清晨血压临床管理中国专家指导建议从清晨血压看高血压的管理

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Atkinson G, Jones H, Ainslie PN.Eur J Appl Physiol.
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清晨血压的影响因素
• 其中血压管理不善是导致清晨血压控制情况不佳的主要原因：即所用降压药物无法控制 24 h血压
• 多见于新诊断以及已经接受降 压治疗的高血压患者。
广义的清晨高血压人群更广，且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切，故本建议中主要 采用广义的清晨高血压概念。
中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5
平稳降压避免心脑血管事件高发 清晨7~10点是心血管事件高发的时段，平稳控制血压避免晨间高峰对于降低心血管风险尤为重要
清晨血压与血压晨峰的相同之处 • 两者都是评估清晨时段血压的指标 • 两者过度升高都与心脑血管事件风险密切相关 • 两者都具有重要的临床指导意义
中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5
清晨血压与血压晨峰的主要区别
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男性
其他 23%归
因于高
血糖
2010年全球 因CKD死亡
的人群中
45% 归因于 高血压
24%归因 于高BMI
女性 23%归 其他 因于高
血糖
2010年全球 因CKD死亡
的人群中
29%归因 于高BMI
46% 归因于 高血压
Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-47
A: 先单药增至最大量，仍不达标再联合 B: 先单药改联合，仍不达标再加至最大量 C: 起始2种药联合，可自由处方或FDC 仍不达标加第三种药（包括B-B，禁ACEI+ARB）
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中华医学会心血管病学分会 高血压学组牵头制定
中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5
清晨高血压的概念
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狭义概念
• 血压仅在清晨时段高于正常水 平，而其他时段血压水平正常， 是隐匿性高血压的一种情况。
广义概念
• 清晨家庭血压测量平均值 ≥135/85 mmHg和（或）诊 室测量血压平均值≥140/90 mmHg，不管其他时段的血压 水平是否高于正常。
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清晨血压与靶器官损害密切相关 ——肾脏损害
• 平均随访32个月的队列研究，显示家庭测量的清晨血压对慢性肾病患者（n=137，3-5期）肾功 能恶化的预测价值更大
Okada T, et al. Am J Nephrol. 2008;28(6):982-9
2014 JNC8指南
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• 降压治疗：从复杂到简单 • 血压监测：从诊断到评估 • 治疗策略：从治疗到管理
简化降压靶目标值、简化药物推荐、强调全剂量用药 日益强调ABPM/HBPM在疗效评估中的重要作用 大力提倡患者、医生、社区等协作完成的社会化血压管理
降压靶目标值
≥60岁患者 收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg； ＜60岁患者 收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg；
起始治疗采用何种药物
可选治疗策略 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
非黑人群体（包括合并糖尿病）： CCB、 ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂； 黑人群体（包括合并糖尿病）： CCB或噻嗪类利尿剂 合并CKD首选 ACEI或ARB
血压控制率（%）
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我国血压达标率落后于发达国家
100
80 66
60
40
35
20
40
24
8
6
7
11
0
Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.
