慢性肾脏病和甲状腺功能相关性的研究进展

慢性肾脏病和甲状腺功能相关性的研究进展

摘要】肾脏是产生激素的内分泌器官，具有降解、排泄多种激素的功能，因此

慢性肾脏病会改变内环境从而直接或者间接导致甲状腺激素的不稳定，使得甲状

腺功能受损。当患者出现甲状腺功能亢进或者甲状腺功能减退时，肾脏也会受到

不同的损害。甲状腺功能亢进患者体内血流动力学的改变，导致肾脏血流量、肾

小球滤过率、肾小管重吸收等改变，从而出现继发性肾脏病变、肾功能不全、肾

小管酸中毒甚至肾衰等严重事件发生。当患者处于甲减时，会出现肾病综合征、

慢性肾炎综合征等相关疾病，而当甲状腺功能减退得越明显，肾功能损害就越重。

【关键词】慢性肾脏病；甲状腺功能；肾病综合征

【中图分类号】R692.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）29-0006-04

甲状腺作为人体最大的内分泌腺体，同时受到免疫、内分泌、神经等系统的

调节，其生理过程非常复杂。甲状腺分泌的甲状腺激素在机体内起到调节生长、

发育以及新陈代谢等方面的作用，对肾脏、心脏等多器官的作用非常重要。甲状

腺激素不仅对肾脏的生长发育起到促进作用，并具有维持肾脏功能正常的作用[1]。慢性肾脏病可以导致甲状腺激素的异常，其中最常出现的是正常甲状腺病态综合

征（euthyroid sick syndrome，ESS）/非甲状腺疾病综合征（nonthyroid illness syndrome，NTIS），而甲状腺功能异常也可以导致肾脏损害[2]。本文将近几年关

于慢性肾脏病与甲状腺功能的文献进行整理汇总，将二者之间的关系进行一个系

统的汇集和分析，望可以为后续的临床研究或者文献查阅提供一个平台。

1.甲状腺激素的基本特性

甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）是人体的甲状腺分泌的两种主要激素，对机体生长、分化、发育和保持代谢平衡有着深远的影响[3]。甲状腺功能紊

