产科出血的诊断与治疗
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②紧急剖宫产术联合子宫修补术:
– – – – – – – – 一般状态良好 将来有生育要求的年轻患者 横行、位置较低的不完全子宫破裂； 破裂没有延伸至阔韧带、子宫动脉、宫颈或宫颈旁； 出血容易控制； 无凝血机制障碍； 破裂边缘整齐， 破裂时间小于24h，无明显感染症状
子宫破裂的手术治疗
③ 紧急剖宫产联合子宫次全或全切除术
临床表现
• 妊娠中晚期:
– – – – – 破裂可诱发宫缩 宫缩多不协调 腹膜刺激征 移动性浊音 腹穿抽出不凝血 失血性休克 胎儿窘迫甚至胎死宫内 破裂影响到了膀胱 血尿
• 不明原因腹腔内出血
临床表现
• 分娩期:
– 非瘢痕性 – 瘢痕性
临床表现
• 分娩期非瘢痕性子宫破裂:
– 多见于产程长、梗阻性难产 – 先兆子宫破裂 – 子宫破裂阶段 完全性 不完全性
子宫破裂
• 按组织学解释： – 子宫破裂 是指子宫肌层组织的缺陷，胎儿部 分和羊膜腔内容物进入腹腔，常伴有急腹症和 （或）失血表现。 – 子宫裂开 子宫肌层组织分离，无胎儿部分和羊 膜腔内容物进入腹腔。子宫裂开的部位多见于 子宫下段，约占80%。
子宫破裂的危险因素
1、自发性 子宫手术史：剖宫产、子宫肌瘤剥除等是 梗阻性难产：胎位不正、巨大儿、骨盆狭窄、 缩宫药物使用不当 宫腔操作损伤 胎盘植入：人流、剖宫产有关
疤痕子宫破裂
• 子宫下段破裂
– 不完全子宫破裂 出血少 腹膜覆盖 缺乏明显的症状与体征 “安静状态破裂” 容易漏诊
临床表现
• 产后期
– 很少见 – 生产时发生破裂 – 产后常规检查时才发现
辅助检查
胎心监护可疑连续CST
心动过速或过缓，重度或错乱VD、LD持续较长时 间且不恢复
超声: 最为有效的手段 MRI：是子宫破裂超声确诊的重要补充手段 腹腔穿刺或后穹窿穿刺 血清甲胎蛋白和肌酸激酶
临床表现
• 妊娠中晚期:多发
– 多为瘢痕子宫破裂， – 偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂
• 患者常表现腹痛、恶心、呕吐等 • 可能有阴道流血
临床表现
• 误诊为外科或内科疾病
– – – – – 多数情况下 患者出血量不多 生命体征较为稳定， 腹膜刺激征不明显 妊娠生理性血容量增加， 出血在 20% 左右可无血 压下降。
先兆子宫破裂
• 产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血 尿和少量阴道出血； • 胎动频繁、胎儿窘迫 • 病理缩复环 • 阴道检查可发现梗阻
– 胎先露较紧的固定于骨盆入口处 – 较大产瘤或明显颅骨重叠
完全子宫破裂
产妇突感下腹撕裂样剧痛，随之疼痛消失 很快全腹疼痛 血液、羊水、胎儿等进入腹腔 出现休克体征 与阴道流血不符 检查时全腹压痛及反跳痛，扪及胎体，胎心消 失 • 阴道检查发现宫颈口较前缩小，先露上升，可 扪及宫壁裂口 • • • •
2. 缝合方式 单层3.1% 双层0.5% 连续or锁边 3. 手术次数 1次0.6% ～0.8%，2次或以上数倍增 长 4. 间隔时间 2～3 年较为安全
子宫破裂的时间
• 子宫破裂多发生于妊娠中晚期 • 胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变， 子宫破裂更易发生并且症状更不明显。
子宫破裂的诊断
子宫破裂的特殊类型
• • • • • • 子宫成形术后继发妊娠子宫破裂 宫内节育器残留致子宫破裂 子宫腺肌病妊娠发生子宫破裂 剖宫产瘢痕妊娠 子宫畸形妊娠破裂 双角子宫妊娠破裂
子宫破裂的治疗
• 治疗原则
– 先兆子宫破裂 镇静剂抑制宫缩后尽快剖宫产 – 子宫破裂 抗休克+剖腹探查 力求简单、迅速，快速达到止血目的
一般治疗
• • • • • 密切观察生命体征 一旦出现休克症状，立即积极抢救 至少建立 2 条静脉通道快速补充液体 吸氧 大量抗生素预防感染，这在提高该病的预后起 着至关重要的作用。
子宫破裂的手术治疗
在子宫破裂发生的30min内施行外科手术
降低围产期永久性损伤 降低胎儿死亡率
选择合适的手术方式 最大程度的减少对母婴的损害
脉率
收缩压
占血容量（%） ＜20 20~30 30~50 ＞50
