肩关节的解剖与手术入路
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手术讲解模板：肩关节部分置换术
手术资料：肩关节部分置换术
手术禁忌：
1.近期或活动感染 尽管在拥有第3、4代 抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些医 师已不将感染作为人工关节置换的禁忌证， 但大多数医师，在一般情况下仍视其为禁 忌。
手术资料：肩关节部分置换术
手术禁忌：
2.三角肌及肩袖瘫痪 人工肩关节保持了 肩胛盂与肱骨间的空间，本身并无功能， 缺少动力的人工肩关节置换是无意义的。 这种病人，如有肩关节疼痛症状，可选择 肩关节融合术。如为三角肌或肩袖单个瘫 痪则不是禁忌证。
手术资料：肩关节部分置换术
手术步骤：
布塞入骨槽或钉孔，对骨水泥加压，重复 此过程3～4次，只在骨槽或钉孔内放置骨 水泥，而软骨下骨上不放骨水泥。插入关 节盂假体，用拇指持续加压直到骨水泥硬 化，也可用公司配备的把持关节盂假体的 加压器械。
手术资料：肩关节部分置换术
手术步骤：
如果肩胛盂有骨缺损，则需要植骨。缺损 分为轻型、中央型（较大的腔隙缺损）、 边缘型或节段型。中央骨缺损最多见于类 风湿关节炎，可在肩胛盂中央钻一骨孔， 判断肩 胛盂颈的深度，深度＜1cm者必须植骨， 通常用取自肱骨头的骨质进行局部植骨。 后侧边缘型缺损可不植骨，通过前倾肱骨 假体来抵消肩胛盂增
手术步骤：
除，需重建斜方肌及三角肌的止点。上臂 外展25°，将三角肌用纱垫保护后，进一 步向外侧牵开。切除部分肩峰下滑囊壁， 清理肩峰下间隙。
手术资料：肩关节部分置换术
手术步骤：
4.将肩关节屈曲，外旋，结扎位于肩胛下 肌下缘的旋肱前血管。在切开肩袖之前， 屈肘90°，试将肩关节外旋。如外旋无受 限，于小结节内侧1cm处切开肩胛下肌腱 及 关节囊（图3.16.4.1-5）。由于长期固定 及病变，多数病人外旋受限。如被动外旋 ＜30°，则需延长肩胛下肌肌腱。切断肩 胛下肌
肩关节镜下肩峰成形术医学PPT课件
4
肩峰下有一宽1到1.5cm 前窄后宽的间隙，有肩 袖和肱二头肌长头腱通 过。间隙底部为肱骨头， 顶部为喙突、肩峰及连 接两者的喙肩韧带构成 的喙肩穹，又称第二肩 关节
5
肩 锁 韧 带
肩峰下有一宽1到1.5cm 前窄后宽的间隙，有肩 袖和肱二头肌长头腱通 过。间隙底部为肱骨头， 顶部为喙突、肩峰及连 接两者的喙肩韧带构成 的喙肩穹，又称第二肩 关节
31
手术过程及配合
改变后外侧通道方向，镜头进入 肩峰下间隙，同法建立肩峰外侧 入路，插入刨刀，清理肩峰下增 生的滑囊组织，改插入等离子刀， 止血和清除周围软组织，充分显 露肩峰下表面、前缘和后缘，可 见肩峰下外侧缘有突出骨刺，等 离子刀切断喙肩韧带，递磨钻在 外侧切口磨掉骨刺，使肩峰下表 面变为平整的表面，打磨肩锋外 緣直到成为Ⅰ型肩锋，调换镜头 和转头的位置，反复观察打磨
26
手术过程及配合
在镜头的引导下建立 前外侧的辅助通道， 递穿刺针定位，递11 号刀片给术者，做一 约0.5cm的切口，递 直钳分离切口周围软 组织，插入刨刀，清 理病损组织
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手术过程及配合
在镜头的引导下建立 前外侧的辅助通道， 递穿刺针定位，递11 号刀片给术者，做一 约0.5cm的切口，递 直钳分离切口周围软 组织，插入刨刀，清 理病损组织
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手术过程及配合
改变后外侧通道方向，镜头进入 肩峰下间隙，同法建立肩峰外侧 入路，插入刨刀，清理肩峰下增 生的滑囊组织，改插入等离子刀， 止血和清除周围软组织，充分显 露肩峰下表面、前缘和后缘，可 见肩峰下外侧缘有突出骨刺，等 离子刀切断喙肩韧带，递磨钻在 外侧切口磨掉骨刺，使肩峰下表 面变为平整的表面，打磨肩锋外 緣直到成为Ⅰ型肩锋，调换镜头 和转头的位置，反复观察打磨
肩关节ppt课件
22
肱骨近端骨折分类
A型骨折
B型骨折
C型骨折
23
A型骨折治疗
24
B型骨折治疗
25
C型参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
15
肩胛骨骨折分类
肩胛骨编号14
16
肩胛骨骨折治疗：
肩胛骨体部骨折（A型） 肩胛骨突起部骨折（B型）
•移位肩胛冈骨折，在肩胛冈后方放置2.7mm的重建钢板固定 • 喙突骨折伴肩关节脱位，用3.5mm的拉力螺钉来固定喙突骨折 • 移位的肩峰骨折，用2.7mm拉力螺钉或张力带固定
肩胛颈骨折（C型）
•肩胛骨外侧缘用3.5mm的重建钢板固定
10
11
肩胛骨
12
肩关节悬吊复合体(SSSC): 骨性结构和软组织结构（肩胛盂、喙突、喙锁韧带、锁骨的外侧端、肩锁关节和 肩峰），上方骨结构（锁骨干），以及下方骨结构（肩胛体外侧部和肩胛冈） 悬吊复合体中有两个部位或以上的损伤，才会造成不稳定，导致漂浮肩
