儿童骨盆骨折

儿童骨盆骨折

潘进社彭阿钦张英泽

创伤是儿童(1～16岁)最常见的死亡和致残原因。虽然许多作者已经开始研究儿童骨盆骨折，但有关文献较少，尤其是晚期疗效报告更少。这可能是由于除撕脱骨折外，儿童骨盆骨折相对较少的缘故[1,2]。儿童骨盆有一些与成人不同的特征，儿童未发育成熟的皮质骨是多孔的，可产生塑性畸形和青枝骨折。儿童骨盆关节松弛，伤后容易产生单块骨折，活跃的骨骺生长板损伤可引起晚期畸形。随着身体的生长发育，骨盆的可塑性使畸形可减轻或消失[3]。

一、致伤原因

儿童骨盆骨折主要为高能损伤，致伤原因国内未见报道，国外多为汽车撞伤，以男性多见。Bond等[4]报告89％的损伤为机动车事故伤(59％为被撞，30％为撞后摔伤)。McIntyre等[5]回顾1044例创伤患儿，其中57例(5.5％)为骨盆骨折，由于机动车挤伤21例(占36.8％)，机动车与行人相撞18例（占31.6％）。Keshishyan等[6]报告的尸检66例意外死亡的骨盆骨折儿童致伤原因中车祸占78.8％，高处坠落伤占21.2％。临床43例中车祸致伤占69.8％,高处坠落伤为30.2％。男孩占58％，女孩占42％。Vazqued等[7]报告79例儿童骨盆骨折，58％为机动车与行人相撞所致，26％为汽车之间相撞事故。

二、骨折分类

探讨骨盆骨折分类的目的在于了解骨折与骨盆负重功能之间的关系，有助于骨折的治疗。目前分类的方法很多，早期有Trunkey分类法、Orden分类法、Maull 分类法等，但在文献中引用很少，本文就常用的分类方法进行介绍。

(一)Torode－Zieg分类法[8]:这种分类法的优点是对合并损伤和估计预后有指导作用，因此文献中引用最多。

Ⅰ型:撕脱骨折。多为软骨板的撕脱伤，类似运动伤。

Ⅱ型:髂骨翼骨折。多为直接暴力所致，可能为侧方暴力引起髂骨嵴骨折或髂骨翼骨折。

Ⅲ型:单环骨折。包括耻骨支骨折或耻骨联合分离。由于儿童骨盆有弹性,所以骶髂前韧带的部分撕裂伤，一般不伴有骶髂关节的不稳。

Ⅳ型:骨盆环断裂的骨折。骨折或关节分离产生骨盆环的不稳定，包括a:双侧耻骨支骨折（骑跨伤）；b:一侧耻骨支骨折或耻骨联合分离累及骨盆后部骨折或骶髂关节分离；c:骨折累及前环和髋臼。

(二)Tile分类法[9]:与成人骨盆骨折分类方法相似。

1.稳定骨折

(1)二次骨化中心撕脱：多见于青春期运动员，可发生在任何二次骨化中心。较常见的有①髂前上棘，缝匠肌起点撕脱；②髂前下棘，股直肌起点撕脱；③坐骨结节，绳肌起点撕脱。

(2)骨盆环稳定骨折:这种骨折骨盆后张力带稳定，即骨盆后负重面的后韧带未断裂。①前后挤压伤(开书)型:耻骨支骨折较耻骨联合分离多见；②侧方挤压伤(“Y”形软骨损伤):侧方挤压伤可伤及“Y”形软骨，这种损伤具有潜在性骨骺软骨板早闭，可导致髋臼发育不良。

2.不稳定骨折

不稳定骨盆骨折(双纵向骨折)与成人类似，前方损伤可为耻骨联合分离、耻骨支骨折或二者同时存在，后方损伤常常为骶髂关节脱位，偶有骶骨或髂骨骨折。更严重者后方损伤为双侧性的。双侧骶髂关节脱位而无前方损伤,儿童较成人更常见，这种损伤多为挤压或前方暴力所致。

（三）其他分类方法

1.Young－Burgess分类法[10]:成人骨盆骨折应用较多，儿童骨盆骨折文献中也有引用。(1)前后挤压伤；(2)侧方挤压伤；(3)纵向剪切伤；(4)混合型损伤。

2.Kane分类法:Ⅰ型:骨折未破坏骨盆环；Ⅱ型:骨盆环单处断裂；Ⅲ型:骨盆环两处断裂；Ⅳ型:髋臼骨折。

三、诊断

儿童骨盆骨折与成人一样，为获得合理治疗，要进行详细的临床和X线检查。

(一)病史:要了解损伤机理、暴力大小和方向。仔细的体格检查包括有无肉眼可见的骨盆畸形和下肢短缩，触诊以确定骨盆不稳定的程度。肉眼可见不稳定性骨盆骨折出现半骨盆异常活动，这是由于大量软组织损伤所致，可以通过X

线检查进一步诊断。同时要注意神经系统、泌尿系统、直肠和阴道的检查。

(二)X线检查:X线检查包括三个标准的骨盆像，即入口、出口和前后位像。另加闭孔斜位和髂骨斜位像，有利于髋臼骨折和三角软骨损伤的诊断[1]。

（三）CT扫描:对骨盆骨折的诊断很有价值，可清晰地显示骶髂关节后复合体。CT扫描对髋臼骨折是标准的诊断方法，唯一的缺点在急诊抢救时难以及时应用[1]。Magid等[2]认为CT为骨盆骨折诊断的基础，CT快速诊断有助于患者的治疗，了解损伤范围，确定是否存在继续出血和合并症。

