心动过速性心肌病

心动过速性心肌病

大部分心力衰竭被认为是一个进行性的不可逆的病理生理过程。尽管近年来对于心力衰竭的研究不断深入，新的进展及技术不断在临床应用，比如B受体拮抗剂，ACEI，醛固酮受体拮抗剂和心脏再同步化治疗（CRT），已经得到了很多循证医学证据支持可以改善心衰患者生活质量，降低再入院率，降低死亡率[1]，但心力衰竭的预后仍然令人十分失望，5年生存率大约仅为45-59％。引起心力衰竭比较常见的病因包括心肌梗死，高血压，心脏瓣膜病，和心肌病，这些原因引起的心力衰竭被认为是不可逆的，由于这些病因或者病理生理持续存在，最终会导致心肌重构，即从心脏的大体结构到组织学及细胞学水平都伴随着相应的改变。而由于心脏结构和功能的改变，在心力衰竭的基础上会导致各种各样的心律失常的出现，最常见引起心衰患者血流动力学失代偿的是房颤和房扑，这些心律失常的出现更加会加重原有已经受损的心脏功能的进一步下降，二者互为因果形成恶性循环。而引起心衰患者心脏性猝死最常见的心律失常是室颤和无脉性室速。所以更好的处理心衰患者的心律失常就显得尤为重要。然而，现有的抗心律失常药物由于其潜在的致心律失常作用和心外的毒副作用在临床应用上受到限制，ICD在左室射血分数（LVEF）减低的心衰患者的预防心脏性猝死是心衰治疗领域的一个里程碑[2]，但是这种器械植入方法也会带来很多不必要的并发症比如感染和误放电等等[3]。近年来有报道射频消融可以用来治疗心律失常引起的心力衰竭，甚至可以逆转心肌重构[4]。如心动过速作为始动因素引起的心力衰竭在心动过速去除后或者心率得到很好控制后心脏的结构和功能往往可以得到一定程度的恢复甚至到正常水平。我们称这种心肌病为心动过速性心肌病。但这种特殊的潜在可逆的心力衰竭在临床上并不多见。各种快速型心律失常都可以作为病因引起心动过速性心肌病的出现，包括房颤、房扑、阵发性室上性心动过速、室速。当一个患者同时存在心动过速和心力衰竭时，很难阐明心肌的病变是在心动过速的病因还是它的结果。

无休止的慢性快速性的心律异常被认为是一个引起心功能减退的可逆性病因，早在20世纪初就有文献报道，被称为心动过速性心肌病[5, 6]。在随后的研究中证实，室上性心动过速和室性心动过速都会引起心肌病变。心动过速性心肌病的定义是心脏收缩舒张功能障碍是由于快速和/或不规则心跳引起的，在心率/心律通过药物或者非药物手段消除或很好的控制后，心功能和心脏结构能够部分或者完全恢复到正常[7]。

心动过速性心肌病可以由房颤[8]，房扑[9]，阵发性室上性心动过速[10]和室速[11]引起。在动物模型里，室速较室上速更能导致左室功能减退。在人类的研究中，由于室性心律失常引起的心肌病与右室流出道室早、特发性左室室速相关。右室流出道室早通常见于无器质性心脏病患者，特征性表现为V1是左束支传导图形，电轴下偏。特发性左室室速起源于左室左后分支，表现为右束支传导阻滞图形和电轴向上。心动过速性心肌病可以出现在任何年龄，从婴儿[12]，儿童，青少年[13]，成人都有报道[14]。真实的人群患病率尚未报道。在房颤合并心力衰竭的患者中，大约25％-50％有某种程度的心动过速诱发的心肌病变。它的易患危险因素是心律失常的类型、频率、心动过速持续时间和基础心脏功能。

当左室收缩功能异常，同时伴随持续性心动过速时，临床医生应该高度怀疑是否有心动过速性心肌病的可能。多快的心室率更容易引起心肌病还没有完全阐明，尽管心室率超过1 00次每分是关键点，既往有心脏结构功能正常的证据，特变是排除其他干扰因素比如急性

