手术讲解模板：双肺移植术

手术资料：双肺移植术
手术步骤：
脏。 如须运输，可将双肺组织块放入盛有4℃生理盐水的塑料袋中，再置于冰 桶内，围以冰屑。
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手术步骤：
（4）分别摘取左、右肺：抵达受者手术 室后，仍置双肺组织块于冷盐水中，去除 食管和主动脉。在总肺动脉分叉处切断两 侧肺动脉。自中线纵行切开左心房右壁， 分别在左、右肺静脉上留下足够的心房袖。 于上叶支气管开口近端2个软骨环处切断 两侧主支气管（图5.4.10.2-3）。避免过 多解剖支气管残端
术后处理：
应用广谱抗生素预防感染，术后早期可用 氟氯西林和第三代头孢菌素，以后根据供 肺和受者痰培养和药敏试验再酌情调整。 尽可能不用肾毒性抗生素，以免和环孢素 一起加重肾功能损害。
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术后处理：
现在推荐的免疫抑制法如下：①术后静滴 甲泼尼龙（甲基强的松龙）0.5～1mg/ （kg·d）数日，然后口服泼尼松0.5mg/ （kg·d），逐渐减量以减少其长期使用 的并发症；②硫唑嘌呤1～2mg/（kg·d）， 维持白细胞计数＞3.5×109/L；③术后第 2天开始口服环孢素5mg/（kg
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手术步骤：
将Swan-Ganz导管退至总肺动脉。再置于 右肺动脉内。用新移植的右肺通气。打开 左侧胸膜腔，如同右肺切除和植入技术一 样，完成左肺移植手术。
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手术步骤： 6.用网膜蒂包绕支气管吻合口
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手术步骤：
钝性分离胸骨后隧道，下抵剑突，取大网膜入胸腔。用两网膜蒂分别自肺 门后向前完全包绕两侧支气管吻合口（图5.4.10.2-10）。有的作者提出不 必用大网膜包绕支气管吻合口。 7.关胸
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术后处理： ·12h），以维持血浆浓度250～300ng/ml 为度，可减少肾毒性。
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并发症： 1.气道并发症
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并发症：
原来的整块双肺移植术应用气管吻合，其 吻合口并发症发生率相当高。采用两肺相 继移植，用两侧支气管吻合代替气管吻合， 其气道并发症已明显减少。此外，应用网 膜蒂包绕支气管吻合口，可改善吻合口的 愈合。
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手术步骤：
10.2-1）。此法既在左、右肺静脉口保留 了足够的左房袖，又在心脏上保留了完整 的右房，心、肺可分别用于双肺移植和心 脏移植。
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手术步骤：
（3）双肺大块切除：移除心脏后，沿脊柱前解剖后纵隔，下至膈肌平面， 上至主动脉弓上气管中点，气管和两端食管用缝合器夹闭，于胸顶切断主 动脉弓的分支，膈上切断胸主动脉，将双肺连同食管和主动脉一起整块切 除（图5.4.10.2-2）。这样便于快速而安全地摘除肺
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并发症： 检和开胸肺活检观察有无弥漫性肺泡损害。 大多数经常规加强支持处理可能恢复，但 严重者需要体外膜肺支持。
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并发症： 3.肺排斥
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并发症：
几乎所有的患者在术后1周内发生急性排 斥反应。排斥的临床表现有气短、轻度发 热、胸片显示肺门周围间质浸润、低氧血 症和白细胞计数增高。经支气管肺活检是 诊断肺排斥的主要手段，其典型的组织学 表现为血管周围淋巴细胞的浸润。而支气 管肺泡灌洗在排除移植后条件致病菌感染 方面则非常有用。发现有排斥时
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手术步骤：
症。 4.受者右肺的切除及植入
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手术步骤：
（1）切除右肺：分离右肺与胸壁、纵隔 和膈肌之粘连，游离肺动静脉。解剖房间 沟，以便于放置左心房夹。将Swan-Ganz 导管推入左侧肺动脉，应用左侧单肺通气 （左侧胸膜腔可先不打开，以利通气）。 如果病人不能耐受，则须建立部分体外循 环，以维持肺动脉收缩压低于4kPa （30mmHg）为度。
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并发症： ，可静脉输注甲泼尼龙500～1000mg冲击 治疗。一般在6～12h内胸片和动脉氧合作 用将有明显改善。
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并发症：