流行病学
•创伤患者中，肩胛骨骨折只占所有骨折的0.4%—1%。 •在多发创伤患者中，肩胛骨骨折往往提示有严重的胸部损伤，有时包括胸主动脉 的破裂。 •单独的肩胛骨骨折很少见，常因背面的直接暴力打击肩胛部位所致。在所有的肩 胛骨骨折中，有25%伴有同侧锁骨骨折，导致飘浮肩。肩胛盂前下方的骨折由盂肱 关节前下方脱位造成，是完全不同的骨折类型。
6
锁骨骨折分类
Allman分类： I 型： 锁骨中1/3骨折 II 型：锁骨外侧1/3骨折 III型：锁骨内侧1/3骨折
亚组： a. 骨折无移位 b. 骨折有移位 c. 粉碎骨折
OTA分类：（锁骨代码15）
内侧端骨折
骨干骨折
外侧端骨折
亚组：骨干骨折分为9个亚组
肱骨近端骨折分类
A型骨折
B型骨折
C型骨折
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A型骨折治疗
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B型骨折治疗
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C型参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
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肩胛骨骨折分类
肩胛骨编号14
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肩胛骨骨折治疗：
肩胛骨体部骨折（A型） 肩胛骨突起部骨折（B型）
•移位肩胛冈骨折，在肩胛冈后方放置2.7mm的重建钢板固定 • 喙突骨折伴肩关节脱位，用3.5mm的拉力螺钉来固定喙突骨折 • 移位的肩峰骨折，用2.7mm拉力螺钉或张力带固定
肩胛颈骨折（C型）
•肩胛骨外侧缘用3.5mm的重建钢板固定
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肩胛骨
12
肩关节悬吊复合体(SSSC): 骨性结构和软组织结构（肩胛盂、喙突、喙锁韧带、锁骨的外侧端、肩锁关节和 肩峰），上方骨结构（锁骨干），以及下方骨结构（肩胛体外侧部和肩胛冈） 悬吊复合体中有两个部位或以上的损伤，才会造成不稳定，导致漂浮肩
流行病学
•创伤患者中，肩胛骨骨折只占所有骨折的0.4%—1%。 •在多发创伤患者中，肩胛骨骨折往往提示有严重的胸部损伤，有时包括胸主动脉 的破裂。 •单独的肩胛骨骨折很少见，常因背面的直接暴力打击肩胛部位所致。在所有的肩 胛骨骨折中，有25%伴有同侧锁骨骨折，导致飘浮肩。肩胛盂前下方的骨折由盂肱 关节前下方脱位造成，是完全不同的骨折类型。
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锁骨骨折分类
Allman分类： I 型： 锁骨中1/3骨折 II 型：锁骨外侧1/3骨折 III型：锁骨内侧1/3骨折
亚组： a. 骨折无移位 b. 骨折有移位 c. 粉碎骨折
OTA分类：（锁骨代码15）
内侧端骨折
骨干骨折
外侧端骨折
亚组：骨干骨折分为9个亚组
肩关节置换手术相关解剖和手术_护理
术中注意要点
除与其他人工关节置换手术一样,严格无菌技术 、脉冲冲洗创口、安置负压引流等外,一定要认识到术 后肩关节功能在很大程度上取决于肩袖、三角肌等软 组织结构.这一观点应贯彻于手术中.包括尽可能避免 游离三角肌,牵拉时,要将三角肌、肩胛下肌保护好,以 期术后尽早恢复功能.肩胛下肌挛缩需延长,以克服外 旋障碍.对肩袖撕裂要进行修补,注意保护腋神经.人工 肩胛盂安放在中立位,不得有倾斜,其背部与肩胛骨要 紧密接触,注意骨水泥应用技术,减少肩胛盂假体松动. 肱骨头截除高度、角度〔包括与纵轴的夹角及后倾角 要准确,以维持肩周结构的正常张力.当病变广泛时,不 要忽略肩锁关节结构的处理.
肩关节置换手术相关解剖 及手术护理
概述
全肩关节置换即人工肱骨头置换加肩胛盂表面置换.这一手术对肩关节 疼痛的缓解率可达80%～90%；由于肩关节原发病变、医师的技术水平以 及患者对治疗配合的积极性等方面的不同,肩关节活动和功能恢复的差异较 大；全肩关节置换的使用寿命与其他关节置换相同,甚至优于其他关节置换, 大宗长期随访结果翻修率低于10%,肩胛盂假体松动率平均只有4.3%.术后肩 关节功能的恢复与肩袖和三角肌的重建与康复、假体植入方向等密切相关, 因此,全肩关节置换术是一个难度很高的手术.手术相关解剖见下图.
只有轻度软化,可仅行人工肱骨头置换.
禁忌症
1.近期或活动感染 尽管在拥有第3、4 代抗生素及含抗生素骨水泥的今天,有些医师已 不将感染作为人工关节置换的禁忌证,但大多数 医师,在一般情况下仍视其为禁忌.
2.三角肌及肩袖瘫痪 人工肩关节保持 了肩胛盂与肱骨间的空间,本身并无功能,缺少 动力的人工肩关节置换是无意义的.这种病人, 如有肩关节疼痛症状,可选择肩关节融合术.如 为三角肌或肩袖单个瘫痪则不是禁忌证.