心肌梗死，诊断该病的可能性就很大。更常见的是，诊断通常是在心室率和节律得到控制后观察到心功能恢复到正常。

心动过速性心肌病无创的影像学检查手段，如超声心动图、核素心肌成像，可以观察到左右室的扩张和收缩功能不全。在这部分怀疑有冠心病的患者中，左室收缩功能不全的程度和冠脉的粥样硬化严重程度不成比例。很多关于心动过速对心功能影响的临床资料都是来源于房颤伴快速心室率的患者[15]。对于房颤患者，严格的室率控制应该在静息时60-80次每分，活动后90-110次每分[16]，高于上述上限则认为可能会导致心功能不全。

目前，由于很多的研究都是限于回顾性分析或者是病例报告。这也在一定程度上反映了如何从特发性扩张型心肌病鉴别出心动过速性心肌病存在一定的困难。总的来说，心动过速性心肌病是一个回顾性的诊断，有研究显示心动过速性心肌病患者与扩张型心肌病对比左室舒张末容积（LVEDD）相对较小，可能有助于他们的鉴别[17, 18]。Watanabe等[19]观察到心动过速引起心肌病变的平均时间是26.0±34.3天。在血浆的心衰标志物方面如BNP并不能很好的鉴别其他类型的心力衰竭。

尽管在诊断上面存在一定的困难，然而很多实验性研究里面心动过速性心肌病的发病病理生理机制已经阐明。在持续性的快速心室率状态下，主要包含两种机制：舒张充盈时间的不足及心动过速诱导的收缩功能受损。心脏功能的改变能够累及到包括心肌和肌节的丢失，细胞外基质的重构，钙运转和对肾上腺素反应性下降，氧化应激，心肌能力储备的耗竭，和心肌缺血[20]。人群中室性心律失常的患病率较室上性心律失常少见，但在心动过速性心肌病发病中却更能够引起左室功能的减退[21]。有报道单纯频发室性早搏、特发性左室分枝型室速、和右室流出道的室速都会引起心动过速性心肌病[22]。同样的心动过速不是唯一的应该排除引起以前心肌功能受损的因素，也可能在既往有结构性心脏病患者中起到加重心功能受损的因素之一。心动过速性心肌病被认为是可以潜在可逆的，在心率得到很好的控制之后，包括心力衰竭的症状，和左室射血分数都能够恢复正常。在最初的几周这种改善是较快的，而在接下来的数月这种逆转是一个相对慢性进行性的过程[23]。长期的预后还没得到很好的确定，在一个小病例数的研究里，Nerheim[24]认为心动过速性心肌病从长期的预后来说有心脏性猝死的危险。

临床表现方面，心动过速性心肌病组患者更多的是以心衰为首发症状住院，在我们的研究里，这组47％患者表现为劳力性呼吸困难，而这个比例在没有心动过速性心肌病患者组是13％。Medi等[25]报道了30例继发于局灶性房速的心动过速性心肌病患者，其心律失常发作时心室率较其他患者为慢，因此也解释了为什么心动过速性心肌病患者较少的以心悸作为首发的症状。这个结果跟我们的研究是类似的。我们推测心动过速以快的心室率的形式发作时，较以慢的心室率发作更易引起心悸不适的症状出现，而这部分患者就会在还没有发展为心力衰竭阶段的时候就较早的寻求合适的医学治疗，终止心动过速的出现，心肌的重构就此终止。而心动过速性心肌病患者则较难意识到心动过速的发作，到最后发展为心功能不全，表现出心衰的症状时才意识到疾病的存在。

早已有文献报道，在动物身上快速起搏，是可以导致心衰和发展为心肌病[26, 27]。在起搏导致的心动过速性心肌病的动物模型里，都能观察到左室舒张末容积的增加、二尖瓣返流的加重、室舒张末压力增加和左室射血分数的降低[28]。在组织细胞学水平，心肌细胞的