中国心血管病报告2013
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中国CKD疾病负担同样沉重，CKD患者数目约2亿
• 《柳叶刀》杂志上发表的首个全国性慢性肾脏疾病（CKD）横断面调查，全国共13省市 47 ,204例受试者参与调查。研究根据估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/min/1.73 m2或存 在蛋白尿诊断CKD。
《清晨血压临床管理的 中国专家指导建议》
于2014年9月发表于《中华心血管杂志》， 通讯作者为霍勇教授和雷寒教授
中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5
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《专家指导建议》委员会成员
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《柳叶刀》杂志评论：全球亟需防控高血压
• 全球每年有940万人死因为高血压 • 年龄30岁的高血压患者终生心血管疾病风险为63% • 心血管疾病提早5年发生
Lancet. 2014 May 31;383(9932):1861
清晨血压比诊室血压更好预测 糖尿病患者肾病风险
标准化偏回归系数
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• ADVANCED-J为多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究，入选228例患者，采用两种多元回 归模型分析不同变量与UACR(尿蛋白肌酐比)的相关性。 • 结果显示，清晨血压比诊室血压更好预测糖尿病患者肾病风险（P＜0.0001）。
0.05
0
清晨SBP
HbA1c
糖尿病病程
多元回归模型1
诊室SBP
HbA1c
糖尿病病程
多元回归模型2
Tanaka Y, et al. Hypertens Res. 2009 Sep;32(9):770-4
《清晨血压临床管理中国专家指导建议》 ——从清晨血压看Βιβλιοθήκη Baidu血压的管理
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《2013中国心血管病报告》： 我国CVD防控形势不容乐观
我国现有CVD患者2.9亿，每5个成人中有1人患CVD CVD分别占城市和农村居民死因的41.1%和38.7%
清晨血压的概念
• 清晨血压是指清晨醒后1 h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的 起床后2 h或早晨6:00~10:00间的血压。
中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5
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高血压是慢性肾病的首要危险因素
• 全球代谢性危险因素与慢性病负担协作组对高血压、高血糖、高血脂和高体质指数（BMI）四种 代谢性危险因素近30年来在全球慢性病负担中的作用进行了综合阐述。研究者采用贝氏多层次模 型（Bayesian hierarchical model），对来自全球187个国家25岁以上人群的近千份数据进行了 汇总分析。
定义和计算方法 正常值 评估方法 评估复杂程度 评估结果重复性
清晨血压 统一 有
ABPM、HBPM、诊室血压 简单 较好
血压晨峰 不统一 无 ABPM 复杂 较差
《建议》指出，清晨血压进一步丰富并深化了“血压晨峰”概念， 具有定义明确、正常值明确、评估简单的优势，为心脑血管疾病风险
评估提供了一个新指标，可在临床工作中广泛使用。
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我国血压管理所面临的的巨大挑战
2013
• 目前患病人数达2.7亿，每10个成人中至少有2人患高血压。
• 高血压患病率呈上升趋势，城乡患病率差别逐步缩小。
• 成人正常高值血压检出率呈上升趋势，估算全国有3亿人为 正常高值血压。
核心目标是实现24h血压长期达标，最终减少心脑血管事件
何时启动降压治疗
2014 JNC 8 亮点小结
对于≥60岁的患者，收缩压≥150mmHg和/或 舒张压≥90mmHg 对于＜60岁的患者无论是否合并糖尿病、CKD， 收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg
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《建议》的主要内容
WHAT
清晨血压的概念及其影响因素
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WHY
清晨血压临床意义和控制情况
HOW
如何有效管理清晨血压
中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5
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• 高血压三率总体呈上升趋势，但仍处于较低水平， 2009年9 省人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为26.1%、 22.8%和6.1%。
面对高血压的挑战，优化血压管理势在必行 中国心血管病报告2013
血压管理的演变与优化 ——从 关注“量”到强调“质”
2011 英国NICE指南
2013 ESC/ESH指南
《建议》详细阐述了清晨血压异常升高的危害
• 清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨高血压具有重要意 义。
• 清晨血压与肾脏损害也密切相关。 • 清晨血压对心血管事件具有预测价值。清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子。
中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5
• 结果显示，我国CKD总患病率为10.8%，预计1.195亿CKD患者。
CKD患者 10.8%
非CKD患者 89.2%
Zhang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22
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0.3 SeriePs＜1, 清0晨.0S0B0P,10.283
0.25 0.2
0.15 0.1
SeriePs=1,0H.b0A01c1, 0.198
Series 1, 糖尿病病程,
SeriPes=10, H.0bA014c, 0.185 P=00..10901 3
SerPies=10, 糖.0尿2病3病程, 0.134 SeriePs 1=, 诊0.室0S5B6P, 0.126
• 老年人：老年人清晨血压升高幅度更大 • 钠盐摄入量：钠盐摄入量增加可导致清晨血压上升 • 吸烟 • 饮酒 • 糖尿病/空腹血糖异常 • 代谢综合征 • 精神焦虑
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《建议》的主要内容
WHAT
清晨血压的概念及其影响因素
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WHY
清晨血压临床意义和控制情况
HOW
如何有效管理清晨血压
中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5
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执笔：王继光教授 中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5
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《专家指导建议》制定的重要意义
提高医生对清晨血压的认识 规范清晨血压的管理
降低心脑血管疾病发生率
中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5