常见胸科手术的麻醉处理

常见胸科手术的麻醉处理

一、肺部手术

（一）肺叶切除和一侧全肺切除

肺叶切除后对呼吸、循环等生理影响较小，麻醉处理如上述原则。一侧全肺切除后，换气面积为原来的一半，而肺血流增加一倍，VA/Q比值明显下降，术侧胸腔内空洞无物，纵隔及健侧肺将向手术测明显移位，严重影响心肺功能，一般麻醉外的特殊处理：

① 切除全肺前支气管导管退回至气管内，退出肺动脉内测压管如漂浮导管等。

② 全肺切除后适当减小通气量及通气压力，定时检查血气。

③ 严密观察健侧肺的充盈情况。

④ 在术侧前胸上部放置胸腔引流管，禁用负压引流装置。

⑤ 术中术后全面监测，术后适当控制液体量。

（二）湿肺

概念：肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘、肺囊肿、脓胸、支气管肺癌堵塞肺不张并感染等每天排痰量达数百毫升以上的肺部疾患。麻醉处理关键是防止脓痰液流入健侧肺造成感染扩散及堵塞气道，甚至引起窒息。

处理要点：①术前控制痰量至最低限度。体位引流，积极抗菌。②采用快速诱导。防止插管期咳嗽，痰液涌出堵塞气道，随时吸引。③双腔导管插管。便于分侧控制呼吸、隔绝污染和痰液吸引。正确定位。④术中呼吸道分泌物处理。发现分泌物应及时吸出；插管后、体位改变后、肺萎陷时、肺受挤压时、切断支气管前和上直角钳后、整修支气管残端后、加压呼吸观察支气管残端及肺切面有否漏气前、术毕吹胀肺前、拔管前常规呼吸道吸引；侧卧位体位引流；双腔管吸痰时吸痰管应两侧分开。

（三）气管肿物（含中心型肺癌）

术前有不同程度的通气障碍，麻醉处理：①术前纤维支气管镜检查，了解肿物的部位、大小及阻塞气管的狭窄程度。②了解病人何种体位下通气最适宜，作为插管方法及通气方式的参考；③估计手术可能大量出血，术前应作好大量快速输液输血的准备；④估计气管导管能否通过狭窄部位，选择快速诱导插管或清醒插管，必要时气管切开，应有气管外科分段通气麻醉的准备（气管支气管成形或隆突再造术）。

（四）肺大泡

巨大肺大泡易破裂发生张力性气胸，影响呼吸与循环，已发生气胸者，术前应行胸腔闭式引流，麻醉要点：①麻醉诱导力求平稳。②可用单腔支气管插管或双腔管，扶助或人工呼吸压力不宜过高，潮气量不宜

过大。气道压<1.96kPa（15cmH2O），尤其注意两侧肺大泡患者。③维持足够麻醉深度与肌松，防止支气管痉挛或咳嗽使胸内压增加导致肺大泡破裂。④保持气道通畅及充足的呼气时间。⑤监测PETCO2。

二、胸壁手术

（一）胸壁小手术

局部浸润、区域阻滞或肋间神经阻滞。

（二）胸廓改形术

病人特点：慢性化脓性胸膜疾患或肺结核，体弱，呼吸功能减退，部分有肺切除术史，粘连厉害，术中易出血，结核病灶活动者有感染扩散的可能。

麻醉处理：①气管内插管全麻，体质好，呼吸循环功能稳定者，估计手术不进胸的亦可选用肋间神经阻滞及胸段硬膜外阻滞。②需切除多根肋骨或第二期手术者，双侧分别通气法有助于胸壁软化后的反常呼吸。③作好快速大量输液输血的准备。

（三）胸壁恶性肿瘤切除术

估计手术有扩大的可能性，以气管内插管全麻为宜。

三、胸部创伤

病人特点：①可能存在不同程度的呼吸功能障碍。②可能存在严重的循环障碍。③很有可能存在其他部位创伤和脏器创伤。

麻醉处理：①尽速全面粗略了解全身受伤情况，采取初步快速应急措施；胸部外伤处理：张力性气胸--麻醉前胸腔闭式引流，心包填塞--心包腔穿刺引流或麻醉后心包切开减压，创伤性隔疝、饱胃者--胃肠减压。②快速气管内插管保持呼吸道通畅和有效通气，插管时避免呛咳，以免增加创伤出血。③迅速建立静脉通道，积极输液输血，心包填塞未引流或肺大面积撕裂伤或爆震伤者，输血（液）速度应适当控制。④全麻应偏浅，宜选用对心血管抑制轻微的麻醉药。⑤全面监测循环和呼吸等各个参数。

（四）大咯血症

系指24小时内咯血达200ml以上或48小时内咯血600ml以上并引起急性呼吸道阻塞或严重低血压的急症病例。多见于空洞性肺结核、支气管扩张或外伤，偶见于呼吸道恶性肿瘤、肺脓肿及肺包虫囊肿并发感染。 一）病人特点

可能已存在低血容量休克；呼吸道易被血液或凝血块堵塞，低氧血症，有急性窒息的危险；出血部位不明确。

二）麻醉处理

1、迅速做好紧急插管准备与供氧，快速诱导下插管，发生大咯血立即插管并吸引。

2、最好选用双腔导管插管。出血部位不确定可用普通气管导管，便于消除血液及供氧。

3、麻醉维持以静脉麻醉为主，反复吸引不影响麻醉深度。

4、术中应有良好的静脉通路，及时补充失血，维持循环稳定。

五、纵隔手术

各类纵隔肿瘤：

（一）小的肿瘤

麻醉处理无特殊。

（二）气管或大血管受压

术前了解呼吸道受侵犯情况，据此选择气管导管和插管方式。气管受压严重，可插入细导管、清醒插管或气管切开后施行全麻。了解动静脉受压和其他循环情况，估计循环功能受影响的程度。密切注意全麻插管后、体位改变及手术操作中肿物压迫气管支气管或心脏大血管情况。 （三）气管或支气管瘘

畸胎瘤、气管囊肿、恶性肿瘤及纵隔淋巴结核可与气管支气管相通，术中破溃、出血。肿瘤内容物等侵入呼吸道，加之肿瘤摘除后气管或支气管缺损使控制呼吸无法有效进行，以分侧支气管通气麻醉为宜。 （四）继发感染

造成纵隔炎、肺炎、心包炎或脓胸。积极术前准备，尽可能控制感染，改善全身情况，随时处理麻醉中出现的情况。

（五）重症肌无力

胸腺瘤中约30～60%并发重症肌无力，应按重症肌无力病人处理。

六、食道手术

食道癌病人特点：高龄，常并发高血压、心脏病、慢性支气管炎等，进食困难造成营养不良，对麻醉的耐受性差。

手术特点：时间长、弓上吻合可能压迫主动脉，游离食道时对侧胸膜可被撕破。

麻醉处理：积极维持血容量，及时补充失血，防止液体过量。术后应注意病人的通气情况，必要时检查对侧胸腔有无气胸。