乱是临床上比较常见的内分泌疾病，它可以导致机体各个系统的功能异常。

T4是由甲状腺的滤泡上皮细胞合成的，分泌到血液循环中的T4约有99.97%

与血清中的甲状腺结合球蛋白（TBG）、甲状腺素结合前蛋白（TBPA）、白蛋白

结合，仅0.03%～0.04%为游离状态[4]。血液循环中的T4能调节垂体的促甲状腺

素（TSH）的分泌；下丘脑、垂体、甲状腺所组成的负反馈机制对T4的分泌同样

也起着调节作用。目前研究表示，T4本身具有激素作用，也可作为T3的激素原[5]。血循环中，结合状态的甲状腺素主要起备用作用，只有游离的T4方能进入

靶细胞与T4受体结合并发挥其生理功能。

T3大约65％由甲状腺直接产生，35％由T4在外周组织，主要在肝、肾中经5’一脱碘酶的作用形成[4]。其分泌受下丘脑、垂体、甲状腺素轴的调节。在血液

循环中的T3约有99.5%与TBG结合，但亲和力明显低于T4；T3不与TBPA结合。只有游离在血循环中的T3有活性，能发挥其生物学功能，而与蛋白结合的T3无

活性，主要起贮备功能。

综上所述，只有游离的甲状腺素才具有生物活性。血清中FT3和FT4不受血

清中TBG的影响，其特异性和敏感性均高于TT3、TT4，所以测定血液中的FT3、FT4更能灵敏、准确地反映甲状腺功能的状态，并可避免因结合蛋白的浓度或结

合活性的变化而造成的影响[4]。

促甲状腺激素（TSH）是由腺垂体嗜碱性细胞分泌的一种糖蛋白类激素，其

主要的生理学作用是调节甲状腺激素的合成与分泌[6]。促甲状腺激素是由α、β

两亚单位非共价结合而成的糖蛋白，其中α亚单位与?黄体生成素（LH）、卵泡

刺激素（FSH）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）的α亚单位相似；而β亚单位与

上述垂体糖蛋白的相应部分完全不同，有自己独特的生化及免疫特性，与T3、T4

的分泌密切相关[7]。TSH促进甲状腺激素（T3、T4）的合成与分泌，同时也促进

甲状腺滤泡上皮增生[8]。TSH是由垂体分泌的，并受下丘脑调控的，调节甲状腺

功能的主要激素，其主要作用是促进甲状腺激素的合成、释放以及促进甲状腺细

胞的增生。有文献报道，如果TSH水平升高大于10U/L，原发性甲状腺功能减退

的可能性较大[9]。

2.慢性肾脏病导致甲状腺功能异常

慢性肾脏病一定程度上会导致甲状腺功能的异常。肾脏主要通过肾小球滤过

将碘化钾清除，当患者处于肾衰竭期，肾小球的滤过率降低，从而使碘化物的排

泄率降低，导致患者的无机碘增多，甲状腺对碘的摄取就会增加，从而抑制了甲

状腺素的合成，即Wolff-chaikoff效应[10]。

相关资料表明，多种慢性疾病如肝硬化、COPD，恶性肿瘤或营养不良等多伴发甲状腺功能减低，发生率约2%～7%，即正常甲状腺病态综合征（ESS），为非

甲状腺疾病。大量数据表明，低T3可能是预测患者死亡率的独立预测因子[11]。

慢性肾脏病也会存在正常甲状腺病态综合征，其中以低T3综合征最常见，随着

病情的加重，也会出现低T3、T4综合征。杨丽莉等[12]在研究慢性肾脏病患者中

低T3综合征的发生概率时报道，慢性肾脏病患者随着病情的发展，血清中的TT3、FT3显著降低，而TT4、FT4、TSH等无明显的改变，低T3综合征在慢性肾脏病患

者中普遍存在。慢性肾脏病越到后期，患者中的低T3综合征发生概率也越高。

他们认为这样的现象可能是因为：慢性肾脏病患者由于长时间受到饮食的限制，

导致机体对于蛋白质和能量的摄入不足，营养不良及其他原因会造成患者贫血，

导致血液循环携带氧量减低。所以，低T3状态可能是机体在疾病状态下的一种

自我保护的适应性反应，其在一定程度上可以防止机体进入一种更为严重的能量

消耗状态。

段删乐[13]曾报道，对于2型糖尿病肾病的患者，其体内的甲状腺激素T3、

T4水平比非糖尿病肾病患者的水平显著要低，而且随着糖尿病肾病的进展，以上

两种激素的水平会越来越低。他认为，这是由于2型糖尿病肾病患者长期处于低

蛋白的饮食结构中，以及尿蛋白的排出增加，导致血清白蛋白明显降低，使得患

者低蛋白血症明显，从而降低了甲状腺结合球蛋白、前蛋白；同时，碘的排泄也

会增加，可进一步引起机体出现低T3、T4综合征。对于糖尿病肾病患者甲状腺

激素改变的机制，现初步认为有以下几个方面：（1）糖尿病肾病发生时，白蛋

白排出增多，从而导致5’-脱碘酶经尿液丢失，外周组织T4向T3的转换减少；（2）糖尿病肾病的患者会大量丢失如硒等多种微量元素，从而导致血清中FT3

的水平下降；（3）糖尿病肾病患者的甲状腺结合蛋白从尿液中丢失较多，从而

造成甲状腺素合成障碍，最后导致甲状腺激素水平的改变。

邱彩虹报道[14]，在慢性肾脏病的终末期，患者的甲状腺水平、血清白蛋白（ALB）水平等均比正常人降低，而血清的C反应蛋白（CRP）比正常人升高，透

析患者的血清ALB水平、甲状腺素水平相比非透析患者的ALB水平、甲状腺素水

平升高，从而可以说明，慢性肾脏病终末期的患者可出现甲状腺功能的改变，而

非甲状腺疾病引起的甲功的异常。一般认为，透析的患者由于体内毒素、炎症因

子的有效清除以及水负荷的减轻，其一般状况可得到改善。因此，当慢性肾病患

者发展到终末期时，应该及早采取血液透析干预从而减少并发症的发生。在慢性

肾脏病终末期的患者，其血清甲状腺激素水平与血清ALB呈正相关，而与肾小球