查情况
事故发生地位于赣州市迎宾大道与飞翔路交汇处（赣州西高速路口附近），具体为迎宾大道快速路主线高架桥YB171号墩柱南侧。

经现场勘查，涉事吊篮为悬挑式操作平台，横担（悬挑梁）为8#槽钢，事故发生后仍在YB171号墩顶处，未发现强度破坏、屈曲失稳和整体失稳情况。

经与北侧完整吊篮进行对比，发现北侧两根悬梁外另有横向圆管一根（带滑轮），用于悬吊千斤顶并可前后移动，而南侧挂篮的此杆件已掉落至桥底，高架桥底下方YB171号墩附近还有掉落下来的吊篮、锚具、千斤顶、油泵等张拉设备，桥底距高架桥顶部约15米高度。

（二）其他相关调查情况
1、项目部制定了《赣州市迎宾大道（含飞翔路段）及文明大道快速路工程二标段盖梁张拉专项施工方案》（以下简称《专项方案》），编制卢锐锋、复核陈智泉、审批刘鹏，并报监理单位进行了审批，审查专业监理工程师戴锐，审核总监蔡继华。

《专项方案》明确高空张拉压浆需要佩戴安全带和设置安全平台，第二批张拉（事发张拉工程）采用吊篮法张拉，并对吊篮制作提出了相应要求。

2、中铁某局（赣州）工程有限公司（甲方）与江西某建设工程有限公司（乙方）于2018年8月15日签订了《建设工程施工专业分包合同》。

合同明确分包工程施工内容、
范围包括赣州迎宾大道快速路工程二标段范围内主线YB169～YB215号墩盖梁张拉工程。

合同还对有关安全事项进行了约定，明确“乙方应遵守国家及地方政府颁的有关施工安全、劳动保护、文明施工、卫生管理、环境保护等法规制度和甲方编制的本工程的关于安全、环保、现场文明施工方面的有关要求，严格按照安全环保标准组织施工，做好本工程的安全管理工作”，“乙方必须指定一名施工负责人及至少配备一名专职安全员负责现场施工安全管理工作；乙方在整个施工期间要为其作业人员提供必要的安全防护、保护用品等”。

3、江西某建设工程有限公司现场负责人邓雪飞未取得相应执业资格。

4、涉事吊篮为张拉班组工人自行制作，江西某建设工程有限公司未组织对吊篮进行检查验收，在使用过程中也未对吊篮进行定期检查和维护（无相关记录）。

5、张拉工程施工全过程中，江西某建设工程有限公司未指定专职安全生产管理人员对《专项方案》实施情况进行监督。

6、2018年12月13日江西某建设工程有限公司对YB171号盖梁的张拉工程未按要求报现场监理进行旁站检查。

7、刘国平、胡飞在完成张拉后卸载时，两人在卸载千斤顶时发生争执，刘国平存在直接松手放任千斤顶脱钩砸在吊篮上的行为。

8、刘国平、胡飞两人与江西某建设工程有限公司司签订了《农民工劳动合同》，劳动合同期限为2018年8月14日起至乙方全面完成双方确定安排的所有工作任务止。

五、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
刘国平完成张拉后卸载时，直接松手放任千斤顶（重580斤）脱钩砸在吊篮上，千斤顶对吊篮产生瞬时动力作用，造成吊篮关键焊缝处局部应力突然放大超出焊缝承载力范围，是导致本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因
1、刘国平、胡飞在进行危险作业时发生争执是导致本起事故发生的主要原因。

2、江西某建设工程有限公司对承建盖梁张拉工程安全管理不到位也对本起事故伤害后果的扩大产生了一定影响。

综合以上原因分析，赣州市迎宾大道快速路工程“2018·12·13”高处坠落事故是因工人在作业过程中发生争执引发的一起意外伤害事故，属非安全生产责任事故。