多图｜肩关节镜手术盂肱关节后方入路解剖要点
多图｜肩关节镜手术盂肱关节后方入路解剖要点
熟悉并掌握关节解剖学知识是安全进行关节镜手术并获得成功的基础和关键。
来源｜《关节镜手术解剖图谱》
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盂肱关节的后方入路是肩关节镜的主要入路，也是肩关节镜手术中建立的第一个入路，位于肩峰后外侧角内侧1 cm、下方2 cm 处（图1.4）。
经此入路可初步进行肩关节镜检查；同时，盂肱关节内的任何操作都需在建立此入路的前提下进行。
1
解剖与可能损伤的结构
正确的后方入路从冈下肌和小圆肌间通过。
如定位时偏向内侧，可能损伤旋肩胛动脉；向内下方偏移，则可能损伤肩胛上动脉；若偏向外下方，可能伤及腋神经及旋肱后动脉。
图1.5~8 显示了肩关节后方解剖结构。
2
关节内与关节镜下解剖
从后方入路观察时，必须对盂肱关节内解剖结构有充分了解，才能较好地调整镜头方向并保证操作的安全性。
为进一步确保安全，前方入路需要在经后方入路置入的关节镜监视下建立（图1.9~15）。
本文内容引用自《关节镜手术解剖图谱》一书，已获得出版社授权使用。
肩关节前脱位
肩关节前脱位损伤机制
当暴力间接传递时，肱骨头即从薄弱点突出盂 下空隙内，形成盂下脱位。因胸大肌、喙肱肌 等肌肉收缩使肱骨头移向关节盂前方喙突下， 则称为喙突下脱位。因肌肉继续收缩，肱骨头 继续上移，则形成锁骨下脱位，但较少见。
前脱位损伤病理
1. 骨性损伤 (1) Hill-Sachs损伤 ：由肩前下脱位时， 肱骨头的后外侧与前下盂撞击引起肱骨 头后上的骨或软骨塌陷 。
前脱位损伤病理
（2）骨性 Bankart 损伤
前脱位损伤病理
2. 盂唇损伤 : 1) Bankart损伤 2)ALPSA损伤 3)GLAD损伤 4)Perthes损伤
肩关节前脱位临床表现
一般表现：外伤性肩关节前脱位主要表现 为肩关节疼痛，周围软组织肿胀，关节 活动受限。健侧手常用以扶持患肢前臂， 头倾向患肩，以减少活动及肌牵拉，减 轻疼痛。
肩关节前脱位临床表现
局部特异体征： ①弹性固定：上臂保持固定在轻度外展内 旋位，任何方向上的活动都会导致疼痛。 ②畸形：从前方观察患者，患肩失去正常 饱满圆钝的外形，呈“方肩”畸形，肩 峰明显突出 ，肩峰下空虚，搭肩实验阳 性
“方肩”畸形
搭肩实验
肩关节前脱位诊断
• 有明显的外伤史 • 弹性固定体位，方肩畸形 • 有一张前下脱位的 X片即可确诊 • CT检查可见骨性损伤影像 • 搭肩实验阳性
肩关节பைடு நூலகம்位--前脱位
骨科 2019-1-7 钟宏星
学习目标
掌握肩关节脱位的分类 了解肩关节前脱位损伤机制 掌握肩关节前脱位临床表现 了解肩关节前脱位的治疗方法 了解肩关节前脱位手术方法及康复
肩关节解剖图
肩关节解剖图
肩关节解剖特点
肩关节（盂肱关节）由肱骨头与肩胛骨 的关节盂构成。肱骨头大，关节盂浅 而小，肩关节囊薄而松弛，关节活动 范围大，易发生脱位。
肩部解剖
前侧①内：胸大肌 外：三 角肌②后侧 ：斜方肌
后侧：岗上肌，经肩峰下止 于大结节。 ②肩胛提肌： 位前踞肌内缘。
外侧：肩胛舌骨肌下腹，止 于肩胛下缘。
三
肩 上 剖区
分 层 解
（2）深层
后侧：岗上肌，经肩峰下止 于大结节。
中间①前踞肌：位岗上肌内 缘，起于肋骨，止于肩胛骨 上角。 ②肩胛提肌：位前 踞肌内缘。
1、皮下层： 图96/69皮肤
基厚、与皮下组织紧密连接。
二
深筋膜以岗下筋膜厚而坚韧，
肩
三角肌、斜方肌、背阔肌、大 方肌的筋膜很薄
后 （1）皮神经：位肩胛骨的内侧
区
缘及上方、外下方。
a.内侧：有T1~6胸神经后支的 内侧支（T3最长），管理肩胛 区感觉。
b.上方：锁骨上外侧皮神经。
肝、胆、膈疾患常通过此神经
反射至右肩的皮肤，引起该处
二
皮肤过敏。
肩பைடு நூலகம்
c.外下方：臂外侧上皮神经 （为腋神经的终末皮支）于三
后
角肌后缘尚3/5与下2/5交界处
区
穿出深筋膜。心脏疾患通过此 神经反射至左肩。
（2）皮血管：旋肩胛动脉、静 脉的皮支，最粗，经三边间隙 出皮下。
2、肌层： 图98
（1）浅层（以岗为界）{内
二
侧：斜方肌及菱形肌腱质区。 图97/70
下缘。 图80/60
（4）三角肌沟及头静脉：为肩前手术 入路标志及追寻腋血管的向导。
1浅层、
外：三角肌，止于锁骨外1/3，肩峰， 肩胛岗。
头静脉为界
2
内：胸大肌，止于桡骨内侧半。
肌
图80/60
2深层
层
外：由内向外依次有喙肱肌、肱二
后侧：岗上肌，经肩峰下止 于大结节。 ②肩胛提肌： 位前踞肌内缘。
外侧：肩胛舌骨肌下腹，止 于肩胛下缘。
三
肩 上 剖区
分 层 解
（2）深层
后侧：岗上肌，经肩峰下止 于大结节。
中间①前踞肌：位岗上肌内 缘，起于肋骨，止于肩胛骨 上角。 ②肩胛提肌：位前 踞肌内缘。
