2020医院评审细则任务分解-医疗-麻醉科

4.7.3.1 麻醉后复 苏室合理 配置，管 理措施到 位。
4.7.1.1.C.1 有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训的制度。
C 4.7.1.1.C.2 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
4.7.1.1.C.3 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
B 4.7.1.1.B.1 主管部门对培训效果有检查与监管。
B
4.7.3.1.B.2
主管部门对麻醉复苏室配置和管理制度落实情况有检查 与监管。
A 4.7.3.1.A.1 持续改进有成效，麻醉全程管理规范。
4.7.3.2 有麻醉复 苏室患者 转入、转 出标准与 流程。
4.7.3.2.C.1 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与管理流程。
C
4.7.3.2.C.2
转出的患者有评价标准（Steward 等），评价结果有记录。
血 适应 症，合理
A
4.7.5.1.A.1
持续改进有成效，手术用血管理规范，自体输血率不断 提高。
4.7.6.1
C 4.7.6.1.C.1 有麻醉质量监测指标并采集相关数据。
定期分析 麻醉管理
B
4.7.6.1.B.1
科室定期开展麻醉质量评价，根据评价结果，进行分析 、总结，针对存在的问题采取改进措施。
B 4.7.1.2.B.1 主管部门对麻醉人员配置情况有检查监管。
A 4.7.1.2.A.1 持续改进有成效，手术麻醉人员配置满足临床需求。
4.7.2.1.C.1 有患者麻醉前访视和评估制度。
C
4.7.2.1.C.2
有麻醉前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术等 进行麻醉前讨论。
B
4.7.2.1.B.1 科室有自查，对存在问题有改进措施。 4.7.2.1.B.2 主管部门对患者麻醉管理工作有检查与监管。
评分或Aldrete
评分
4.7.3.2.C.3 有患者进入、转出麻醉术后复苏室的记录。
B
4.7.3.2.B.1 科室对麻醉复苏患者出入标准执行有自查、分析、整改 4.7.3.2.B.2 主管部门对麻醉复苏患者标准落实情况有检查与监管。
A 4.7.3.2.A.1 持续改进有成效，患者入、出复苏室管理到位。
A 4.7.1.1.A.1 持续改进有成效，麻醉医师专业理论和专业技能不断提
4.7.1.2.C.1
麻醉科主任具有副高级及以上、护士长具有中级及以上 专业技术职务任职资格。
C 4.7.1.2.C.2 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.7.1.2.C.3
麻醉医师人数与手术台比例应不低于 2∶1。每张手术台 配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。
4.7.4.1
4.7.4.1.C.1 有术后疼痛患者的镇痛治疗规范。
建立术后 镇痛治疗 管理的规
C
4.7.4.1.C.2 对相关人员进行定期培训。
4.7.4.1.C.3
麻醉医师掌握术后镇痛治疗规范与流程，镇痛治疗效果 有评价，有记录。
范与流 程， 能有
B
4.7.4.1.B.1
科室对术后镇痛治疗规范执行有自查，对存在的问题有 分析和整改。
效地执行
4.7.4.1.B.2 主管部门有检查与监管。
。
A 4.7.4.1.A.1 持续改进有成效，术后镇痛治疗管理规范。
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4.7.5.1
4.7.5.1.C.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指
建立麻醉 科与手术 科室和输
C
4.7.5.1.C.2
有麻醉科与输血科沟通的流程并落实，保障术中输血及 时、合理、安全。
A
4.7.2.2.A.1
持续改进有成效，麻醉意外、并发症、麻醉变更管理规 范，质量不断提升。
C
4.7.2.3.C.1
按规定内容书写麻醉单，麻醉的全过程在病历/麻醉单上 得到充分体现。
B
4.7.2.3.B.1
科室有专门质控人员对麻醉相关医疗文书有定期自查、 分析、整改。
4.7.2.3.B.2 主管部门对麻醉相关文书管理有检查与监管。
A 4.7.2.1.A.1 持续改进有成效，麻醉前评估和讨论制度落实到位。
4.7.2.2.C.1 有麻醉意外与并发症处理规范与流程。
C
4.7.2.2.C.2 麻醉医师知晓规范和流程，落实并记录各项处理措施。
4.7.2.2.C.3
变更麻醉方法有明确的适应证，获得上级医师同意，家 属知情，并记录。
B
4.7.2.2.B.1 科室定期对麻醉意外和并发症有自查。 4.7.2.2.B.2 主管部门对科室自查落实情况有检查与监管。
评价指
4.7.6.1.B.2 主管部门对麻醉质量有检查、分析、反馈。
标，开展 麻醉质量
A
4.7.6.1.A.1
持续改进有成效，监测指标健全，数据资料收集规范、 完整。
等级医院评审责任分解---麻醉科
条目序号
条目内容
4.7.1.1 麻醉医师 经过严格 的专业理 论和技能
4.7.1.2 手术麻醉 人员配 置合理。
4.7.2.1 有患者麻 醉前访视 、评估和 麻醉前讨 论制度。
4.7.2.2 有麻醉意 外与并发 症处理规 范。
4.7.2.3 麻醉的全 过程在病 历/ 麻醉 单上得到 充分体现 。 4.7.2.4 有麻醉效 果评价。
A
4.7.2.3.A.1
持续改进有成效，麻醉单及相关记录真实、准确、完 整，符合规范。
C 4.7.2.4.C.1 有麻醉效果评价的规范与流程，并落实。
B 4.7.2.4.B.1 主管部门有检查、分析、反馈。
A 4.7.2.4.A.1 持续改进有成效，麻醉效果评价规范。
4.7.3.1.C.1 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于 1∶3。
4.7.3.1.C.2
麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能 独立实施麻醉的麻醉医师。
C 4.7.3.1.C.3 对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训。
复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监
4.7.3.1.C.4 护设备，配备呼吸机、抢救车等设备，定期维护设施设
备，有维护记录。
4.7.3.1.B.1 科室对麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。
4.7.5.1.C.3 有术前用血评估和用血疗效评价制度。
血科的有
4.7.5.1.C.4 相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。
效沟通，
4.7.5.1.C.5 开展自体输血。
严格掌握 术中输
B
4.7.5.1.B.1 科室定期对手术中用血、自体血回输有自查、分析、整 4.7.5.1.B.2 主管部门对手术用血管理有检查与监管。