高危新生儿的识别与处理

高危新生儿的识别与处理一、出生后的初始检查与分类【初始检查】1、评估呼吸系统（婴儿必须保持安静）；2、听呼吸音、数呼吸频率：是30~60次/分？如果呼吸加快重新计数；3、观察吸气时胸部有无吸气性内陷；4、观察运动：是否正常且对称？5、观察先露部：是否有肿胀或挫伤？6、观察腹部苍白否；7、观察有无畸形；8、感觉语音是否正常？9、感觉体温：如果过凉或过热，测量体温；10、给新生儿称重，确定与胎龄的关系；11、婴儿一般情况：外貌、性别、发质、营养、神志、反应、肌张力、活动情况、肛门、外生殖器等。

【检查重点】1、Apgar评分：对有呼吸、循环抑制表现者立即进行复苏。

5项评分相加的满分为10分，总分8~10分为基本正常，4~7分为轻中度窒息，0~3分为重度窒息。

★用吸引球或导管插入鼻孔或弹拍足底。

窒息时各项指标的消失顺序依次为：颜色、呼吸、肌张力、反射、心率。

复苏时各项指标的恢复顺序依次为：心率、反射、颜色、呼吸、肌张力。

2、判断羊水：有羊水粪染，无论程度均在婴儿呼吸之前吸净鼻、口、咽部，必要时婴儿无活力进行气管内吸引。

3、失血、休克表现：紧急复苏循环。

4、周围循环灌注情况判断：有无心律异常、苍白、青灰、毛细血管充盈时间。

【分类】1、按胎龄分：足月儿（full term infant）：37周＜出生时胎龄＜42周（260天~293天）；早产儿（preterm infant）：出生时胎龄≤37周（≤259天）；过期产儿（postterm infant）：出生时胎龄≥42周（≥294天）。

2、按出生体重分：正常出生体重儿：2500克≤出生体重≤3999克。

低出生体重儿：出生体重＜2500克。

极低出生体重儿：出生体重＜1500克。

超低出生体重儿：出生体重＜1000克。

巨大儿：出生体重≥4000克。

3、按出生体重与胎龄关系分：适于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重的第10~90百分位；小于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下；足月小样儿：胎龄已足月，但体重＜2500克；大于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上。

4、按出生后周龄分类：早期新生儿：指出生后1周内的新生儿；晚期新生儿：指出生后2~4周的新生儿。

二、胎龄评估出生体重小于2500克，生后3天内住院的新生儿，应常规进行胎龄评估（assessment of gastational age）。

胎龄是指胎儿在宫内的周龄或日龄。

新生儿的胎龄通常按孕母的末次月经期计算，但如母亲末次月经期难以确定，则需要通过某些方法进行胎龄评估。

目前国内常用的有石氏的简易评分法及新修订的Ballard法。

【评估方法】一般应在出生后48小时内最好是24小时内进行。

出生一周以后一般不再评估。

（一）简易评分法计算方便，即总分加上常数27等于胎龄周数。

其误差多在一周以内。

但不能评估27周以下的极低胎龄儿。

（见下表）（二）新Ballard评分法评分从10（矫正胎龄为20周）~50（矫正胎龄为44周）分。

胎龄26周的新生儿最好在生后12小时内进行评分，大于26周者在生后96小时内进行即可。

1、准确性：可将胎龄精确至2周以内；2、标准：由六项体格成熟标准和6项神经成熟度标准构成（如下表）：（1）体格成熟度皮肤：仔细观察皮肤，参照图进行评分。

极度不成熟的早主儿皮肤呈黏液透明状，评分为-1分。

胎毛：检查新生儿背部和肩胛间的胎毛；足底：测量从大踇趾尖到足跟的长度，如果小于40mm，评-2分，40~50mm评-2分；大于50mm但足底无皱褶评0分，若有皱褶评分相应调整。