(四)三维CT检查:三维CT虽然X射线剂量较大，但可大大提高儿童骨盆骨折的诊断率[1],对外伤性骨盆骨折或髋臼骨折确定损伤范围和制定治疗方案具有重要意义。其优越性在于:在360°中72个位置上获得最佳影像。由于体位、肠道气体、粪便等原因使常规X线片变的灰暗，不能获得最佳图像。三维重建可以观察临近肌肉、内脏、神经束、关节积液、软组织和骨盆血肿，确定损伤的范围，对确定是否手术具有重要意义。因此，对复杂性损伤尤为适用[2]。

(五)骨盆对角线测定:Keshishyan等[6]通过尸检认为儿童骨盆骨折诊断困难，尤其骨盆环后部结构、骶骨侧方和骶髂关节的损伤。典型骨盆骨折畸形有（1）骨盆纵向移位1／2;（2）骨盆前后移位1／2;(3)骨盆以横轴1／2移位(旋转);（4）骨盆以纵轴1／2移位(旋转)。临床上多为以上几种的混合型。但是许多骨盆骨折为非典型的，诊断非常困难。为此提出骨盆对角线概念，即用普通前后位X线片，从骶髂关节的下缘到对侧髋臼底内侧的中点连线，正常时两侧对角线长度相等或差别小于4mm。骶骨侧方单侧骨折伴骶髂关节损伤者对角线长度相差可达6～8mm，前后环同时损伤者对角线长度相差可高达13～25mm。

四、治疗

骨盆骨折的治疗效果取决于损伤部位和类型。治疗要求骨盆骨折的确切复位和稳定的固定。

早期文献中认为儿童骨盆骨折的治疗仅限于支持疗法，大部分患儿(72％)卧床几天至一周，疼痛能够忍受，且其他损伤允许时即可下地。对有耻骨联合分离和骶髂关节分离者则行髋“人”字石膏固定。9％的患儿需要牵引复位，7％的患儿保守治疗不能复位而需行切开复位内固定[11]。近10年来治疗的观点有了改变，对儿童的不稳定和移位骨折要予以固定。多数作者倾向使用外固定，通过减少骨盆容量而治疗腹膜后出血，减轻疼痛，便于护理和多发伤的治疗，并允许早期活动。对严重移位的不稳定骨折不能足以维持复位，因此后部损伤内固定(如骶髂关节分离)必须进行。如果存在移位的髋臼骨折，要恢复关节的完整性，需选择切开复位牢固内固定，并要早期活动[1、12]。

(一)撕脱骨折:治疗上取决于移位程度，一般对髂前上棘、髂前下棘可行非手术治疗。如果移位较多，可行切开复位内固定以恢复缝匠肌和股直肌的位置，一般3～4周骨愈合后可获正常功能。

(二)骨盆环稳定骨折:一般只需对症治疗，但畸形严重者要特别注意。

1.前后挤压伤(开书型):对耻骨联合分离的患儿麻醉后侧卧位，应用双侧髋“人”字石膏固定。对青春期后患儿改为前方外固定架治疗，能恢复骨盆稳定性，早期下地活动，可获得良好效果，但近年来对小儿也有采用外固定架者[12]。

2.侧方挤压伤(“Y”形软骨损伤):如果骨折通过“Y”形软骨即髋臼骨折，要试行全麻下复位，然后行胫骨结节牵引3～4周直到“Y”形软骨愈合。若复位失败，则行切开复位内固定。

3.侧方挤压伤(半骨盆移位):行全麻下复位，对婴幼儿行中度外旋位髋“人”字石膏固定直至完全愈合。年长儿童应用外固定架作用于半骨盆使之外旋，恢复骨盆骨排列，并可早期活动。

(三)不稳定骨盆骨折:患儿一般情况和合并伤稳定后，应尽早行骨折复位。可通过胫骨结节行骨牵引。如果不能复位，后部损伤要行切开复位术，骶髂关节脱位和骨折用克氏针固定，然后用髋“人”字石膏固定或牵引。如果复位失败可引起畸形愈合、骨盆倾斜和下肢短缩等[8]。

近年来对不稳定骨盆骨折的研究很多，不稳定骨盆骨折以后环损伤最为严重，因此许多学者主张后环内固定。骨盆后环固定技术包括：（1）经髂骨骶骨棒固定；（2）加压钢板或眼镜蛇形钢板骶骨翼上面与髂棘固定；（3）经骶髂关节,螺钉从髂骨直接打入S1,2椎体。以上几种方法各有优缺点，骶骨棒需要软组织条件较好者，髂后上棘骨折者不能使用。骶骨棒过紧可引起医原性骶骨压缩性骨折，棒端可形成局部刺激产生疼痛。加压钢板或眼镜蛇样钢板需要扩大切口，组织损伤严重，有时也可刺激组织。骶髂螺钉可提供稳定内固定，但是需要较高打入技术，轻微偏离方向可损伤神经根，若进入椎管可引起马尾神经损伤[13]。而Shuler等[14]认为可早期在X线监视下行经皮骶髂螺钉固定，手术时间短，失血少，伤口并发症少。多数作者做骶髂关节固定术时患者均取俯卧位，而Routt

等[15]认为对前环已行外固定架治疗者，骨盆畸形不能俯卧或合并胸腹外伤者均难以俯卧位进行手术，因此主张仰卧位手术。仰卧位备皮方便，有利于手法复位，对有股骨远端牵引或前方有外固定架者均无影响。为预防并发症的发生，有些学