三节肺和胸膜PPT参考课件

第三节 肺和胸膜
(Lung and Pleura)
上海交通大学医学院附属新华医院
呼吸科
韩锋锋
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前言：
肺和胸膜的检查是胸部检查的重点之一，先掌握 正常表现，才能通过检查发现异常。
受检者一般取仰卧位或坐位，充分暴露胸部。光 线从上方直接照射在患者的胸部。坐位时，双上 肢自然下垂。
肺和胸膜的检查一般包括视诊、触诊、叩诊和听 诊。
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呼吸困难的体位
端坐呼吸：充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄、重 (orthopnea) 症哮喘、肺气肿、慢性支气管炎
转卧或折身呼吸：充血性心力衰竭、神经性疾
(trepopnea)
病
平卧呼吸 ：肺叶切除后、神经性疾病、肝硬化 (platypnea) （肺内分流）、低血容量
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（二）呼吸频率
一般要求测量1分钟，至少30秒 新生儿呼吸约44次/分 正常成人平静呼吸为16~18次/分 呼吸与脉搏之比为1:4
前胸廓扩张度的测定 后胸廓扩张度的测定
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（二）语音震颤(触觉震颤) vocal fremitus(tactile fremitus)
为受检者发出语音时，声波起源于喉部，沿气 管、支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣的振动， 并由检查者手触及。
检查时，受检者发“yi”长音，检查者应自上 而下、由内到外、反复比较两侧对称部位。
增强：①肺泡炎症浸润肺组织（大叶性肺炎实 变期和肺梗死）；②接近胸膜的肺内巨大空腔。
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（三）胸膜摩擦感 (pleural friction fremitus)
正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时 不产生摩擦感。当胸膜炎时，胸膜表面粗糙， 呼吸时相互摩擦可产生摩擦感。
该征象于呼吸动度较大的前胸下侧部或腋中线 第5、6肋间最易触及。吸气末和呼气初比较明 显；屏住呼吸时消失。
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呼吸频率的异常(1)
1. 呼吸过速(tachypnea)：＞20次/分。见于 发热、疼痛、甲状腺功能亢进及心力衰竭。体 温升高1℃，呼吸加快4次/分。
2. 呼吸过缓(bradypnea)：＜12次/分。呼吸 浅慢见于麻醉药或镇静剂过量或颅内压增高。
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呼吸频率的异常(2)
3. 呼吸深度的变化：
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病理状态下的呼吸节律(2)
叹息样呼吸：多为功能性改变。 抑制性呼吸：剧烈胸痛所致的吸气相突然中断，
常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、 胸部严重外伤等。
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二、触诊
胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感
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（一）胸廓扩张度 (thoracic expansion)
测量受检者在平静呼吸时及深大呼吸时两侧胸 廓动度是否对称
(1)呼吸变浅：呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹；也 见于横膈抬高情况和肺部疾病（广泛肺炎、肺 水肿、大量胸腔积液和气胸）。
(2)呼吸变深：癔症；过度紧张、激动；糖尿病 酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时，由于严重代谢 性酸中毒出现的深快呼吸，称为Kussmaul呼吸。
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（三）呼吸节律
正常静息状态下，呼吸节律基本上是均匀而整 齐的
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影响呼吸运动的因素(1)
某些高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变 浅。
低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感 受器使呼吸变快。
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影响呼吸运动的因素(2)
代谢性酸中毒时，血pH降低，通过肺脏代偿 性排出CO2，使呼吸变深变快。
肺的牵张反射可改变呼吸节律，如肺炎或肺充 血，使呼吸变浅和快。
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（二）影响叩诊音的因素
叩诊音与肺泡含气量、胸壁厚薄等因素有关
（三）叩诊音分类
清音、浊音、实音、过清音和鼓音
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表 胸部叩0诊音的类型和特点
类型 强度 音调 时限 性质
清音 响亮 低
长
空响
过清音 极响亮 极低 较长 回响
鼓音 响亮 高
中等 鼓响样
浊音 中等 中-高 中等 重击声
实音 弱
高
短
极钝
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呼吸困难(dyspnea)
吸气性呼吸困难(inspiratory dyspnea)—— “三凹征”：上呼吸道部分阻塞，吸气时引起 胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，吸 气时间延长，常见于气管阻塞，如气管异物 等。
呼气性呼吸困难(expiratory dyspnea)：下 呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，肋间隙 膨隆，呼气时间延长，常见于支气管哮喘和 阻塞性肺气肿。
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正常情况下的语音震颤
语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否 通畅，胸壁传导是否良好。
正常情况下部位不同，语音震颤强弱不等。
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病理状态下的语音震颤
减弱或消失：①肺泡内含气量过多（肺气肿）； ②支气管阻塞（肺不张）；③大量胸腔积液或 积气；④胸膜高度粘连；⑤胸壁皮下气肿或皮 下水肿。
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病理状态下的呼吸节律(1)
潮式呼吸(Cheyne-Stokes respiratory)：浅慢深快-浅慢-呼吸暂停，每个潮式呼吸周期可长达 30秒至2分钟，呼吸暂停可持续5~30秒，必需用 足够长时间观察。此种呼吸大多是病情危重，预 后不良的表现。见于中枢神经系统疾病及某些中 毒。
间停呼吸(Biots respiratory)：规则呼吸后出现 长周期的呼吸停止，又开始呼吸。常在临终前发 生。
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一、视诊
呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律
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（一）呼吸运动
正常在静息状态下呼吸运动稳定而有节律
呼吸运动是由于呼吸肌收缩舒张引起的胸廓扩大 和缩小
正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主——腹式 呼吸 女性的呼吸以肋间肌运动为主——胸式呼吸
胸腹矛盾呼吸：吸气相胸廓扩张伴有腹壁塌陷， 见于膈肌麻痹或疲劳时
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(四)正常叩诊音
正常胸部叩诊音为清音 前胸上部较前胸下部叩诊音相对稍浊 右肺上部较左肺上部叩诊音相对稍浊 背部较前胸部叩诊音相对稍浊 右侧腋下部因肝脏的影响叩诊音稍浊 左侧腋前线下方有胃泡,叩诊呈鼓音——
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胸膜摩擦感可见于下列疾病
1.胸膜炎症 2.胸膜原发性或继发性肿瘤 3.胸膜高度干燥 4.肺部病变累及胸膜 5.其他 如糖尿病、尿毒症等
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三、叩 诊
（一）叩诊方法
有直接叩诊(direct percussion)和间接叩诊 (indirect percussion)。 受检者取坐位或卧位，放松肌肉，两臂下垂，呼 吸均匀。检查顺序从上到下，从前胸到侧胸，最 后为背部。叩诊前胸和后背时，循自上而下、由 外向内的顺序。 在叩诊时，应进行上下左右对照。