腋路臂丛麻醉

转贴：【腋路臂丛阻滞—解剖与临床】

复旦大学医学院附属华山医院麻醉科(200032) 车薛华综述梁伟民审校

腋路臂丛阻滞因其操作简便，不良反应发生率低而被广泛地用于肘部以下的手术。它的穿刺点既不象肌间沟臂丛阻滞那样靠近神经中枢，也不象锁骨上入路那样接近肺尖，且术后恶心呕吐的发生率低，病人住院时间短。因此更适合于非住院院病人的麻醉。从定位方法上分为异感法，外周神经刺激器引导法（PNS），透动脉法，扇状封闭法等。从穿刺点的部位又分为常规入路和肱骨中段入路，由于临床上对于臂丛效果的评价标准互不统一，导致其成功率在不同的研究中差异很大。对于解剖的良好认识和理解有助于麻醉医生更好的实施臂丛阻滞，本文旨在对腋路臂丛阻滞的解剖基础和临床应用作一综述。

1 解剖基础

自从Bauham描述了腋鞘的结构后，对于腋部及其周边结构的研究越来越引起麻醉医生的重视。要良好地掌握腋路臂丛神经阻滞需要对腋部的神经血管，腋鞘以及各神经分支的支配区域有一全面的了解。

1.1腋部的神经血管束

腋窝是位于上臂内侧和胸壁外侧之间的一个金字塔样结构。它的组成包括四个壁，一个顶和一个底，其间有脂肪和淋巴结填充。神经血管束上起第一肋外缘，从腋窝顶穿过腋窝下达肘部。内含腋动脉，腋静脉以及臂丛的各主要分支。在胸大肌止点水平(通常的腋路臂丛穿刺点），臂丛的三个束已经形成具体的终末神经，它们是腋神经，肌皮神经，正中神经，尺神经，桡神经，臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。正中神经是所有终末神经中最粗大和最浅表的一支，来自内侧束和外侧束,它在上臂同腋动脉伴行。尺神经是内侧束的延续，它同前臂内侧皮神经一起走行于腋动脉内侧。桡神经是臂丛后束的延续，走行于腋动脉的后方。除了上述三支支配手部的分支外，还有来自后束的腋神经，来自外侧束的肌皮神经，来自第二肋间神经的肋间臂神经和来自内侧束的臂内侧皮神经，它们有时对于一个完善的臂从阻滞尤其是对于防止止血带不适非常重要，其中除腋神经和肌皮神经在较高的位置从臂丛外侧束和后束分出，其余的几支神经均包绕腋动脉分布，而且是越靠近端，离腋动脉越近。因而，在腋路臂丛阻滞中，腋动脉是一极重要的标志。这些神经有各自的感觉支配区域和运动支配,熟悉不同神经的支配范围对PNS引导的臂从神经阻滞十分重要。就感觉支配而言，肌皮神经的终末支前臂外侧皮神经支配前臂外侧的皮肤，如果用电流刺激肌皮神经，可引发屈肘动作；腋神经支配肩部和部分臂后部的皮肤，刺激腋神经引发肩外展；正中神经支配掌心，大鱼际和桡侧三个半手指的掌侧皮肤感觉，刺激它，引起前臂旋前，手腕和桡侧三个手指的屈曲伴拇对掌；尺神经支配尺侧一个半手指以及小鱼际的皮肤，而桡神经则支配上臂和前臂后面部分皮肤的感觉以及手背虎口区及桡侧三个半手指背侧的感觉。刺激尺神经引起第4，5指屈曲，拇内收。刺激桡神经则引起伸腕和伸指。除上述5根混合神经外，腋部尚有3根单纯的感觉神经，它们分别是前臂内侧皮神经—支配前臂内侧的皮肤感觉；臂内侧皮神经和肋间臂神经共同支配上臂内侧的皮肤感觉。

1.2腋鞘

上述的神经血管被一层膜样结构包绕，那便是腋鞘。腋鞘向上同椎前筋膜相延续，向下止于内侧肌间隔。事实上，在胚胎期上肢形成阶段，随着上肢向远端生长，椎前筋膜也同样向远端延伸包绕上肢的血管神经，于是形成了腋鞘。研究表明，腋鞘不仅包围血管神经束，且向内形成许多结缔组织分隔，将各血管和神经分开。两项研究对这种分隔的描述存在分歧。Thompson通过对尸体进行解剖并注入造影剂观察造影剂在腋鞘内的扩散，并且对10位志愿者用布比卡因和造影剂的混合液实施腋路臂丛，再用CT扫描观察，