平均值 0.5
重症产后出血
• 产后出血的速度
– 出血速度>150 ml/min – 3 h 内出血量超过总血容量的50% – 24h 内出血量超过全身总血容量
重视高危孕产妇
• 预测 = 预防 ？
• 识别高危因素
→预防产后出血
不要忽略引起产后出血的高危因素
破裂
多产
子宫肌瘤：在孕期或分娩期子宫破裂非常少见
子宫畸形：残角子宫、双角子宫妊娠等
2、损伤性 外伤：车祸、摔伤等 产科手术损伤 ：困难助产手术等
破裂
剖宫产后疤痕子宫破裂的危险因素
1. 前次手术瘢痕的位置、形式
① 低位横切口0.2%～1.5%，低位纵切口1%～7%， 古典4%～9%，“T”4% ～9%； ② 切口延裂造成局部血肿和感染，更易发生。
– 视胎盘植入部位、 植入面积及子宫破裂程度行全或次 全子宫切除术或部分子宫肌层切除术以及双侧输卵管 结扎术； – 如胎盘植入侵及盆腔其他器官，应在手术时一同进行 修补。
子宫破裂的手术治疗
⑤阔韧带内有巨大血肿:
• 一般采用髂内动脉结扎、清理血块的方法； • 也有报道采用压迫止血法， 获得满意效果。
高危因素
凝血功能障碍 对应的高危因素
遗传学凝血功能疾病 血小板减少症 重症肝炎 妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞 Ⅱ～Ⅲ度胎盘早剥 死胎滞留时间长 重度子痫前期 休克晚期
血液系统疾病 肝脏疾病 产科DIC
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
– 对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义， – 血清中异常增高，可作为妊娠期提示穿透性胎盘的 生化指标。
鉴别诊断
胎盘早剥 发病因素 腹痛 阴道流血 子宫 B超 胎盘检查 高血压、外伤 先兆子宫破裂 头盆不称、分娩梗阻 子宫手术史 发病急，剧烈腹痛 子宫收缩强，烦躁不安 内、外出血， 出血量与全身失血症状 少量阴道出血，血尿 不成正比 子宫板状硬，压痛， 病理缩复环，下段压痛 胎位不清 胎位尚清 胎盘后血肿 早剥部分有凝血块 -
产科出血的诊断及有效救治
中南大学湘雅三医院妇产科
夏爱斌
内
• • • •
容
产科出血基本知识 预测 预防 处理
产科出血
产前出血 母体+胎儿 终止妊娠 止血
产后出血 隐性出血
显性出血
子宫破裂
子宫破裂
• • • • • 子宫体部或下段发生的破裂 常发生于妊娠各期 分为瘢痕子宫破裂与非瘢痕子宫破裂 瘢痕子宫破裂约占大多数 可有非产科因素子宫破裂
妊娠裂口过大 破裂时间过长 边缘不完整 纵形侧边裂口并损伤子宫动脉及其分支者 子宫横行破裂伴有膀胱损伤 子宫多处撕裂包括宫颈或阴道的撕裂 古典式瘢痕子宫，整个瘢痕全层破裂延及宫颈或伴有 子宫内翻； – 子宫破裂伴严重的宫腔、盆腔感染。 – – – – – – –
子宫破裂的手术治疗
④穿透性胎盘植入并子宫破裂:
典型的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临 床诊断。 不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围、 出血量、胎儿以及胎盘的情况不同， 临床表现 变化多样。 非典型病例需结合辅助检查 如胎监、超声、MRI、腹腔穿刺、阴道检查及 生化指标等诊断
临床表现
• 妊娠早期: – 子宫切口妊娠 – 胎盘植入 – 子宫残角妊娠及其子宫畸形等
子宫破裂的手术治疗
① 子宫修补术联合择期剖宫产术: 较少应用
• 适于发生在孕中期， 破裂口小，出血量少，孕妇及胎 儿情况良好的患者。 • 在妊娠中期发生子宫破裂时进行修补，术后继续妊娠 至成功分娩。 • 修补术后主要对病人采取支持疗法并促胎肺成熟等， 尽量使其妊娠至孕34 周后再行剖宫产。
子宫破裂的手术治疗
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
高危因素
胎盘因素
胎盘异常 胎盘、胎膜残留
对应的高危因素
多次人工流产 多次分娩史 子宫手术史 前置胎盘 胎盘早剥 胎盘植入 既往有胎盘粘连史
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
