高级生命支持

• 2．血管加压素(vasocompression)： 比肾上腺素更有效地促进心搏骤停自主 循环的恢复(ROSC）。提高冠脉灌注压、 重要器官血流量、扩张脑血管，改善大 脑氧供，不增加心肌耗氧量。不会导致 ROSC后的心动过缓。40ｍｇ，静注， 替代肾上腺素。
• 3．胺碘酮(amiodarone）：首选用于初始 治疗的血流动力学稳定的宽的QRS心动过速， 也用于有心功不全的患者。胺碘酮150ｍｇ静 注10ｍiｎ以上，随后0.5～1.0ｍｇ／ｍiｎ静 脉输入。最大量2.0ｇ/ｄ。 • 4．普鲁卡因酰胺(procainamide）：作用 同胺碘酮。普鲁卡因酰胺20ｍｇ／min输入， 直到①心律失常控制；②血压低；③QRS较原 来增宽50%；④总量达17mg/kg。紧急情况 下，50mg/min，直到总量17mg/kg，维持 量1～4mg/min。肾衰时，维持量应减少。
脑功能损害的判断指标：
• 心肺复苏成功后，部分患者意识不清， 因此判断复苏后脑功能状态对指导治疗 和估计预后甚为重要。但目前对脑功能 的监测，各单位仍以临床指标为主。有 条件者，可做动态脑电图检查及脑干听 觉诱发电位检查。复苏后，若脑干听觉 诱发电位各波形消失或不规则，揭示脑 功能严重损害;持续不恢复可能提示脑干 功能不可逆损害。
• 2．电极位置 标准位置：一个位于锁骨下胸骨右胸骨 上端，另一个位于乳头水平，中点在腋ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ线；另一位 置是一个电极位于心前区，另一个在心后，即右肩胛 下角位置；另一个方法是前面电极放在左心尖部，后 面的放在右肩胛下角位置。需注意两电极一定要分开， 电极间沿胸壁不能有耦合剂，否则电流将直接从胸壁 流过而错过心脏，自粘式监护/除颤电极也是有效的， 长可用于上述任何一种位置。当按装永久起搏器病人 进行电复律除颤时，应注意不要把电极放置在靠近起 搏器的位置，因为除颤可使起搏器功能失常。装有永 久起搏器的患者完成电复律后要进行复查其功能。
三．心脏监护与除颤
• 据分析，在无心电监测情况下所判断发 生的心跳骤停患者中，实际包括了心脏 骤停、心室颤动、心动过缓和电机械分 离等类型，因此，应尽早进行心电监测 以便区别处理。
1．除颤术
• 1．电除颤是靠选择适当的能量而产生一定的穿过心肌 的心流。如果能量和电流太低，除颤不能达到终止心 律失常的目的，如果能量和电流太高，心肌的形态和 功能将受到损害。目前推荐除颤电量为：第一次200J， 第二次200~300J，第三次360J。如果一次除颤成 功后，再次出现，除颤就要以上述除颤的能量和顺序 再次除颤，如果无效，再增加能量；如果3次除颤无效， 要继续CPR，同时建立静脉通路，使用肾上腺素等药 物，然后再除颤。对室速的电转复需从形态特点和心 率快慢情况来定，规则的室速，电量为100J；多形室 速，电量为200J，如果无效下一次要增加电量。
4. CPR技术及人工循环的附属器械
• 4.1间断腹部插入式CPR（IAC-CPR） 指在胸外按压的放松期给予腹部按 压，频率为80-100次/分，临床研究证明在院内CPR中，它比标准CPR有较 高的成活率，但院外CPR没有差别。仍要进一步研究以确定它的安全性和有 效性。 • 4.2胸骨快速冲压术动物实验用胸骨机械器械冲压装置控制按压深度、力度和 速度，在中等压力，100-120次/分频率冲压时，舒张压和心排血量明显增加， 优于环胸挤压术和胸腹穿插按压术，但临床效果不肯定。 • 4.3简单的手动机械胸外按压器：可以产生有效的胸外按压效果，优点是：低 的费用，缓和疲劳，可转运和组合，重量轻，机械损坏可能性小等。其缺点 是：⑴按压接触部位要改变位置，⑵按压调节器要滑动，引起活塞不能正确 地按压胸骨。 • 4.4自动机械按压器：由安装在背部的气做动力，按压活塞，按预置的按压通 气比5：1，50%的周期时间下压时限等标准，血流动力学指标与标准CPR 是可比的。优点是：它可以维持理想的通气和按压深度，而排除不同人员的 技术差异和按压疲劳；在使用中可同时进行心电监测，除颤时可以不停止胸 外按压。缺点是：胸骨易骨折，费用大，体积大笨重，移动不方便，按压部 位改变，最大问题是在按压部位改变和机械异常时出现通气与按压效果都不 理想。
五．复苏后治疗
