硝酸酯类药物合理应用

急性心衰或慢性心衰加重期
1、应用指征： 各类缺血性心脏病、心肌病（扩张性、 围产期、酒精中毒性）、瓣膜病（返 流为主）、高血压等合并的左心衰或 以左心为主的全心衰
急性心衰或慢性心衰加重期
2、注意事项
血流动力学稳定后转向改善心血管预后的β受体 阻滞剂、转换酶抑制剂及基础疾病本身治疗，病 情需要可辅以口服制剂、利尿剂、洋地黄等。 心室充盈受限疾病（严重二狭、肥厚梗阻性心肌 病、限制性心肌病、心包填塞等）、重度主狭及 以右心衰为主的心衰发作，易致低血压，慎用。
静脉合理应用
3、疗效与耐药性 任何硝酸酯类制剂连续应用48-72h均可产生 耐药性，短停药期（ 24h ）后，耐药迅速 消失。 病情不稳定时，应主要考虑药物有益治疗作 用，可持续静脉用药；需较长时间应用时 可通过联合用药或增加剂量减少耐药；病 情稳定需避免耐药，尽早停药过渡口服间 歇给药（24h内至少保证6h无药期）
硝酸酯类药物静脉应用建议
中华内科杂志2014年1月第53卷第1期
硝酸酯类药物作用机制
1、通过外源性NO分子 扩张静脉、小动脉、冠脉； 2、促进合成前列腺素（PGI2）、抑制血栓素A2、 增加血小板内环磷酸鸟苷（cGMP）浓度 抗血小板聚集及阻断活性；
3、抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚心室腔扩张， 改善心室重构。
急性冠脉综合症（ACS）
2、注意事项
1）处理好与其他抗心肌缺血药物关系：
硝酸酯 既改善症状又改善预后 β受体阻滞剂 钙拮抗剂
只改善症状
首选，若合用出现不耐受 优先保留β受体阻滞剂

已经使用上两者仍有心绞痛发作或考虑痉挛性心绞痛时
急性冠脉综合症（ACS）
2、注意事项 2）下壁、右室心肌梗死慎用 右心功能障碍 左室舒张末期容量下降 硝酸酯 出现低血压 左室前负荷进一步下降 加重低血压。 可用情况：出现血压升高伴心肌缺血相关症 状或心衰，行严密监测下
临床应用
急性冠脉综合症、急性心衰或慢性 心衰急性加重、高血压急症、冠脉旁 路移植术围手术期和精辟冠脉造影等。 急危重期：迅速改善血流动力学状 态、稳定病情缓解症状 稳定期：维持疗效、减少耐药
急性冠脉综合症（ACS）
1、应用指征： 起初发病48h内为控制心肌缺血或 合并存在的高血压、心衰需持续静 脉应用。 症状缓解后12-24h可停止静脉用药。
3、规范合理应用是关键。
急性心衰或慢性心衰加重期
3、硝酸酯与硝普钠选择？ 不建议硝普钠用于冠心病所致左心衰 “窃血”现象 不宜用于肝肾功能不全病人 脂质过氧化、氰化物蓄积 硝酸酯 冠心病合并心衰 硝普钠
高血压急症伴急性左心衰
高血压急症
1、应用指征： ACS、心衰合并血压升高的高血压急症 2、注意事项 可引起颅内压升高，不建议用于出血性或 缺血性卒中伴高血压患者 其他非ACS相关的高血压急症优先使用指南 推荐其他降压药物
静脉合理应用
4、药物相互作用 与磷酸二酯酶抑制剂：西地那非（5型）等 致血压明显降低诱发严重心血管事件；米 力农（3型）尚未有研究评价。
与肝素：硝酸甘油降低肝素抗凝作用，硝 酸异山梨酯未见。
总结
1、临床应用广，掌握临床适用症；
2、静脉应用避免应用不足及应用过度；既要 考虑疗效也要考虑耐药性；
静脉合理应用
1、持续时间 控制心肌缺血：病情稳定后12-24h 控制心衰：稳定后240-48h逐渐停用；减量 或停止过程中病情反复，重新静脉用药同 时调整口服用药
控制血压：血压控制达标，口服药物起效 可停用静脉用药。
静脉合理应用
2、停止静脉用药
静脉用药时间越长、剂量越大，停止静脉应 用时逐渐减量，避免症状反跳。（硝酸甘 油5ug/min，硝酸异山梨酯1mg/h）