预防
降低剖宫产率 严格把握VBAC指征、助产手术指征 尽量减少子宫手术包括宫腔操作 对妊娠合并子宫腺肌病、胎盘植入患者，在妊娠 过程中应严密监测病情变化，分娩过程中避免产 力过强等增加子宫破裂的危险因素，以降低子宫 破裂的发生率。
产后出血
• 胎儿娩出后24 h 内
– 阴道分娩者出血量≥500 ml – 剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml
子宫肌壁的损伤
子宫发育异常
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
高危因素
产道损伤 对应的高危因素
急产 手术产 软产道弹性差 水肿或疤痕形成 胎位不正 胎头位置过低 子宫手术史 多产 子宫底部胎盘 第三产程处理不当
软产道裂伤
剖宫产子宫切口裂伤 子宫破裂 子宫体内翻
产后出血的处理
产后出血原因的处理 产后出血的扩容治疗
产后出血原因的处理
正确按摩子宫 正确使用药物 正确选择手术
三个正确
缩宫剂
缩宫素 麦角新碱 米索
抓住“黄金时间”
防治出血性疾病的首要目标
一般处理（寻找出血原因的同时）
产后出血的预防
预防性使用缩宫素
延迟钳夹脐带
（缩宫素、麦角新碱、前列腺素类）
有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出
胎盘娩出后触摸子宫
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
产后出血高危时段
产后2h， 高危因素者产后4h
应密切观察子宫收缩情况和出血量变化 产妇应及时排空膀胱
产后出血的综合评估
• 临床表现 • • • • • • 常规生化指标 心电监护仪 血气分析 压力指标 容量指标 动态指标
意识状态、口渴感、血压、脉搏、尿量、 皮肤湿冷 血红蛋白、纤维蛋白原 氧饱和度 HCT、BE、Lac
CVP
PICCO
容量负荷试验
出血量评估要到位
• 休克指数(SI) =
SI 0.6~0.9 1.0 1.5 2.0 估计出血量（ml） 500~ 1000~ 1500~ 2000~
高Hale Waihona Puke Baidu因素
宫缩乏力
全身因素 药物 产程因素 产科并发症 羊膜腔内感染 子宫过度膨胀
对应的高危因素
产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧 张等 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 急产、产程延长或滞产、试产失败等 子痫前期等 胎膜破裂时间长、发热等 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等 双子宫、双角子宫、残角子宫等
产后出血的其他定义
1. 产妇红细胞压积（HCT）降低10%以上 2. 失血量导致产妇血液动力学（脉搏、心率、血压 ）发生变化时
产后出血的原因
宫缩乏力（占70％～90％）
产道损伤（占20％） 胎盘因素（占10％） 凝血功能障碍（占1％）
可合并存在
可互为因果
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
不完全子宫破裂
• 腹部检查
– 破裂处有压痛 – 子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块
• 胎心音不规则
疤痕子宫破裂
• 腹部检查
– 破裂处有压痛 – 子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块
• 胎心音不规则
疤痕子宫破裂
• 子宫体破裂
– 多为完全性破裂 – 临床表现同非瘢痕子宫破裂 – 不一定出现破裂时的突发性腹痛，休克才发现
初级预防
高危 因素
次级预防
→
病因
→
产后 出血
→
治疗
死亡
初级预防
次级预防
高危 因素
→
病因
→
产后 出血
→
治疗
死亡
严重出血病例
• 大多数能筛查出高危因素 • 少部分发生在低风险孕产妇 • 警惕 任何一个孕产妇都存在出血风险
2015年美国妇产科医师学会“产后出血孕产妇安全管理共识”.中华围产医学杂志，2016；19（4）：247-251.
