9.高血糖危象及乳酸酸中毒

中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461
儿童和青少年高血糖危象诊断标准
指标
血糖（mmol/l） pH值 血清HCO3-(mmol/l) 血酮(mmol/l)1
轻度
<7.3 <15
DKA 中度
>11.1 <7.2 <10 >3.0
重度
<7.1 <5
HHS
>33.3 >7.3 >15 少(无或微量)
糖尿病高血糖高渗状态（HHS）： 体内胰岛素相对缺乏使血糖升高、并进一步引起脱水、最终导致 严重的高渗状态，病情特点为严重脱水、严重高血糖、无酮症酸 中毒、常伴神志改变，病死率高
1.中国2型糖尿病防治指南 2011
2中国1型糖尿病诊治指南 2012
高血糖危象流行病学
据美国CDC统计从1988年到2009年由于DKA住院的患者增长达57%，其增长超过新诊断糖尿病 的速度
1.中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461.
2.中华儿科杂志 2009;(47)6.
高血糖危象的治疗原则
补液 恢复和维持正常糖代谢---胰岛素治疗 纠正电解质异常和酸中毒---补充钾盐 纠正和避免并发症
1.Pollock F.AACN Adv Crit Care. 2013;24(3):314-24. 2.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43
高渗状态
++加速通路
1.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.
2.中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461
DKA和HHS的临床表现
DKA
常呈急性发病，主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重 失代偿期出现食欲减退、恶心、呕吐，可伴腹痛、头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气
高血糖危象近年来被重视
各国糖尿病治疗指南中体现了对高血糖危象的重视
美国DKA指南（1996） 法国血酮检测共识（2005） 美国成人高血糖危象共识（2006） 英国儿童DKA（2009） 美国成人高血糖危象共识（2009） 英国成人DKA（2010）
我国关于高血糖危象的治疗指南也在逐步规范
1U/h*
若血酮以0.5mmol/h速度降低， 血糖达到11.1mmol/L时， 静脉常规胰岛素减至0.02-0.05 U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1 mmol/L，直至DKA缓解
HHS
血糖达到16.7mmol/L时， 静脉常规胰岛素减至 0.02-0.05U/kg/h， 血糖保持在13.9-16.7mmol/L， 直至患者清醒
DKA和HHS病理生理改变
胰岛素绝对缺乏
↑反向调节激素
胰岛素相对缺乏
↑脂肪分解 ++ ↑FFA到达肝脏 ++
↓蛋白合成
↑蛋白分解
↑糖异生底物
↑生酮作用 ↓碱储备
↓葡萄糖利用
高血糖
↑肝糖分解
↑酮症酸中毒 甘油三酯 高脂血症
糖尿（高渗性利尿） 水和电解质丢失 脱水 肾功能受损
摄水减少
HHS
DKA
无酮体生成或非常少
1型糖尿病导致DKA占三分之二，男女比例相当
国内报道，华西医院内分泌科住院DM患者因急性并发症 入院中，DKA占70.4％
DKA的年龄分布
小于18岁 22%
45-65岁 24%
18Biblioteka Baidu44岁 56%
1.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.
2.陈雪峰. 中国循证医学杂志, 2008;7:525-528.
1型糖尿病儿童青少年发生DKA的风险因素
英国剑桥学者系统性分析46个发表研究中T1DM儿童和 青少年与DKA诊断风险因素关系
纳入31个国家的24,000名T1DM儿童和青少年 比较23个不同的因素与DKA发生的风险关系
Usher JA.BMJ. 2011;343:d4092
1型糖尿病儿童青少年发生DKA的风险因素
1.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.
2.中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461.
HHS和DKA的鉴别
鉴别诊断
DKA
致病史
1型糖尿病 未正规治疗 前驱疾病（数天） 感染 体重减轻
症状及体征 多尿、多饮、恶心/呕吐/腹痛
诊断标准
显著特点-酮症酸中毒 pH <7.3 血糖>13.9mmol/L，血清
中烂苹果味（丙酮气味） 病情进展出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四
肢厥冷 晚期各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷
HHS
起病常比较隐匿，经历数日到数周，典型者有严重失水和局灶神经系统症状（偏盲、偏瘫、占 位性表现）
1.中国2型糖尿病防治指南 2010
2.中国1型糖尿病诊治指南 2012
DKA及HHS的补液治疗
确定脱水程度
严重低血容量
轻度脱水
心源性休克
0.9%NaCl 1.0 L/hr 评估血Na+浓度
血Na+升高
血Na+正常
血流动力学监测 血Na+降低
0.45% NaCl(250-500ml/kg/h)， 同时输入0.9% NaCl,取决于脱水程度
0.9%NaCI(250-500ml/kg/h)， 取决于脱水程度
DKA和HHS的胰岛素治疗
胰岛素
静脉输注（重症DKA患者）
静脉输注（DKA和HHS）
0.1U/kg胰岛素静推
0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注
0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注
若血糖第1小时未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注
DKA
若血酮降低速度 <0.5mmol/l/h， 则需增加胰岛素剂量
指标
血糖（mmol/l） 动脉血pH 血清HCO3-(mmol/l) 尿酮1 血酮1 血浆有效渗透压2 阴离子间隙3 精神状态
轻度
>13.9 7.25-7.30
15-18 阳性 阳性 可变的 >10 清醒
DKA 中度
>13.9 7.00-<7.25
10-<15 阳性 阳性 可变的 >12
清醒/嗜睡
重度
*为美国指南
当血糖下降至11.1mmol/l(DKA)或16.7mmol/l(HHS)后， 改为 5%葡萄糖以及0.45% NaCl*(125-250ml/h)输入
1.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.