1、皮下层： 图96/69皮肤
基厚、与皮下组织紧密连接。
二
深筋膜以岗下筋膜厚而坚韧，
肩
三角肌、斜方肌、背阔肌、大 方肌的筋膜很薄
后 （1）皮神经：位肩胛骨的内侧
区
缘及上方、外下方。
a.内侧：有T1~6胸神经后支的 内侧支（T3最长），管理肩胛 区感觉。
b.上方：锁骨上外侧皮神经。
肝、胆、膈疾患常通过此神经
反射至右肩的皮肤，引起该处
二
皮肤过敏。
肩பைடு நூலகம்
c.外下方：臂外侧上皮神经 （为腋神经的终末皮支）于三
后
角肌后缘尚3/5与下2/5交界处
区
穿出深筋膜。心脏疾患通过此 神经反射至左肩。
（2）皮血管：旋肩胛动脉、静 脉的皮支，最粗，经三边间隙 出皮下。
2、肌层： 图98
（1）浅层（以岗为界）{内
二
侧：斜方肌及菱形肌腱质区。 图97/70
下缘。 图80/60
（4）三角肌沟及头静脉：为肩前手术 入路标志及追寻腋血管的向导。
1浅层、
外：三角肌，止于锁骨外1/3，肩峰， 肩胛岗。
头静脉为界
2
内：胸大肌，止于桡骨内侧半。
肌
图80/60
2深层
层
外：由内向外依次有喙肱肌、肱二
肱骨近端手术入路-PPT
• 牵开喙肱肌、肱二头肌短头联合腱即可显 露肩胛下肌,这就是肩关节前方最深层得肌 肉。
• 旋肱前血管束横行于肩胛下肌得下缘,术中 应注意保护。外旋上肢可使肩胛下肌紧张, 有利于识别此肌上、下缘,还可使从四边孔 穿出得腋神经远离肩胛下肌得切口线。
• 从距肱骨小结节 肩胛下肌止点 1cm处垂直切断 肩胛下肌。
• 位于小圆肌与 冈下肌之间。
在肩胛冈三
角肌起点处 从外向内切 断三角肌,向 下、外翻转, 显露冈下肌 与小圆肌。
• 辨明两肌间隙,
切开两者间筋 膜,用手指做 钝性分离。
• 向上牵开冈下 肌,向下牵开 小圆肌
危险部位
• 神经: • 1、腋神经:在小圆肌下缘穿出四边孔并发支
支配该肌,因此在小圆肌下缘分离易损伤该 神经,辨明冈下肌与小圆肌间隙对于保护该 神经十分重要。 • 2、肩胛上神经:臂丛发出后经肩胛切迹进入 冈上窝发支支配冈上肌,绕肩胛冈基底部进 入冈下窝发支支配冈下肌,后侧入路中不能 过度向内侧牵拉冈下肌。
• 血管:
1、头静脉:行于三角肌胸大肌间沟中,此静脉 结扎后一般不会引起严重后果,但术中应尽 量予以保留。
2、旋肱前血管:行于肩胛下肌得下缘,分离、 切断肩胛下肌时,应注意保护此血管束。
肩关节外侧入路
• 适应症: • 1、肱骨大结节移位骨折切开复位术; • 2、钙化得冈上肌腱或三角肌下囊切除术; • 3、冈上肌腱修补术; • 4、肱骨大结节活检术; • 5、肱骨髓内钉插入术。
• 1:解剖颈 • 5:肱骨头 • 8:小结节 • 10:外科颈
正常肩关节X光正位片解剖
肱骨近端血供
肱骨头血供主要由前 外侧进入 来自旋肱前动脉发出 前外侧动脉得分支弓 型动脉 另有旋肱后动脉发出 后内侧动脉
针刀医学标准化操作以及针刀手术入路与人体解剖结构的关系
• 如果要得到医学界同行，尤其是国外同行的认可，针刀医 学要立足国内走向世界，我们要用两条腿走路。在重视针 刀临床疗效的同时，还需要对其基础理论进行进一步的补 充和发展和提高，使之不断适应于针刀临床治疗的需要。
基础理论解决的问题：
• 1、针刀诊疗的原理是什么？ • 2、力平衡失调引起疾病的机制是什么？ • 3、力学结构如何疾影响病的发生、发展和转归？ • 4、力平衡失调与针刀治疗的内在关系是什么？ • 5、针刀手术如何调节平衡？ • 6、病变的粘连瘢痕在什么部位？疼痛点或者压痛点就是粘连、瘢痕和挛
3 诊断
3.1 临床表现
3.1.1 症状
患者主受限制。某些患者的疼痛在夜间会加重，影响睡眠。
3.1.2 体征
肩关节肱二头肌短头的附着点喙突处、肩胛下肌在小结节止 点处，肱二头肌长头经过结节间沟处，小圆肌的止点有明显 压痛。
3.2 诊断标准
采用国家中医药管理局1994年发布《中医病证诊断疗效标准》 关于肩周炎的诊断标准。 （1）慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。 （2）好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于 左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。 （3）肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发， 肩关节活动功能障碍。 （4）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受 限明显，出现典型的“扛肩”现象。 （5）X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
针刀医学规范化及标准化道路（学术层面）