• 严重产后出血
– 胎儿娩出后24 h 内出血量≥ 1 000 ml
• 难治性产后出血
– 是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无 法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严 重产后出血。
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
– – – – – – – – 一般状态良好 将来有生育要求的年轻患者 横行、位置较低的不完全子宫破裂； 破裂没有延伸至阔韧带、子宫动脉、宫颈或宫颈旁； 出血容易控制； 无凝血机制障碍； 破裂边缘整齐， 破裂时间小于24h，无明显感染症状
子宫破裂的手术治疗
③ 紧急剖宫产联合子宫次全或全切除术
临床表现
• 妊娠中晚期:
– – – – – 破裂可诱发宫缩 宫缩多不协调 腹膜刺激征 移动性浊音 腹穿抽出不凝血 失血性休克 胎儿窘迫甚至胎死宫内 破裂影响到了膀胱 血尿
• 不明原因腹腔内出血
临床表现
• 分娩期:
– 非瘢痕性 – 瘢痕性
临床表现
• 分娩期非瘢痕性子宫破裂:
– 多见于产程长、梗阻性难产 – 先兆子宫破裂 – 子宫破裂阶段 完全性 不完全性
子宫破裂
• 按组织学解释： – 子宫破裂 是指子宫肌层组织的缺陷，胎儿部 分和羊膜腔内容物进入腹腔，常伴有急腹症和 （或）失血表现。 – 子宫裂开 子宫肌层组织分离，无胎儿部分和羊 膜腔内容物进入腹腔。子宫裂开的部位多见于 子宫下段，约占80%。
子宫破裂的危险因素
1、自发性 子宫手术史：剖宫产、子宫肌瘤剥除等是 梗阻性难产：胎位不正、巨大儿、骨盆狭窄、 缩宫药物使用不当 宫腔操作损伤 胎盘植入：人流、剖宫产有关
疤痕子宫破裂
• 子宫下段破裂
– 不完全子宫破裂 出血少 腹膜覆盖 缺乏明显的症状与体征 “安静状态破裂” 容易漏诊
临床表现
• 产后期
– 很少见 – 生产时发生破裂 – 产后常规检查时才发现
辅助检查
胎心监护可疑连续CST
心动过速或过缓，重度或错乱VD、LD持续较长时 间且不恢复
超声: 最为有效的手段 MRI：是子宫破裂超声确诊的重要补充手段 腹腔穿刺或后穹窿穿刺 血清甲胎蛋白和肌酸激酶
临床表现
• 妊娠中晚期:多发
– 多为瘢痕子宫破裂， – 偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂
• 患者常表现腹痛、恶心、呕吐等 • 可能有阴道流血
临床表现
• 误诊为外科或内科疾病
– – – – – 多数情况下 患者出血量不多 生命体征较为稳定， 腹膜刺激征不明显 妊娠生理性血容量增加， 出血在 20% 左右可无血 压下降。
先兆子宫破裂
• 产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血 尿和少量阴道出血； • 胎动频繁、胎儿窘迫 • 病理缩复环 • 阴道检查可发现梗阻
– 胎先露较紧的固定于骨盆入口处 – 较大产瘤或明显颅骨重叠
完全子宫破裂
产妇突感下腹撕裂样剧痛，随之疼痛消失 很快全腹疼痛 血液、羊水、胎儿等进入腹腔 出现休克体征 与阴道流血不符 检查时全腹压痛及反跳痛，扪及胎体，胎心消 失 • 阴道检查发现宫颈口较前缩小，先露上升，可 扪及宫壁裂口 • • • •
2. 缝合方式 单层3.1% 双层0.5% 连续or锁边 3. 手术次数 1次0.6% ～0.8%，2次或以上数倍增 长 4. 间隔时间 2～3 年较为安全
子宫破裂的时间
• 子宫破裂多发生于妊娠中晚期 • 胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变， 子宫破裂更易发生并且症状更不明显。
子宫破裂的诊断
子宫破裂的特殊类型
• • • • • • 子宫成形术后继发妊娠子宫破裂 宫内节育器残留致子宫破裂 子宫腺肌病妊娠发生子宫破裂 剖宫产瘢痕妊娠 子宫畸形妊娠破裂 双角子宫妊娠破裂
子宫破裂的治疗
• 治疗原则
– 先兆子宫破裂 镇静剂抑制宫缩后尽快剖宫产 – 子宫破裂 抗休克+剖腹探查 力求简单、迅速，快速达到止血目的
一般治疗
• • • • • 密切观察生命体征 一旦出现休克症状，立即积极抢救 至少建立 2 条静脉通道快速补充液体 吸氧 大量抗生素预防感染，这在提高该病的预后起 着至关重要的作用。
子宫破裂的手术治疗
在子宫破裂发生的30min内施行外科手术
降低围产期永久性损伤 降低胎儿死亡率
选择合适的手术方式 最大程度的减少对母婴的损害
脉率
收缩压
占血容量（%） ＜20 20~30 30~50 ＞50
平均值 0.5
重症产后出血
• 产后出血的速度