首次对腋鞘内的分隔作了详尽的描述。他的结论认为：腋鞘是一个多室结构，腋鞘内的分隔会阻碍局麻药以及造影剂的扩散，正中神经所在的腔隙同尺神经所在的腔隙之间在臂丛的束的水平便有了交通，而桡神经所在的腔隙同上述2根神经之间的交通则在臂丛更高的水平----神经股的水平。这就解释了为什么早期的一些研究认为腋路臂丛阻滞对桡神经和肌皮神经阻滞效果较差。他的研究也支持应该行多点法阻滞。Patridge通过对18例尸体单次注入美兰和乳胶，发现腋鞘内尽管存在隔膜，但这些分隔不能阻止美兰的扩散和对正中，尺，桡神经的染色。Patridge由此认为腋鞘里的隔膜是不完全的，单点法仍是可行的。近期，Klaastad 和Thompson再次用磁共震技术描述了局麻药在腋部的扩散，他们在单点定位正中神经后，将导管置入腋鞘，注入局麻药和造影剂后观察到，液体呈包绕腋动脉的厚约2cm的圆柱形分布，13例病人中只有5例这种包绕是完全的。事实上，临床上的情况要更为复杂，臂丛的有效性同CT或MRI中显示的局麻药的扩散程度不成正相关。局麻药对结缔组织的渗透和扩散也是影响臂丛成功与否一个因素，但总体而言，多点法腋路臂丛阻滞要比单点法更为确实可靠。

1.3各终末神经在腋鞘内的分布

对于腋部的各终末神经分支，正中神经﹑尺神经﹑桡神经﹑肌皮神经以及臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经的分布的描述通常采用的方式是描述它们同腋动脉的关系。虽然在不同的个体之间由于解剖的变异存在差异，（例如；肌皮神经主要是发自臂丛外侧束—90.5%，但也可以发自后束—1.4%，或同时发自外侧束和后束，甚至它还可以发自正中神经—2 %。但是这些臂丛的终末神经在腋部的位置还是相对较恒定的。熟悉它们的解剖位置对于良好掌握腋路臂丛阻滞有着重大意义。Burnham 早在1958年便描述了在经典的腋路穿刺点处的各个神经的分布。其中正中神经位于腋动脉的前外侧，尺神经在腋动脉的内侧，桡神经位于动脉的后方，而肌皮神经在动脉的后外侧穿喙肱肌，前臂内侧皮神经则位于腋动脉的前方。此后，Patridge 及其同事通过对18例尸体的解剖研究对此进行了更为细致的阐述，他们发现：大多数人的正中神经位于腋动脉的后外侧，桡神经大多位于动脉的正后方，尺神经则位于腋动脉的前内侧。近期，Gerald通过高分辨率的B超对69例志愿者的腋部扫描，从而使我们有机会对腋部神经解剖及变异有一更为详尽的理解。他将腋部的横断面分为8个象限。59%的人的尺神经位于腋动脉的前内侧（2区），正中神经多位于动脉的前内侧（1区）（30%）和前外侧（8区）（26%），均位于动脉的前方。而桡神经38%位于动脉后内侧（3区）。在常规的腋部臂丛穿刺点，各神经呈围绕腋动脉分布，互相靠得很近，随着向远端延伸，它们便远离腋动脉分布。他还发现即便给予腋部表面以一个较小的压力，也会使神经同血管的关系发生明显变化，主要是向动脉的两侧滑动。Winnie 曾说过: 局部麻醉只不过是对解剖学的应用。腋部的局部解剖对于实施腋路臂丛阻滞至关重要。我们相信，只有对解剖有了一定程度的理解后，才有可能对腋路臂丛的实施更有信心。同时，上述的有关解剖学的探讨也将为临床实施臂丛阻滞提供重要的线索。

2 临床应用

许多不同的方法被应用于腋路臂丛阻滞。我们的目标是在更短的时间内，以尽量少的代价（并发症），达成尽量完善的阻滞。对多种技术的掌握使麻醉医师在施行腋路阻滞时可以有更多的选择，也从某种意义上提高成功的可能性。我们就3个不同的角度对这些方法进行分类。

2.1定位技术

按定位方法可分为经典的血管旁法、异感法、神经刺激器引导法、透动脉法和扇状封闭法。

2.1.1 血管旁法

最早由Eriksson和Winnie提出，其方法为：上肢外展不超过90度并外旋，在腋部触及腋动脉的搏动的最高点（大致在胸大肌止点处），使用短斜面的阻滞针于动脉的两侧分别进针，如阻滞针进入腋鞘，可感