内容概况
本书共15章，收集了104个病种。每一病种 按范围、术语和定义、诊断、针刀治疗和针刀 术后手法治疗等体例编写。
阅读对象
※各级医院的临床针刀医师 ※高等院校针灸推拿及临床医学专业学生
部分内容示例
一、肩周炎
基础理论解决的问题：
• 1、针刀诊疗的原理是什么？ • 2、力平衡失调引起疾病的机制是什么？ • 3、力学结构如何疾影响病的发生、发展和转归？ • 4、力平衡失调与针刀治疗的内在关系是什么？ • 5、针刀手术如何调节平衡？ • 6、病变的粘连瘢痕在什么部位？疼痛点或者压痛点就是粘连、瘢痕和挛
3 诊断
3.1 临床表现
3.1.1 症状
患者主受限制。某些患者的疼痛在夜间会加重，影响睡眠。
3.1.2 体征
肩关节肱二头肌短头的附着点喙突处、肩胛下肌在小结节止 点处，肱二头肌长头经过结节间沟处，小圆肌的止点有明显 压痛。
3.2 诊断标准
采用国家中医药管理局1994年发布《中医病证诊断疗效标准》 关于肩周炎的诊断标准。 （1）慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。 （2）好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于 左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。 （3）肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发， 肩关节活动功能障碍。 （4）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受 限明显，出现典型的“扛肩”现象。 （5）X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
针刀医学规范化及标准化道路（学术层面）
内容概况
本书共15章，收集了104个病种。每一病种 按范围、术语和定义、诊断、针刀治疗和针刀 术后手法治疗等体例编写。
阅读对象
※各级医院的临床针刀医师 ※高等院校针灸推拿及临床医学专业学生
部分内容示例
一、肩周炎
(医学课件)肩关节运动学
2023肩关节运动学•肩关节概述•肩关节解剖结构•肩关节运动学原理目录•肩关节疾病诊断与治疗•肩关节康复训练•肩关节影像学检查01肩关节概述肩关节由肩胛骨、肱骨头、关节盂、韧带和肌肉等组成。
肱骨头位于上臂骨的顶端，与肩胛骨相关节。
肩胛骨位于后方的三角形骨头，与肱骨头相关节。
关节盂位于肩胛骨内侧的浅凹，与肱骨头相关节。
肌肉用于控制肩关节的运动，包括冈上肌、冈下肌和小圆肌等。
韧带连接关节的周围组织，包括盂肱韧带和喙肩韧带等。
肩关节功能缓冲来自侧方的冲击力，保护胸腔和腹腔器官不受损伤。
使上臂骨内旋和外旋运动。
使上臂骨内收和外展运动。
使上臂骨向前和向后运动。
使上臂骨向上和向下运动。
02肩关节解剖结构1肩胛骨23肩胛骨是位于上背部的三角形扁状骨，上缘短，下缘长。
肩胛骨有两面，内面为肩胛下窝，外面为肩胛冈和冈上窝。
肩胛骨通过肌肉和韧带与胸廓相连，共同组成肩关节。
肱骨肱骨上端有肱骨头与肩胛骨的关节盂形成关节，下端与尺骨鹰嘴窝形成肘关节。
肱骨内外侧各有一突起，外侧为肱骨大结节，内侧为肱骨小结节。
肱骨是上肢骨之一，是大臂和小臂之间的长骨。
关节盂关节盂是肩胛骨上的浅窝，与肱骨头形成关节。
关节盂较浅，关节囊松弛，有利于关节活动。
关节盂下有盂唇，可加深关节窝，增大关节稳固性。
肩关节周围有多个韧带与肌肉附着，加强关节的稳定性。
盂肱上韧带：连接肱骨头与肩盂的顶部，可防止肱骨头向上脱位。
盂肱中韧带：连接肱骨头与肩盂的下部，可限制肱骨头前、后移位。
盂肱下韧带：连接肱骨头与肩盂的下部，可防止肱骨头向下脱位。
喙肱韧带：连接喙突与肱骨头，限制肩关节的外展角度。
胸小肌、胸大肌、三角肌等肌肉参与肩关节的运动和稳定，共同完成肩部多种运动。
韧带与肌肉03肩关节运动学原理03外旋、内旋肩关节外旋和内旋的运动范围约90°，其中0°表示上肢与前臂成一条直线，90°表示上肢与前臂成直角。
肩关节运动范围01前屈、后伸肩关节前屈和后伸的运动范围约180°，其中0°表示上肢自然下垂于身旁，90°表示上肢上举至头侧。
67张解剖图谱，搞定12种腕关节手术入路！
67张解剖图谱，搞定12种腕关节手术入路！背侧入路01背侧入路可显露整个腕骨的背侧部分、腕掌关节、腕骨间关节（除了豆骨）和腕中关节、桡腕关节及桡尺远侧关节，包括三角纤维软骨与尺腕关节。
相比弧形切口，我们倾向于直切口。
虽然可用弧形或是Z型切口，但在显露及美观方面并没有可观的改善。
而对于有皮肤风险的患者，如类风湿关节炎的患者，明显的证据显示弧形或是成角的切口会增加皮瓣的坏死率。
背侧皮肤切口，以Lister结节为中心。
点状线，沿第2或3掌骨作斜行或直的切口。