– 出血速度>150 ml/min – 3 h 内出血量超过总血容量的50% – 24h 内出血量超过全身总血容量
重视高危孕产妇
• 预测 = 预防 ？
• 识别高危因素
→预防产后出血
不要忽略引起产后出血的高危因素
破裂
多产
子宫肌瘤：在孕期或分娩期子宫破裂非常少见
子宫畸形：残角子宫、双角子宫妊娠等
2、损伤性 外伤：车祸、摔伤等 产科手术损伤 ：困难助产手术等
破裂
剖宫产后疤痕子宫破裂的危险因素
1. 前次手术瘢痕的位置、形式
① 低位横切口0.2%～1.5%，低位纵切口1%～7%， 古典4%～9%，“T”4% ～9%； ② 切口延裂造成局部血肿和感染，更易发生。
– 视胎盘植入部位、 植入面积及子宫破裂程度行全或次 全子宫切除术或部分子宫肌层切除术以及双侧输卵管 结扎术； – 如胎盘植入侵及盆腔其他器官，应在手术时一同进行 修补。
子宫破裂的手术治疗
⑤阔韧带内有巨大血肿:
• 一般采用髂内动脉结扎、清理血块的方法； • 也有报道采用压迫止血法， 获得满意效果。
高危因素
凝血功能障碍 对应的高危因素
遗传学凝血功能疾病 血小板减少症 重症肝炎 妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞 Ⅱ～Ⅲ度胎盘早剥 死胎滞留时间长 重度子痫前期 休克晚期
血液系统疾病 肝脏疾病 产科DIC
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
– 对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义， – 血清中异常增高，可作为妊娠期提示穿透性胎盘的 生化指标。
鉴别诊断
胎盘早剥 发病因素 腹痛 阴道流血 子宫 B超 胎盘检查 高血压、外伤 先兆子宫破裂 头盆不称、分娩梗阻 子宫手术史 发病急，剧烈腹痛 子宫收缩强，烦躁不安 内、外出血， 出血量与全身失血症状 少量阴道出血，血尿 不成正比 子宫板状硬，压痛， 病理缩复环，下段压痛 胎位不清 胎位尚清 胎盘后血肿 早剥部分有凝血块 -
产科出血的诊断及有效救治
中南大学湘雅三医院妇产科
夏爱斌
内
• • • •
容
产科出血基本知识 预测 预防 处理
产科出血
产前出血 母体+胎儿 终止妊娠 止血
产后出血 隐性出血
显性出血
子宫破裂
子宫破裂
• • • • • 子宫体部或下段发生的破裂 常发生于妊娠各期 分为瘢痕子宫破裂与非瘢痕子宫破裂 瘢痕子宫破裂约占大多数 可有非产科因素子宫破裂
妊娠裂口过大 破裂时间过长 边缘不完整 纵形侧边裂口并损伤子宫动脉及其分支者 子宫横行破裂伴有膀胱损伤 子宫多处撕裂包括宫颈或阴道的撕裂 古典式瘢痕子宫，整个瘢痕全层破裂延及宫颈或伴有 子宫内翻； – 子宫破裂伴严重的宫腔、盆腔感染。 – – – – – – –
子宫破裂的手术治疗
④穿透性胎盘植入并子宫破裂:
典型的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临 床诊断。 不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围、 出血量、胎儿以及胎盘的情况不同， 临床表现 变化多样。 非典型病例需结合辅助检查 如胎监、超声、MRI、腹腔穿刺、阴道检查及 生化指标等诊断
临床表现
• 妊娠早期: – 子宫切口妊娠 – 胎盘植入 – 子宫残角妊娠及其子宫畸形等
子宫破裂的手术治疗
① 子宫修补术联合择期剖宫产术: 较少应用
• 适于发生在孕中期， 破裂口小，出血量少，孕妇及胎 儿情况良好的患者。 • 在妊娠中期发生子宫破裂时进行修补，术后继续妊娠 至成功分娩。 • 修补术后主要对病人采取支持疗法并促胎肺成熟等， 尽量使其妊娠至孕34 周后再行剖宫产。
子宫破裂的手术治疗
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
高危因素
胎盘因素
胎盘异常 胎盘、胎膜残留
对应的高危因素
多次人工流产 多次分娩史 子宫手术史 前置胎盘 胎盘早剥 胎盘植入 既往有胎盘粘连史
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
预防
降低剖宫产率 严格把握VBAC指征、助产手术指征 尽量减少子宫手术包括宫腔操作 对妊娠合并子宫腺肌病、胎盘植入患者，在妊娠 过程中应严密监测病情变化，分娩过程中避免产 力过强等增加子宫破裂的危险因素，以降低子宫 破裂的发生率。
产后出血
• 胎儿娩出后24 h 内
– 阴道分娩者出血量≥500 ml – 剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml
子宫肌壁的损伤
子宫发育异常
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
高危因素
产道损伤 对应的高危因素
急产 手术产 软产道弹性差 水肿或疤痕形成 胎位不正 胎头位置过低 子宫手术史 多产 子宫底部胎盘 第三产程处理不当
软产道裂伤
剖宫产子宫切口裂伤 子宫破裂 子宫体内翻
产后出血的处理
产后出血原因的处理 产后出血的扩容治疗
产后出血原因的处理
正确按摩子宫 正确使用药物 正确选择手术
三个正确
缩宫剂
缩宫素 麦角新碱 米索
抓住“黄金时间”
防治出血性疾病的首要目标
一般处理（寻找出血原因的同时）
产后出血的预防
预防性使用缩宫素
延迟钳夹脐带
（缩宫素、麦角新碱、前列腺素类）
有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出
胎盘娩出后触摸子宫
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
产后出血高危时段
产后2h， 高危因素者产后4h
应密切观察子宫收缩情况和出血量变化 产妇应及时排空膀胱
产后出血的综合评估
• 临床表现 • • • • • • 常规生化指标 心电监护仪 血气分析 压力指标 容量指标 动态指标
意识状态、口渴感、血压、脉搏、尿量、 皮肤湿冷 血红蛋白、纤维蛋白原 氧饱和度 HCT、BE、Lac
CVP
PICCO
容量负荷试验
出血量评估要到位
• 休克指数(SI) =
SI 0.6~0.9 1.0 1.5 2.0 估计出血量（ml） 500~ 1000~ 1500~ 2000~
高Hale Waihona Puke Baidu因素
宫缩乏力
全身因素 药物 产程因素 产科并发症 羊膜腔内感染 子宫过度膨胀
对应的高危因素
产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧 张等 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 急产、产程延长或滞产、试产失败等 子痫前期等 胎膜破裂时间长、发热等 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等 双子宫、双角子宫、残角子宫等
产后出血的其他定义
1. 产妇红细胞压积（HCT）降低10%以上 2. 失血量导致产妇血液动力学（脉搏、心率、血压 ）发生变化时
产后出血的原因
宫缩乏力（占70％～90％）
产道损伤（占20％） 胎盘因素（占10％） 凝血功能障碍（占1％）
可合并存在
可互为因果
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
不完全子宫破裂
• 腹部检查
– 破裂处有压痛 – 子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块
• 胎心音不规则
疤痕子宫破裂
• 腹部检查
– 破裂处有压痛 – 子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块
• 胎心音不规则
疤痕子宫破裂
• 子宫体破裂
– 多为完全性破裂 – 临床表现同非瘢痕子宫破裂 – 不一定出现破裂时的突发性腹痛，休克才发现
初级预防
高危 因素
次级预防
→
病因
→
产后 出血
→
治疗
死亡
初级预防
次级预防
高危 因素
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病因
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产后 出血
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治疗
死亡
严重出血病例
• 大多数能筛查出高危因素 • 少部分发生在低风险孕产妇 • 警惕 任何一个孕产妇都存在出血风险
2015年美国妇产科医师学会“产后出血孕产妇安全管理共识”.中华围产医学杂志，2016；19（4）：247-251.
• 严重产后出血
– 胎儿娩出后24 h 内出血量≥ 1 000 ml
• 难治性产后出血
– 是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无 法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严 重产后出血。
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.