乳房：触摸乳房组织，给予评分。

眼和耳：这一部分已扩展到包括极不成熟新生儿的检查标准。

闭合眼睑可被轻柔地分开，评为-1分，眼睑闭合紧密不能被轻柔地分开称为不易分离。

依据睁眼和耳的检查进行其他评分。

外生殖器：参照图表评分。

（2）神经肌肉成熟度姿势：0分四肢是伸展的，1分为膝关节和髋关节开始屈曲而上肢仍为伸展的，其它评分参照图表。

方窗：在检查者拇指和示指间尽可能将患儿手向前臂弯曲，测量小鱼际隆起处与前臂腹侧形成的角度，参照图表进行评分。

上臂回弹：屈曲前臂5秒，而后抓住婴儿手使上臂完全伸直后松开，如果手臂完全为屈曲状，为4分，依据屈曲程度的减低参照图表给予评分。

围巾征：将婴儿一侧手牵引、围绕颈部至对侧肩部，尽可能伸至肩后方，依图表进行评分。

足跟至耳：婴儿骨盆平置台上，将婴儿足拉起，尽量接近头部，依据图表进行评分。

将以上体表特征和神经肌肉成熟度的各项评分相加得出总分，查表即可得出胎龄。

图表中总分以5分和胎龄以2周为间距分级，如评的总分介于某两级之间，胎龄亦可取相应的间值。

实际上只可记住上表起始的-10分=20周这一对数字，按总分每增5分胎龄递增2周推算即可。

三、高危新生儿与高危因素【高危儿】高危儿是指已发生或可能发生危重疾病需要监护的新生儿，主要包括极低胎龄体重和出生时或生后不久出现严重病症的新生儿。

根据国内外疾病诊疗标准，凡有下列情况之一的新生儿定义为高危儿：1、胎龄＜37周或＞42周；2、出生体重＜2500g；3、小于胎龄儿或大于胎龄儿；4、各种原因引起的缺血、缺氧性疾病（肺内或肺外原因所致）；5、出生后Apgar评分0~3分；6、产时感染；7、高危妊娠；8、手术产儿；9、新生儿兄弟姐妹有严重的新生儿期死亡史或母亲有2个以上胎儿死亡史者；10、其它如损伤性疾病、意外等。

【高危因素】高危因素可分为母体因素、分娩因素及胎儿因素。

1、母亲疾病史：孕母有严重疾患，包括心、肺、肝、肾疾病，血液病，糖尿病，结核病，内分泌疾病，遗传性疾病，感染如胃肠道或尿路感染，传染性疾病，有吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播病史等。

2、孕母高危因素：如年龄超过40岁或小于16岁，有妊娠并发症如高血压、心脏病、肺部疾病、糖尿病、贫血、血小板减少症等；羊水过多或过少；胎盘早剥出血；羊膜早破和感染。

3、分娩过程高危因素：如早产或过期产，急产或滞产，胎位不正，先露异常，羊水粪染，脐带过长（大于70cm）或过短（小于30cm），脐带受压，剖宫产、分娩过程中使用镇静剂或止痛药物史。

4、胎儿及新生儿高危因素：如窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、胎心率或心律异常，宫内感染和严重先天畸形等。

新生儿危重病例评分法入院分值病情1 病情2检查项目测定值月日月日月日＜80或＞180 4 4 4心率（/min） 80~100或160~180 6 6 6其余 10 10 10血压：＜40或＞100 4 4 4收缩压（mmHg） 40~60或90~100 6 6 6其余 10 10 10＜20或＞100 4 4 4呼吸（/min）20~25或60~100 6 6 6其余 10 10 10＜50 4 4 4 PaO2（mmHg） 50~60 6 6 6其余 10 10 10＜7.25或＞7.55 4 4 4pH值7.25~7.30或7.50~7.55 6 6 6其余 10 10 10＜120或＞160 4 4 4 Na+ (mmol/L)120~130或150~160 6 6 6其余 10 10 10＜2或＞9 4 4 4K+(mmol/L) 2~2.9或7.5 ~9 6 6 6其余 10 10 10＞142 4 4 4Cr(umol/L)88.4 ~142 6 6 6其余 10 10 10＞14.3 4 4 4 或BUN(mmol/L)7.1 ~14.3 6 6 6其余 10 10 10＜0.2 4 4 4 血细胞比容0.2 ~0.4 6 6 6其余 10 10 10 腹胀并消化道出血 4 4 4 胃肠表现腹胀或消化道出血 6 6 6其余 10 10 10 注：（1）分值：90分为非危重；70~90分为危重；＜70分为极危重。