虚线，以第三掌骨为纵轴的直切口。
数字3和4是各自的伸肌鞘管。
1.伸肌支持带的尺侧切口；2.伸肌支持带的桡侧切口将伸肌支持带及Lister结节截骨部掀起。
将包含指伸肌腱的伸肌支持带于骨膜下掀起一般用T型关节囊切口背侧韧带关节囊切口Mayo 关节囊背侧切口，桡侧基底位于腕骨间背侧韧带和背侧桡大多角骨韧带之间。
C头状骨；DIC桡腕背侧韧带；H钩骨；L月骨；LT Lister结节；R桡骨；S舟骨；T三角骨。
皮肤切开并牵开，于第四伸肌鞘管尺侧纵行切开。
伸肌支持带桡侧掀起，显露桡腕及腕中关节。
尺侧牵开伸肌腱，桡侧牵开腕伸肌腱。
闭合过程中，横行切开伸肌支持带，近侧部分置于伸肌腱的浅层作为滑车用，远侧部分置于伸肌腱的掌侧保护肌腱不被磨损。
桡背侧入路02选择桡侧切开是为了显露桡骨茎突，舟骨的桡侧部分和STT关节。
当背侧或掌侧入路不适合的时候，这个入路也可用于桡骨远端骨折的显露，如桡骨茎突骨折的内固定，或是桡骨远端舟骨窝的关节内骨折。
皮肤切口于拇长伸肌腱与伸长展、拇短伸肌腱之间。
伸肌支持带的切口与皮肤方向一致。
确认桡骨远端，舟骨，关节囊周围脂肪组织下面的大多角骨。
分离关节囊周围脂肪组织直至腕关节囊，显露腕关节桡侧；舟骨，大、小多角骨，桡骨远端及其相连的腕骨间韧带。
桡侧入路扩展到前臂远端，将肱桡肌自桡骨骨膜下切断，掀起第1和2伸肌鞘管：可用于桡骨远端的骨移植的理想入路。
肩胛骨骨折三种手术入路的应用解剖比较
合腱可扪及其止点喙突 ， 行喙突骨折 的复位 固定 。切 开联合 进
腱表 面的筋膜 ， 分离 出肌腱 ， 向 内侧 ， 露肩 胛下 肌 ， 肱 骨 牵 显 距
小结节肩胛下肌止点 １ｃ ｍ处 垂直切 断该 肌 ， 内侧 翻 开切 断 向 的肩胛下 肌 ， 显露肩关节囊 ， 纵行 切开关节囊 ， 即可显露肱 骨头
冈下肌与小 圆肌间隙即可显露肩胛骨体部 及颈部外 侧 ， 紧贴肩 胛 骨剥 离骨膜 ， 胛 骨颈 部 、 胛 冈及肩 胛 体均 能 清晰 显露 。 肩 肩 肩胛上 动脉及肩胛上神经从肩胛切迹上 方进入肩胛 区 ， 支配冈
１ 三种 手术入 路 的局部 解 剖学特 点 １ １ 肩 前 方三 角肌 一胸 大肌 间隙入路 的局 部 解剖 ．
入， 发现 手术 病例肩关 节功 能恢 复要优 于非 手术 病例 。因此 ，
１３ 肩胛 骨 外侧缘 入路 的局 部 解剖 ．
患者取俯卧位或侧俯 卧位 ， 肩关节外展 ９ 。 切 口 自肩峰后 ０， 缘沿肩胛骨外侧缘 走行 ， 端稍 弧形 ， 近 远端 直切 口， 切开 皮肤 、
皮下组织 、 浅筋膜 、 深筋膜 至肌 肉层 ， 断附着 于肩 胛冈切 口下 切
患者 取仰卧位 ， 口起 自喙突 ， 切 沿三 角肌胸 大肌 间沟作一
上下肌 ， 旋肩胛动脉 经三边 孔穿 出后 与肩 胛上 动脉 吻合 ， 旋肱
后动静脉从 四边孔穿 出［ ］ ６ 。 － ９
长约 １ ５ｃ ０—１ ｍ的弧形 切 口， 开 皮肤 、 切 皮下 组 织 、 浅筋 膜 ， 辨
明三角肌胸大肌间沟和行于其间的头静脉 ， 沿此 肌间 沟分 离肌
肌内侧缘 进入肌 肉的肌皮神经 ， 过度地 向下牵 拉喙突及 其附着 的肌腱， 会导致肌皮神经麻 痹， 应引起注 意。切断肩胛 下肌止端 时， 应注意其下缘有无腋神经斜过 ， 外旋上肢可以使腋神经远离肩 胛下肌的切 口线 ， 还应注意避免损伤其下缘的旋肱前动脉“ 。
肩袖断裂修补
• 使用组织抓钳探查肩袖 节用刨刀 将皮质打 毛，让其 新鲜，从 外侧入路 拧入铆钉
缝线穿梭
• 用缝合钩带
PDSⅡ线穿过 断裂的肌腱， 镜下将铆钉的 线套入PDSⅡ 线圈内，再将 PDSⅡ线带铆 钉线从前路都 拽出，后用抓 线钳将线从外 侧入路拽出打 结。
严格执行查对制 度
注意事项
患者信息查对 植入物型号核对
身份信息随身物 品医疗文书资料
查对
手术部位的识别
特殊耗材灭菌日 期
注意事项
• 术前术中合理使用抗生素 • 手术体位摆放原则，安全舒适预防压疮的发生 • 注意患者保暖及保护其隐私 • 保持手术野及环境的整洁干燥 • 关节镜机器脚踏注意做好防水 • 使用关节镜前后注意检查其是否完好，并做好交接 • 保持地面清洁干燥，防止意外伤的发生 • 严格执行物品清点制度，预防物品遗留 • 做好患者的保护工作预防坠床，密切观察患者生命体征 • 术中用药严格执行给药制度提高用药安全 • 提前检查仪器设备积极术前准备熟悉手术流程预防手术延误节省手术
• 手术适应症 — 肩袖损伤缝合适用于明确诊断的肩袖断裂，经4至6周 的非手术治疗方案明显无效的，症状较重者。
• 手术禁忌症—肩峰下滑囊炎合并感染者。
• 麻醉—全身麻醉，术中控制性降压。
• 手术体位:健侧卧位
手术体位及注意事项
• 在健侧上肢或者下 肢建立静脉通路， 安置健侧卧位,患肢 游离身体后倾30°
肩关节镜下肩袖损伤修复术
肩袖的组成