闭塞性细支气管炎被认为是慢性排斥的结 果，其病因不清，尚无有效的治疗方法。 临床表现为FEV1的进行性下降，往往先于 气短症状，是肺移植后期死亡最常见的原 因。
手术禁忌： 3.双侧肺化脓症、肝肾衰竭等，是双肺移 植的禁忌证。
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手术禁忌：
4.供者的标准是ABO血型相符，胸片清晰， 吸入纯氧、呼末压0.49kPa（5cmH2O）时 动脉氧分分压超过40kPa（300mmHg），气 管镜检查无脓性分泌物，供肺大小与受者 胸腔相接近，年龄小于55岁，符合脑死亡 标准。反之，则不适于用作供肺。
双肺移植术
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双肺移植术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
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概述：
肺移植的实验研究可追溯到20世纪初期。 人体肺移植开始于1963年。但在1963～ 1983年近40例手术患者最长生存时间未超 过10个月。随着20世纪70年代环孢素A的 问世和移植技术的进步，1981年美国斯坦 福大学医院首先获得心肺联合移植的成功； 1983年和1986年加拿大多伦多肺移
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并发症： 4.肺感染
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术后处理： 拔除双腔导管，插入标准气管导管，重复 纤维支气管镜检查，吸除气道内分泌物和 血液。
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术后处理：
术后病人继续机械通气，维持0.49～ 0.98kPa（5.0～10cmH2O）呼气末正压 24～72h。持续输注PGE124h，可减轻肺再 灌注损伤。静脉输注芬太尼，使患者较好 地耐受机械通气。
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手术步骤： 1.供肺的采取
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手术步骤：
（1）供肺的保护：包括肺动脉灌注3L冷 Euro-Collins液，灌注前自肺动脉注入 0.5mg前列腺素E1。详见单肺移植供肺的 保护。
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手术步骤：
（2）移除心脏：自右侧解剖房间沟，以 显露右肺静脉近侧的左房壁1～3cm。于主 动脉灌注点横断升主动脉，于总肺动脉中 点横断肺动脉，切断上、下腔静脉。左房 的处理方法是先从左肺静脉汇合处与冠状 窦中间切开左房壁，然后牵引心脏，向上、 下延长切口，最后于先前解剖的房间沟处 切断左房壁（图5.4.
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概述：
植组又相继成功地施行了单肺移植和双肺 移植，开创了肺移植的新纪元。此后肺移 植工作迅速发展。到1997年，手术例数已 达6639例，3年生存率达50%以上，5年生 存率超过40%。肺移植术后患者的生活质 量良好，能恢复正常生活，有的已从事以 往的工作。肺移植已成为治疗末期肺疾病 的惟一有效方法。
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手术禁忌：
1.晚期的右心室纤维化或顽固的右心功能 不全是双肺移植的禁忌证。但是如果患者 有储备的右心室收缩性，仅由于肺动脉高 压引起右心室扩张、射血分数下降，则不 是双肺移植的禁忌证。
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手术禁忌： 2.年龄超过50岁，施行ຫໍສະໝຸດ Baidu肺移植风险增大， 属相对禁忌证。
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手术步骤：
，软骨部用4-0Vicryl线作间断缝合（图5.4.10.2-7）。 （3）吻合肺动脉：夹住受者右肺动脉近心侧，酌情修整血管，使之与供 肺动脉口径相适应，然后用5-0Prolene线连续缝合肺动脉（图5.4.10.2-8）。
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手术步骤：
（4）吻合心房袖：于受者肺静脉近侧左心房上夹一把血管钳，拆除肺静 脉残端结扎线，连接上、下肺静脉开口，形成一个适当大小的左心房袖， 与供者右肺静脉上之心房袖用4-0Prolene线连续缝合（图5.4.10.2-9）。 5.受者左肺的切除及植入
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适应证： 双肺移植术适用于：
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适应证：
1.双侧肺化脓症，如囊性纤维化或支气管 扩张。肺移植的指标是FEV1＜30%，PaCO2 升高，需要吸氧，经常住院来控制急性肺 感染，不能维持体重。
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适应证： 2.比较年轻的慢性阻塞性肺病患者（年龄 ＜50岁），特别是继发于α1-抗胰蛋白酶 缺缺乏者。