2.中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461
Usher JA.BMJ. 2011;343:d4092
1型糖尿病儿童更倾向发生DKA-HHS
首都儿科研究所报道，从1995年1月至2009年12月1065例新诊断的糖尿病患儿中筛选DKA和HHS 483例合并DKA，占45.35% 16例符合DKA-HHS，占1.50%； 无单纯HHS糖尿病患儿，HHS在DKA中仅占3.31%
>13.9 <7.00 <10
阳性 阳性 可变的 >12 木僵/昏迷
HHS
>33.3 >7.30 >18
微量 微量 >320mOsm/kg 可变 木僵/昏迷
注：1.硝普盐法；2.血浆有效渗透压的计算公式=2×([Na+]+[K+])+血糖（mmol/l）；3.阴离子间隙的计算公式=[Na+]-[Cl-+HCO3-] (mmol/l)
由于其他疾病停用胰岛素治疗、慢性疾病的应激以及逆反心理等造成患者依从性下降
胰腺炎、心肌梗塞、脑卒中等合并急性疾病 胰岛素治疗技术水平低以及患者教育程度不足 药物因素
类固醇激素、利尿剂、拟交感神经药物、麻醉药、β受体阻断剂、苯妥英钠和抗精神类等
1.Pollock F.AACN Adv Crit Care. 2013;24(3):314-24. 2.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.
Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43
儿童DKA-HHS实验室检查特点
HHS在年龄≥10岁的DKA患儿中的发生率明显高于小年龄患儿，中到重度脱水更明显
Cao BY. J Clin Pediatr,2012,30(12):1105-1109
成人高血糖危象诊断标准
DKA和HHS失水与电解质比较
HHS失水更多、氯离子缺失更多 DKA缺钾离子更多
Total water (liters) Water (ml/kg)* Na+ (mEq/kg) Cl- (mEq/kg) K+ (mEq/kg) PO4 (mmol/kg) Mg2+ (mEq/kg) Ca2+ (mEq/kg)
HCO3<18mmol/L 血酮≥3mmol/L或尿酮阳性 进行性意识障碍
HHS
2型糖尿病 饮水障碍-老年患者 前驱疾病（数周）
可能的并发症；胃肠外营养 药物治疗；腹膜透析/血液透析
多尿
显著特点-高渗透压，高血糖 pH>7.3 血糖>33.3mmol/L，血浆渗透压 >320mOsm/kg 无酮症酸中毒 ，血清HCO3>18mmol/L 进行性意识障碍（抽搐）
*若无法测血酮，则测HCO3-浓度，使其以3mmol/l/hr速度升高
1.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.
2.中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461
DKA和HHS的补钾以及碳酸氢盐治疗
是否补充钾
确定肾功能（尿量>50ml/h）
K+ <3.3mmol/L 优先补钾
增加风险因素
对风险没有影响
降低风险因素
研究和共识 支持较多
研究和共识 支持较少 证据不足
• 年龄较小 • 诊断失误 • 少数种族、缺乏医疗保险 • 低BMI、进展的感染 • 治疗延迟 • 低社会经济地位 • 母亲失业
• 性别 • 症状持续时间 • 家庭结构 • 家庭位置 • 发病季节 • 家庭收入 • 父亲失业
• 家有T1DM病史 • 父母教育水平高 • 较高接触T1DM机会
症状的方式和频率、诊断延迟
Usher JA.BMJ. 2011;343:d4092
医师诊断失误是儿童青少年DKA发生的风险因素
研究
诊断正确
诊断失误
系统分析中有38.8%的儿童和青少年DKA患者在诊断明确前至少看过一次医生， 医师的正确诊断是减少DKA发生的重要因素
儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009年）
中国高血糖危象诊断和治疗指南（2013）
1.中华儿科杂志 2009;(47)6.
2.中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461.
高血糖危象
高血糖危象是糖尿病 重要的急性并发症
糖尿病酮症酸中毒（DKA）： 由于血循环中胰岛素分泌绝对或者相对不足、升血糖激素不适当 升高引起以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性 酸中毒为特征的一组临床症候群
DKA 6
100 7-100
3-5 3-5 5-7 1-2 1-2
HHS 9
100-200 5-13 5-13 4-6 3-7 1-2 1-2
Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43
DKA和HHS实验室检查特点
血糖、β-羟丁酸、血渗透压、C肽、阴离子间隙、碳酸氢盐水平对于鉴别DKA和HHS有参考价值
DKA主要诱因-感染和胰岛素治疗中断
研究国家/时间
发病数
感染 %
心血管病 胰岛素不足 新发病 其他 未知
% 或依从性差%
疾病 原因
多个国家研究中心报道，感染和胰岛素治疗不足是DKA的主要诱因，20%的DKA患者之前未发现糖尿病
Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43
K+ >5.2mmol/L
无需补钾， 每2h监测一次K+浓度
高血糖危象的流行病学
DKA
总死亡率
死亡原因
约1%
（老年合并其他严重 疾病时>5%）
常见1型糖尿病，50%年龄小于24岁
老年合并其他严重疾病的死因非高血糖和酮症直接导致，而 是诱发疾病
HHS
5%-20%
昏迷、高龄、低血压以及合并严重疾病
Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43
Cao BY. J Clin Pediatr,2012,30(12):1105-1109
DKA和HHS的主要诱因
最常见的诱因是感染
肺炎、泌尿系统感染
胰岛素治疗中断，用量不足
与患者精神因素及依从性有关，1型糖尿病中有20%患者由于精神因素和饮食异常导致DKA复发，担心 体重增长难以控制机体代谢、担心低血糖发生