• （1）优化血流动力学、呼吸、和神经支 持； • （2）确认并治疗引起心脏骤停的可逆性 病因； • （3）监测体温，并考虑体温和代谢调节 障碍的处理措施。
脑复苏
• 循环停顿后脑部急性缺血必然发生缺氧性脑损 害。缺氧性脑损害严重程度与心脏骤停时间长 短密切相关。近10年来研究发现，在某些条件 下，脑缺血、缺氧时间长达20min甚至半小时 仍有可能恢复脑功能。目前国际复苏学已从70 年代的心肺复苏发展到80年代的心肺脑复苏。 这充分反映了当前脑复苏研究在复苏学中的重 要地位，即脑功能的恢复与否是复苏学的关键。
高级生命支持
ACLS
高级生命支持
• 高级生命支持（ACLS）是在基础生命 支持（BLS）的基础上继续BLS的同时， 应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、 除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与 维持更有效的通气和血液循环。
ACLS包括：
• （1）基础生命支持 BLS； • （2）用附属器械和特殊技术建立和维持 有效的通气和循环； • （3）心电监测； • （4）建立和维持静脉通路； • （5）尽快明确心脏或呼吸停止患者的致 病原因并行对症治疗。
二．CPR评价
• 临床上还没有一个可靠的预后指南对心 肺复苏进行评价，动物研究显示最好的 预后因素是：复苏中主动脉-心脏的灌注 压与复苏的成功率有密切的相关性。
1．冠脉灌注压（CPP）:
• 改善冠脉血流是使心脏复苏成功的关键 措施，只有CPP＞15mmHg（2.0kPa） 才有恢复自主循环的可能，并且 CPP越 高，恢复自主循环的可能性越大。然而， 在临床上，尤其在突发心跳呼吸骤停的 病人的抢救中，直接测量CPP是困难的。 对此，可以用平均动脉血压或动脉舒张 压与中心静脉压或右房压的压力差来间 接判断冠脉灌注压。
四、复苏的常用药物
• 1．肾上腺素(epinephrine）：主要通过激 动α肾上腺素能受体，使心肌血流量增加，恢 复心跳。大剂量肾上腺素可增加冠脉灌注压， 但也加重复苏后心肌功能失调，且不改善远期 存活率。推荐剂量仍是1mg静注，3～５min 重复一次，每次给药后均应再予20ml注射用 水静推，以确保药物向体内输送。应选择中心 静脉给药，以减少外渗，确保生物利用度。
一、通气和气道管理
• • • • 1. 供氧 2 .通气器械 3.气管插管和管理 4. CPR技术及人工循环的附属器械
1. 供氧
• 只要具备条件，CPR时要尽快充分供氧。 推荐在BLS和ACLS中使用100%浓度 氧气。 • 在有慢阻肺的病人和CO2储留者，应给 予低流量吸氧（1~2Lmin）。对怀疑有 低氧血症、明显呼吸抑制的复苏病人， 应该给予高浓度供氧。
脑缺血后再灌注致脑功能损害：
• 近年来对心脏骤停后脑功能损害研究进展发现，脑组 织是对缺血及再灌注损伤非常敏感的器官。脑缺氧时 自由基可由分子或原子均裂产生。脑缺血再灌流对自 由基生成增多。自由基对组织细胞所具有损害作用是 由脂质过氧化物对膜的损伤。氧自由基的出现与组织 细胞损伤和循环障碍有关，对脑组织它主要增加脑毛 细血管通透性，使渗出增多，脑细胞及脑间质水肿加 重;随着缺血时间延长及再灌注后细胞坏死增多，发展 为不可逆性脑损害。因此，如何缩短循环停顿时间， 减少自由基生成，减轻脂质过氧化作用，保护细胞膜 功能，防治钙内流等均为积极防治脑缺氧、脑水肿等 重要环节。脑复苏的基本措施应强调维护心肺功能和 一定的平均血压，保证心肺复苏后维持正常且相对恒 定的脑灌注和治疗脑水肿。
2．潮气末二氧化碳分压 （PetCO2）:
• PetCO2是来自经由肺泡排放的血液中 的CO2。PetCO2、PCO2与CPP所产 生的心排量和肺血流量有关，并可作为 肺血流量并进而衡量心脏按压有效性的 量化指标。
3．临床指标
• • • • • • • • • • 1）恢复自主循环。 2）恢复窦性心律。 3）动脉血压正常。 4）心排血量：4～6L／min。 5）尿量：＞30ml／h。 6）皮肤温度、色泽及甲床毛细血管充盈正常。 7）恢复自主呼吸：能够脱离呼吸器或仅需部分辅助，如压力支持等。 8）血气： PO2>60mmHg（8.0kPa）、PCO2＜50mmHg （6．65kPa）、 SaO2＞80％。 9）皮肤、粘膜无紫绀。 10）意识：如心跳、呼吸恢复后，病人意识状态和神经体征不断改善， 则预后较好；如心跳、呼吸恢复后，病人仍处于昏迷，只有无意识的睁 眼运动，四肢对疼痛无反应，有可能成为植物生存；如心跳恢复，而呼 吸未恢复，并有瞳孔散大、四肢无肌张力，无任何反射活动、脑电图等 电位，则是脑死亡的标志。