肩袖由冈上肌、冈下 肌、小圆肌、肩胛下 肌的肌腱组成，附着 于肱骨大结节和肱骨 解剖颈的边缘，其内 面与关节囊紧密相连， 外面为三角肌下滑囊。 其环绕肱骨头的上端， 可将肱骨头纳入关节 盂内，使关节稳定， 协助肩关节外展，且 有旋转功能。
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胸大肌
• 起于锁骨、胸肋、腹部， 肌纤维移行于扁腱，止于 大结节嵴 止点分两层，前部是锁骨 部及胸肋部上部纤维；后 部是胸肋部下部及腹部纤 维
• 血供主要来自胸肩峰动脉 • 神经支配：胸外侧神经及
胸内侧神经（C5-T1） • 上臂内收、内旋
胸小肌
• 起止及形态：起于3－5 肋，止于肩胛骨喙突
• 血供：胸肩峰动脉及胸 外侧动脉
主要有三角肌前部纤维、胸 大肌锁骨部、喙肱肌、肱二 头肌
肩关节（盂肱关节）的运动(伸展)
三角肌后部纤维、背阔肌、 胸大肌的胸肋部、大圆肌和 肱三头肌长头
肩关节（盂肱关节）的运动(外展)
三角肌（主要是其中间束） 及冈上肌
肩关节（盂肱关节）的运动(内收)
主要有胸大肌、大圆肌、背 阔肌、喙肱肌、肱三头肌长 头，此外三角肌前后部纤维 也有一定内收作用
• 短肌：主要作用为稳定肩关节位置，次要作用为供给关节 活动的动力，如肩袖肌肉
• 长肌：主要作用为供给关节活动的动力，产生肱骨相对于 肩盂的相对活动，如胸大肌、斜方肌等
• 屈曲：三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部、喙肱肌、肱二 头肌
• 伸展：三角肌后部纤维、背阔肌、胸大肌的胸肋部、大 圆肌和肱三头肌长头
• 外展：三角肌（主要是其中间束）及冈上肌 • 内收：胸大肌、大圆肌、背阔肌、喙肱肌、肱二头肌长
头，此外三角肌前后部纤维也有一定内收作用 • 内旋：主要是肩胛下肌，还有胸大肌、背阔肌、三角肌
前部纤维、大圆肌也有一定的内旋作用 • 外旋：冈下肌、小圆肌及三角肌后部纤维
肩关节（盂肱关节）的运动(屈曲)
旋、背伸
一、骨与关节 二、皮神经、浅静脉筋膜 三、肌肉、神经及血管
四、肩关节的运动
• 肩胛骨的运动 • 盂肱关节的运动
这二者协同
肩关节运动分析
上臂躯干角 45ο 90ο 135ο 155ο
盂肱成分 28ο 54ο 78ο 95ο
肩胛胸壁成分 17ο 36ο 57ο 60ο
肩胛骨的运动
• 上提：斜方肌、肩胛提肌及大小菱形肌 • 下降：胸小肌、锁骨下肌、背阔肌、斜方肌下部纤维、
• 作用：冈上肌
--外展肌
冈下肌、小圆肌--外旋肌
肩胛下肌
--内收内旋
• 神经：冈上肌、冈下肌--肩胛上神经
小圆肌
--腋神经
肩胛下肌
--上、下肩胛下神经
• 血供：冈上肌、冈下肌、小圆肌 肩胛上动脉 及肩胛动脉网 肩胛下肌 肩胛下动脉
大圆肌
• 起于肩胛骨下角• 作用：使肩关节内收、内
窝关节的运动，同时稳定了肩关节
一、骨与关节
二、皮神经、浅静脉、筋膜
三、肌肉、神经及血管 四、肩关节的运动
皮肤感觉
• 胸前区上方：锁骨上神经（颈丛C3、4） • 胸区皮肤：肋间神经 • 背部皮肤：肋间神经 • 臂外侧上部：腋神经 • 腋窝底及臂内侧：肋间臂神经（T2或T2、
3） • 臂内侧下方：臂内侧皮神经（内侧束）
5、关闭切口时注意三角肌起 点的重建，头静脉
前方入路注意事项
• 胸大肌三角肌间的头静脉 • 联合腱内侧的肌皮神经 • 肩胛下肌特点、下部前方的旋肱前动脉 • 肩胛下肌下方的腋神经、旋肱后动脉 • 背阔肌下内侧的桡神经
二、肩外侧入路
大结节骨折切开复位内固定 肩峰成形 肩袖修补手术等 肱骨髓内针入点
• 腋窝中有五组淋巴结收受上肢、胸壁包 括乳腺的淋巴回流
三角肌
• 起于锁骨外1/3、肩峰、肩胛 冈；止于三角肌粗隆
• 主要作用为外展肩关节。前部 纤维可屈曲内旋肩关节；后部 纤维可后伸外旋肩关节；下部 有内收肩关节的作用
• 神经：腋神经，后下至前上 • 血供：旋肱后动脉 • 特点：可分为三部分
肩袖
同时收缩 • 多伴肩胛骨外旋，主要是由前锯肌及斜方肌上部纤维共同
收缩完成的，同时肩胛提肌及大小菱形肌也辅助收缩使肩 胛骨的活动更平稳
一个简单的肩外展活动就有10块肌肉参与
总结
1、肩关节的运动是盂肱关节与肩胛骨胸壁关节 包括胸锁关节、肩锁关节的联合运动。
2、盂肱关节为多轴关节，有屈、伸、内收、外 展、内旋、外旋六组肌肉，同一肌肉可有两种 以上的作用。
手术切口原则
• 充分显露目的结构
• 不伤及重要组织
9 神经界面 9 充分显露或避开
• 美观问题（Langer线）
一、肩前方入路
肱骨近端骨折切开复位内固定 人工肩关节置换 习惯性肩关节前脱位的切开手术
1、体位：平卧位或20－70o半 坐位
2、切口有三种方法 9 一、肩锁关节前方→锁骨中外1/3
→三角肌前缘，即“7” 字形切口 9 二、锁骨中外1/3 →三角肌前缘→
