老年综合评估的概念临床应用及进展

老年综合评估的概念、临床应用及进展

李琦综述张纳新审校

摘要：老年综合评估( CGA) 是近年来新兴的老年医学中极为重要的基本概念，围绕老年人的生活能力，全面收集关于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，通过改善和维护老人自我照顾能力，使老人长期在社区或居家生活获得最高的幸福和满足感。CGA已经成为老年医学实践中不可缺少的工具之一，据此提出维持或改善功能状态的处理方法，最大限度地提高或维持老年人的生活质量。本文将就CGA 的概念、临床应用及研究进展作一综述，为CGA在临床的应用提供客观的理论依据。

逐渐随着年龄的增长和衰老的发生，老年人常有多种慢性疾病共存，加之各种生理功能逐渐下降的发生，可以造成不同程度的功能丧失，甚至致残从而严重影响生活质量。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA) 是老年医学中极为重要的基本概念，围绕老年人的生活能力，全面收集关于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，通过改善和维护老人自我照顾能力，使老人长期在社区或居家生活获得最高的幸福和满足感。它与一般的专科评估显著不同的特点在于: ①以改善并维持自我生活照顾能力为最终目的; ②通常需要多个临床学科医师参与; ③评估的主要内容为筛查影响老人疾病预后和增加死亡率的老年综合征。自我照顾能力是老年人独立生活，实现其社会功能的基本保证。增龄带来的身体功能退化，以及复杂的临床疾病背景是老年人自我照顾能力下降的主要原因。此时，通过应用CGA 可以帮助临床医生找出老年人潜在的多种临床问题，因而CGA 成为老年医学研究、教学与实践中必不可少的工具[1]。CGA在国外已

得到广泛应用，但是在国内无论是医务工作者还是患者及家属群体中，CGA的知晓率还不普及，熟练应用更较少。本文将就CGA 的临床应用及研究进展作一综述。

1 CGA 的对象和主要内容：

CGA的目标人群：有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者；而健康老人或严重疾病的患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失）不适合做CGA。

CGA的主要内容：包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估，以及社会/环境因素评估四个方面[2]。

通过文献检索，国外对CGA的研究有着大量的文献报道涉及方面众多，而国内则只有3篇文章应用了CGA进行评估，可见CGA在我国的应用正处在起步阶段，有着广阔的临床应用领域等着临床医师去发掘。

2 CGA 的临床应用进展

CGA 临床应用数十年来，已产生了丰富的临床证据，针对自我照顾能力不同

的老年人群，具有不同的效果。Warren 第一个在大型综合性慢病医院中使用CGA，并根据评估结果为患者制定相应的治疗策略，通过干预，使大部分长期住院的患者得以出院。CGA 的有效性由此得到初步证实。由于内容繁多，临床应用受到限制。但如仅对患有多种疾病的虚弱老年患者进行CGA，则获益最多。因此目前CGA 的主要评估对象限制在衰弱老年患者中。虽然不同的临床医疗机构间内容略有不同，但主要评估的内容基本一致。目前尚没有全球标准化CGA的相关共识或指南。

2. 1 老年患者应用CGA对疾病诊断的影响

CGA 目前是欧美日等老年化国家老年门诊常规手段，用于筛查多种老年临床问题。门诊CGA均以问卷形式出现。Sumi等[3]在日本京都医院对309 个门诊病人应用CGA 进行评估( 包括认知损害、抑郁症、ADL、听力和视力的损害的自我评估等) ，其中2 /3 的病人检出有认知障碍，结果显示使用CGA 可以有效发现门诊老年病人感觉机能受损和抑郁症，对认知功能损害的检出也很有效。

在社区进行CGA 可以充分利用、协调社区内的资源来满足老年人的各种保健需求，减少医疗费用、改善并维持老年人健康功能水平。CGA 有助于早期识别和治疗社区老人老年综合征( 包括痴呆、抑郁症、谵妄、失眠、尿失禁、跌倒、骨质疏松、语言障碍、功能依赖、忽视和虐待、持续性眩晕和视力障碍等) 的发病情况，提高老人生存率和生活质量。Teiji 等[4]比较韩国洪川238名60 岁以上老年人和日本京都411名65岁以上老年人。与日本老年人相比，韩国老人ADL无差别外，但IADLs相对较差; 抑郁症患病率相对较高; QOL分值低; 糖耐量降低更普遍; 作者认为这些差异是由社会心理因素引起的。

ＣＧＡ对于多种慢性疾病的评估作用是有目共睹的，在急诊工作中也是如此，但是ＣＧＡ的评估是一个非常费时的程序。一种改良的ＣＧＡ被瑞士日内瓦

大学附属医院的医生们发明出来，他们就CGA在急诊工作中的应用价值进行了非常有益的尝试。在他们的临床工作中反复证实：改良的CGA可以帮助鉴别高风险的患者，使急诊医生制定更加合理的诊疗措施及改善从急诊出院患者的预后，而不仅仅只是看到患者的年龄这么简单的评估[5]。

2.2 老年患者应用CGA对疾病治疗决策的影响

Harari 等[6]为了评估老年急症住院病人用CGA 与老年干预之间的作用。对95 名70 岁以上的急症住院老年病人进行了一项前瞻性研究，根据CGA 筛选结果分别分配到老年病房组和常规护理组，结果显示CGA 对老年急症住院患者的筛选可导致早期的老年病学干预，改善临床疗效。但CGA 在老年住院患者中应用的方式( 由医护或患者自答问卷) ，适宜人群( 急性期患者是否适宜) ，远期效益( 延长居家生活时间，降低住院日及再入院率)等方面目前均缺乏大型前瞻性临床研究来证实。对各级养老机构、综合医院老年病房而言，CGA 重要意义在于通过对多器官功能的评估，发现潜在的临床问题，并根据不同的功能状态将老人进行分级管理，将功能状态相对良好老人的主要医疗场所设定为社区，从而降低他们在综合性医院的医疗费用，减少老年人院内感染的机会。

近年来CGA在肿瘤方面的应用成为其在临床研究的热点。由于肿瘤的异质性造成了治疗决策的困难，来自法国的一项研究[7]包括了2007年1月份至2008年12月份为期两年的161名患者（57名男性，中位年龄82.4岁）接受了老年医学家的全面评估。大多数患者（134/161）进行了一线治疗，其中86人出现了转移（53%）；75例患者出现了严重治疗并发症（CIRS-G标准3-4级），日常生活功能缺失在52名患者中出现，43名患者伴有认知障碍；营养不良在104（65%）人中出现，39人抑郁。在肿瘤学家的眼中，仅仅29人治疗不需调整，而79名患者