如缺一项总分为90分，分值81分为非危重；63~81分为危重；＜63分为极危重。

（2）选24小时内最异常检测值进行评分。

（3）首次评分，若缺项（≤2分），可按上述标准折算评分。

如缺2项，总分则为80分，分值＞72分为非危重；56~72为危重；＜56分为极危重（但需加注说明病情，何时填写）。

（4）当某项测定值正常，临床考虑短期内变化不大，且取标本不便，可按测定正常对待进行评分（但需加注说明病情、时间）。

（5）不吸氧条件下测PaO2.（6）1mmHg=0.133kPa.【新生儿危重病例的单项指标】凡具有下列指标的任何一顶，可定为危重新儿病例：1、凡需行气管插管机械辅助呼吸或者反复呼吸暂停对刺激无反应者。

2、严重心律失常，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房颤动、阵发性室性心动过速、心室扑动和颤动，房室传导阻滞（二度II型以上）、心室内传导阻滞（双束枝以上）。

3、有弥散性血管内凝血者。

4、反复抽搐，经处理24小时以上不缓解者。

5、昏迷，弹足5次无反应者。

6、体温≤30℃或＞41℃者。

7、硬肿面积≥50%。

8、血糖＜1.1mmol/L （20mg/dl）.9、高胆红素血症有换血指征者。

10、出生体重≤1000g者。

四、新生儿病史采集和体格检查新生儿病史有其鲜明的自身特点，必须根据新生儿特点进行采集病史和体格检查。

在病史采集和体格检查中，应尽量做到迅速、准确、全面。

遇到急症病例，应先获取最关键的病史和体检资料，及时紧急处理，待病情平稳后再详细询问病史，进行全面体格检查，以免贻误抢救时机。

【病史采集】1、一般项目包括：①姓名，不少新生儿未取名，应注明母亲姓名，如陈××之子，张××之女；②性别；③入院日龄，要准确记录实际日龄，生后72小时内应精确到小时。

④种族；⑤籍贯，要写父亲祖籍，特殊情况时要问母亲祖籍；⑥入院时间。

要准确记录年、月、日、时；⑦父母姓名；⑧家庭住址及电话号码，应详细到门牌号、以便患儿病情变化时联系；⑨提供病史者；⑩住院号。

2、主诉系促使患儿就诊或转诊的主要原因，主要包括症状及伴随症状的发生部位及时间经过。

3、现病史为现患疾病的详细经过。

在采集病史中，除详细询问患儿的主要症状外，对伴随或可能伴随的其它症状和有关情况，以及对鉴别诊断有意义的资料，即使家长未提到，也应主动询及和记录，力求准确、全面。

内容包括：①起病时间、地点、方式；②症状性质：诱因、部位、严重程度、频度与时间规律、伴随症状等；③疾病经过：发展、变化、加重或减轻的因素；④治疗经过：初步诊断、治疗措施、治疗地点、治疗效果、应用的药名、剂量、给药方法等；⑤出生情况：对与出生过程有关的疾病，应将出生情况写在现病史，如出生前胎儿变化情况，有无胎膜早破，分娩方式和过程，胎盘、脐带、及羊水情况，Apgar评分、复苏方法和过程等；⑥一般情况。

4、过去史①胎儿期疾病；②出生后患病情况。