脑损害的处理：
• 包括三个方面： • 第一，最重要的是神志不清状态的处理。 第二，维持充足的心输出量和正常的收 缩压，从而提高脑灌注压，改善脑循环。 • 第三，缺氧后脑水肿的特殊治疗。
(1)神志不清状态的处理：
• ①保护呼吸道：神志不清患者的肌张力减弱，下颌下 垂，阻塞呼吸道。此外，保护性咳嗽反射和吞咽反射 可受抑制或消失，分泌物和异物容易进入肺内。这些 呼吸道的并发症引起缺氧、二氧化碳潴留和中心静脉 压升高，使脑损伤和脑水肿加重。如呼吸道通畅，则 自发通气过度可使动脉血二氧化碳分压下降。 • ②翻身：深度昏迷的患者最好侧卧进行护理，每小时 左右翻身1次，可帮助分泌物引流和预防褥疮。抬高床 脚15cm～20cm，也有利于分泌物的引流。如患者 处于低心输出量状态，则不宜翻身，否则有引起心跳 骤停之危险。在这种情况下，保护呼吸道特别重要。
• ③保护眼：如深度昏迷或瘫痪患者的眼睑保持睁开，则角膜干燥 或擦伤可引起角膜损伤。滴入0.25%氯霉素眼药水，保持眼睑闭 合及用消毒湿纱布或液状石蜡纱布将眼盖住，对眼有保护作用。 • ④鼻饲和静脉补液：可用鼻导管进行鼻饲。但如有长期肠梗阻， 则需要静脉补液。 • ⑤心跳骤停后抽搐的处理：心跳骤停后，抽搐常表示严重的脑损 伤，但在低心输出量状态的末期，脑缺氧也可引起抽搐。抽搐的 严重程度不等。也可有局限性癫痫。抽搐越频繁，预后越严重。 抽搐引起脑静脉瘀血，使脑的氧耗量加倍和严重地干扰呼吸，因 此可使脑损伤加重。如抽搐是由于脑损伤，则必须使用脱水剂和 皮质激素治疗，或者用低温疗法。应用抗惊厥药物也重要，可用 安定5mg～10mg静脉注射，每小时1次，抽搐不再发作时应渐 减量。但在使用时应注意对呼吸的影响。
• 5．索他洛尔(sotalol)：Ⅲ类抗心律失 常药，并有非选择性β阻滞特性。用于室 性和室上性心律失常。静脉应用：１～ 1.5mg/kg，10mg/min速度。副作用： 心动过缓、低血压。
• 6．利多卡因(lidocaine)：作用弱于胺碘酮、普鲁卡 因酰胺和索他洛尔，作为次选药。用于①在除颤后和 应用肾上腺素后，VF和无脉性VT仍持续存在，②控 制血流动力学障碍的阵发性室性心动过速，③血流动 力学稳定的室速。在心搏骤停时，起始量1.0～ 1.5mg/kg静注：VT/VF时，0.5～0.75mg/kg静注， 3～5min以上，总量不超过3 mg/kg(1ｈ内不超过 200～300ｍｇ)。除颤和肾上腺素无效时，1.5 mg/kg。心搏骤停时，只能静注。静滴仅用于复苏成 功后。维持量1～４ｍｇ／ｍｉｎ。24ｈ后，半衰期 延长。故24ｈ后，剂量应减少，监测血浓度。下列患 者剂量应减半：①低心搏量的患者(有低血压、休克的 AMI，充血性心衰，末梢灌注不良)②70岁以上的患 者③肝功能不良的患者。副作用：吐字不清，肌震颤， 抽搐，心动过缓。
2 .通气器械
• 面罩：对未行气管插管者, 复苏早期,面罩 通气是简单，有效的建立人工通气的方法。 透明的面罩以利于观察，应双手固定面罩 和维持气道通畅。 • 气囊-瓣膜器具：成人气囊-瓣膜-面罩器具 的优点是便于人工操作，可提供高达 1600ml潮气量。
3.气管插管和管理
• 3.1气管内插管： • 插管指征：⑴常规方法不能给予足够通气，⑵病人不 能保护自已的气道（昏迷，无反射，或心脏停跳）， ⑶心脏停跳进行的胸外按压时，⑷有意识病人不能正 常通气。 • 插管方法: 插管可根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔 两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为 明视和盲插两类。 • 经口腔明视气管插管，临床上应用最广。要备用各类 大小型号的气管内插管，标准为15mm/22mm。管 子大小：推荐成年女性：内径7.5-8.0mm，成年男性 为8.0-8.5mm在多数成人，深度标志在门齿位置为 19-20cm即可。 • 3.2环甲膜穿刺或切开，这些方法须由特殊训练和有经 验的医务人员完成。