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注意事项： 减少气道并发症；并避免使用体外循环， 防止心功能不全。
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注意事项：
如果受者两肺灌注扫描有较大的差别，应 该先移植灌注差的一侧，保留相对好的一 侧肺通气；然后再用移植侧肺来通气，切 除另一侧肺，以尽量避免体外循环。
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注意事项：
用大网膜包绕支气管吻合口，能够迅速恢 复供肺的支气管动脉循环，改善吻合口的 愈合。如果支气管吻合口未能适当地愈合， 可以起到防止裂开的作用。
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手术步骤：
每侧胸腔各放置2根胸腔引流管。用3根胸骨钢丝固定胸骨断端，分层缝合 胸廓切口（图5.4.10.2-11）。
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注意事项：
此处介绍的两侧相继肺移植（bilateral sequential lung transplantation）实 质上就是对同一个患者依次做两个单肺移 植术，旨在用两侧支气管吻合来代替原整 块双肺移植（en bloc double lung transplantation）的气管吻合，
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手术步骤：
于供肺到达手术室时，分别切断受者肺动脉的第一分支和降支，远心端切 断肺静脉。于上叶开口的近端切断主支气管，移除右肺（图5.4.10.2-6）。 （2）吻合支气管：置右侧供肺于受者右胸内，用4-0可吸收单丝线 （monofilament）连续缝合支气管膜部
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手术步骤：
两侧胸廓前外侧切口＋胸骨横断。切口经 两侧第4或第5肋间，从腋中线到胸骨缘， 再横断胸骨（图5.4.10.2-5）。该切口对 于两侧胸腔从胸膜顶到膈肌以及后纵隔可 提供充分的显露，使两肺及肺门结构的游 离变得容易。近年来，有人提出不横断胸 骨，同样可以获得足够的显露，同时避免 了胸骨切开的并发
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手术步骤：
周围的软组织，以尽量保留支气管动脉的侧支循环。 2.受者大网膜蒂的游离
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手术步骤：
取上腹正中切口，自横结肠游离大网膜，并将其纵行分成两个网膜蒂，仔 细保留每个蒂的血液供应（图5.4.10.2-4）。将网膜蒂之尖端置于剑突下， 待以后放入胸腔。缝合腹部切口。 3.受者的胸部切口
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术前准备：
2.脑死亡、气管内插管的供者容易罹患肺 部感染、肺水肿及其他异常，因此在准备 中应该：①用定容呼吸机、40%O2和 0.49kPa（5cmH2O）呼末正压通气；②控 制液体的输入，维持中心静脉压小于 0.98kPa（10cmH2O）、平均动脉压9.33～ 10.7kPa（70～80mmHg）；③经常吸痰； ④胃肠减压。
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术后处理：
应用强利尿剂速尿利尿。用胶体而不用晶 体来补充血容量的短缺。再灌注肺水肿于 术后8～12h达到顶峰，以后逐渐减轻。肺 动脉高压患者则移植肺的水肿更为明显。
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术后处理： 留置Swan-Ganz导管2～3d，有助于调节心 血管功能。
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并发症： 2.早期移植肺功能不全
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并发症：
是移植后头30d内最主要的死亡原因之一。 其原因有供肺不合适，如吸入、感染、损 伤；供肺的保护不当，热缺血时间过长； 手术操作有误，如支气管吻合口并发症、 肺动脉或心房吻合口狭窄等。明确诊断的 方法包括支气管镜检查排除有无吻合口并 发症，肺血管造影排除有无肺动脉或心房 吻合口狭窄，经支气管肺活
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手术禁忌：
由于不需要常规使用体外循环和两侧胸骨 横断切口提供极好的显露，有效地减少了 因解剖困难所致的出血并发症，已使得以 前做过胸部手术的患者不被列入手术的禁 忌证。
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术前准备：
1.受者术前检查包括心导管检查、冠状动 脉造影、放射性核素右心室造影、组织分 型、病毒培养和定量通气-灌注扫描等， 并请心脏内科、肺内科、精神病科和牙科 医师会诊。然后把资料注册登记，寻找合 适的供肺。术前康复训练包括在经皮氧饱 和度监测下骑固定自行车和踩踏车。