• 神经支配：胸内侧神经 • 作用：为下拉肩胛骨外
角，使肩胛骨下降，下 角内旋
腋动脉
有六个主要分支：
9 胸上动脉 9 胸肩峰动脉 9 胸外侧动脉 9 肩胛下动脉，分为旋肩胛动脉
及胸背动脉 9 旋肱前动脉 9 旋肱后动脉
静脉及淋巴
• 静脉
9 尺侧贵要静脉续接为腋静脉 9 桡侧头静脉穿锁胸筋膜后注入腋静脉 9 主要动脉均有伴行静脉
• 解剖颈、外科颈
胸锁关节
• 胸锁韧带：前后加强 • 锁骨间韧带：防止向外移位 • 肋锁前、后韧带：可防止向
外侧及内侧移位 • 中间有纤维软骨盘
9 30-35o上下活动度，纤维软骨盘与 锁骨之间
9 35o前后活动度，纤维软骨盘与胸 骨之间
9 44-50o旋转活动度，纤维软骨盘与 胸骨之间
肩锁关节
9 锁胸筋膜：胸小肌与锁骨之间，有胸肩峰动脉、头静 脉、胸外侧神经通过
9 腋筋膜：腋窝底，中央部较薄，为众多血管、淋巴管及 神经所穿通
一、骨与关节 二、皮神经、浅静脉、筋膜
三、肌肉、神经及血管
四、肩关节的运动
• 胸前区：胸大肌、胸小肌
• 腋窝：构成及腋动脉、臂丛
• 肩胛带肌肉：
胸锁乳突肌、锁骨下肌、斜方肌、肩胛提 肌、大小菱形肌、大圆肌、肩胛下肌、冈 上肌、冈下肌、小圆肌、背阔肌、前锯 肌、三角肌
• 冈上肌：起于冈上窝内侧2/3骨面及其表面筋膜，移行 为扁平短腱，止于大结节上部
• 冈下肌：起于冈下窝及其表面筋膜，为双羽肌，止于 大结节
• 小圆肌：起于肩胛骨外缘中1/3的背面，止于大结节。 • 肩胛下肌：起于肩胛骨几乎全部肋面，止于小结节
这四块肌肉止点与肩关节囊融合构成肩袖，是肩关节 的重要动力稳定结构
• 背面分为冈上窝和冈下 窝，分别容纳冈上肌和冈 下肌
锁骨
• 长骨，呈“S”形 • 断面：内1/3锥形，中1/3圆形，外1/3扁平 • 内侧与胸骨相关节；外侧与肩峰相关节 • 锁骨使上肢远离躯干，增加上肢活动范围
肱骨近端
• 关节面呈半圆形 • 小结节、大结节 • 大小结节嵴、结节间沟
• 130°～135o颈干角，15o后倾角
前锯肌、胸大肌、斜方肌 • 内旋：菱形肌、肩胛提肌提升肩胛骨内侧缘，而胸大肌、
胸小肌、背阔肌及上肢的重力使肩胛骨外角下降 • 外旋：斜方肌、前锯肌 • 前伸：前锯肌、胸大肌、胸小肌 • 后伸：斜方肌中部纤维或全部纤维同时收缩，
大小菱形肌、背阔肌
肩关节（盂肱关节）的运动
多轴关节，作用于肩关节的肌肉可分为两类
肩部浅静脉
• 头静脉上端：此静脉位于三角肌与胸大肌 之间，穿锁胸筋膜汇入腋静脉
• 贵要静脉：位尺侧，沿肱二头肌内侧缘至 臂中点稍下方穿固有筋膜至臂深部，续为 腋静脉
筋膜组织
• 胸前区浅筋膜发达，含有大量脂肪，包含乳 腺；其余区域浅筋膜不发达，与深筋膜融合
• 肩区的深筋膜分层包绕所遇到的肌肉等结构
5、关闭切口时牢固重建 三角肌的起点
外侧入路注意事项
• 从后下向前上走行的腋神经 • 三角肌起点的重建
三、肩关节后方入路
肩胛颈、肩盂骨折的切开复位内固定 习惯性肩关节后脱位的切开手术等
1、麻醉：全麻或局部麻醉 体位：侧卧位、俯卧位或70o半坐位
2、切口有两种方法 一、纵切口：从肩峰后角向下至腋窝 二、横切口：从肩峰后角外侧向后沿肩峰、肩胛冈向
肩关节（盂肱关节）的运动(内旋)
主要是肩胛下肌，还有胸大 肌、背阔肌、三角肌前部纤 维、大圆肌也有一定的内旋 作用
肩关节（盂肱关节）的运动(外旋)
冈下肌、小圆肌及三角肌后 部纤维
许多肌肉协同参与一个动作，例如肩外展动作
• 主要由冈上肌及三角肌完成 • 要求将肱骨头固定在肩盂上，冈下肌、小圆肌、肩胛下肌
1、麻醉：全麻或局麻
体位：20－70o半坐位
2、切口于肩峰外2.5cm纵向 沿皮纹线切开皮肤，约 5cm，分离皮下组织及三 角肌表面筋膜
3、三角肌前中1/3交点处纵 劈三角肌，若需要可向前 或向后骨膜下剥离三角肌 起点。纵劈三角肌向下可 到肩峰下3.8cm
4、劈开三角肌后即可显
露肩峰下滑囊及三角 肌下滑囊，以组织剪 分开结缔组织可显露 肩峰、前角、冈上肌 腱、大结节
6、关闭切口时注意三角肌起 点的重建
后侧入路注意事项
• 纵劈三角肌时注意勿伤腋神经 • 冈下肌及小圆肌分界 • 腋神经、旋肱后动静脉 • 旋肩胛动静脉 • 绕冈盂切迹的肩胛上血管及神经
谢 谢！
内达肩胛骨内侧
3、剥离三角肌在肩胛冈上起点，将三角肌向外下方拉 开；或从肩胛骨后角处即三角肌中后1/3交界处纵 劈三角肌
4、冈下肌及小圆肌二者之 间进入肩胛颈及肩盂后方
一、冈下肌为双羽肌，肌中间可 见脂肪线
二、冈下肌与小圆肌肌纤维方向 不同
三、小圆肌在肱骨上止点为一明 显突起。
5、部分切断冈下肌及小圆肌 止腱，显露肩关节后方 外侧四边孔，有腋神经及 旋肱后动静脉 内侧三边孔，有旋肩胛动 静脉 冈下肌上方有肩胛上神经 及血管绕冈盂切迹下行
3、当肩关节处于不同位置时，肌肉因其与关节 运动轴关系不同，作用也不同。