乳腺癌AJCC第七版
浸润性乳腺癌的分类进展
浸润性乳腺癌的分类进展陈国际;王一澎【摘要】浸润性乳腺癌由临床表现、影像学特点、病理特征及生物学潜能等方面均不同的一组异质性病变所组成。
因此，正确的浸润性乳腺癌分类是判别病变范围、制定最佳治疗计划、评估疗效、判断预后及科研协作交流的重要条件和标准。
目前，应用最广泛的分类方法为WHO乳腺肿瘤分类法，该方法建立在肿瘤的组织学类型、分级、病变侵及范围、激素受体状态等基础上。
近年来，以基因表达谱和基因芯片为基础提出的乳腺癌基因分型发展迅速，初步研究已表明其能更精确地反应肿瘤的生物学行为及判断预后，并有利于选择和研究更具针对性的个性化治疗方法。
【期刊名称】《癌症进展》【年(卷),期】2014(000)005【总页数】5页(P411-415)【关键词】浸润性乳腺癌;分类;TNM分期;组织学分级;组织学分型;生物标志物;分子分型【作者】陈国际;王一澎【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院乳腺外科，北京 100021;中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院乳腺外科，北京 100021【正文语种】中文【中图分类】R737.9陈国际，主任医师、教授，硕士研究生导师，国家科技奖励评审专家，北京市乳腺病防治学会常委。
1984年毕业于山东医科大学临床医学系，同年就职于中国医学科学院肿瘤医院。
从医30年，主要从事腹部与乳腺肿瘤的诊断、治疗及相关基础研究工作。
1999年开始主要从事乳腺癌的早诊早治及个体化综合治疗。
在国内率先开展了乳腺癌规范化保乳治疗、触诊阴性乳腺癌的诊治、前哨淋巴结活检、乳腺癌新辅助化疗、I期乳房再造、乳腺化疗药敏检测等多项新技术、新治疗手段，始终与国际乳腺癌治疗新进展保持同步。
至今完成各种手术包括各类疑难手术近万例，承担及参与各级重点课题十余项，出版专著2部。
同时担任《癌症进展》《中华实验和临床病毒学杂志》等杂志编委及特约审稿人。
曾获“北京市科学技术三等奖”。
目前，浸润性乳腺癌的分类方法有多种：如基于疾病的临床和病理学侵袭范围的分类法——如传统的TNM分类（分期），基于肿瘤的组织学类型和组织学分级进行的分类，基于单个生物标志物（如激素受体状态、增殖指数等）的检测分类等；所有这些分类法基本囊括了已知的能够影响或预测患者预后、指导治疗方法选择的各种因素。
乳腺原发性鳞状细胞癌临床病理特征分析
乳腺原发性鳞状细胞癌临床病理特征分析方斌;李文涛;翟保平;贾琳娇;司丕蕾;王磊;姚家炳;陈涛【摘要】目的探讨乳腺原发性鳞状细胞癌的临床病理特点.方法收集郑州大学人民医院2009-2016年的8例乳腺原发性鳞癌患者,分析肿瘤大小、腋窝淋巴结转移情况、ER、PR、Her-2状态等指标.结果乳腺鳞癌发病率为0.33％,患者平均年龄53.75岁,肿瘤平均直径为3.9 cm.ER、PR、Her-2阳性率分别为10.4％、7.6％、10.9％,腋窝淋巴结转移率44％,8例患者均行手术治疗及化疗,8人均未行内分泌治疗及靶向治疗.术后ATCC乳腺癌TNM分期,ⅡA4例,ⅡB3例,ⅢB1例.8例患者随访时间为13～72个月,平均随访时间27.3个月.随访结束时有3例患者失访,2例患者死亡.余3人均健在.结论乳腺鳞癌具有发病年龄大、肿瘤直径大、较低的ER、PR、Her-2阳性率、较高的AJCC分级等特点,以铂类药物为基础的化疗方案可能是较适合乳腺鳞癌的化疗方案.%Objective To investigate the clinicopathological features of primary squamous cell carcinoma of the breast.Methods Eight cases of primary squamous cell carcinoma of breast were collected in our hospital from 2009 to 2016.The tumor size,axillary lymph node metastasis,and ER,PR,Her-2 expression were analyzed.Results The incidence of breast squamous cell carcinoma was 0.33％.The average patientage was 53.75 years.All the 8 patients were treated with surgical treatment and chemotherapy.The average tumordiameter was 3.9 cm,with 44％ theaxillary lymph node metastasis.ER,PR and Her-2 expression frequency were 10.4％,7.6％ and 10.9％,respectively.All patients did not receive endocrine therapy and targeted therapy.Thepatients were followed up for 13 ～ 72 months,with an average 27.3 months.At the end of follow-up,3 patients were lost to follow-up,and 2 patients died.The remaining 3 patients are still alive.Conclusion Primary squamous cell carcinoma of the breastpatientsare relative older.Tumor diameter is large,with lowerER,PR,Her-2 positive expression frequency and high AJCC grade.Platinum based chemotherapy regimen may be better.【期刊名称】《大连医科大学学报》【年(卷),期】2017(039)006【总页数】4页(P548-551)【关键词】乳腺鳞癌;临床特征;病理特征【作者】方斌;李文涛;翟保平;贾琳娇;司丕蕾;王磊;姚家炳;陈涛【作者单位】郑州大学人民医院(河南省人民医院)乳腺外科,河南郑州450003;郑州大学人民医院(河南省人民医院)乳腺外科,河南郑州450003;郑州大学人民医院(河南省人民医院)乳腺外科,河南郑州450003;郑州大学人民医院(河南省人民医院)乳腺外科,河南郑州450003;郑州大学人民医院(河南省人民医院)乳腺外科,河南郑州450003;郑州大学人民医院(河南省人民医院)乳腺外科,河南郑州450003;郑州大学人民医院(河南省人民医院)乳腺外科,河南郑州450003;郑州大学人民医院(河南省人民医院)乳腺外科,河南郑州450003【正文语种】中文【中图分类】R737.9原发性乳腺鳞状细胞癌(Primary squamous cell carcinoma of the breast，SCC)是一种罕见的乳腺化生性恶性肿瘤，归属于特殊型浸润性癌[1]。
乳腺癌分期行业专业
取决于检测方法以及是否同时有腋窝淋巴结转移
N3 ,并分出新的ⅢC 期(任何T ,N3M0)
行业专业
17
分期对预后的价值
T、N界定的意义 组合TNM的意义 Data from the National Cancer Data Base (Commission on Cancer
of the American College of Surgeons and the American Cancer Society) diagnosed in years 2001–2002. Stage 0 includes 30,263; Stage I, 85,278; Stage IIA,43,047; Stage IIB, 17,665; Stage IIIA, 13,983; Stage IIIB, 4,533; Stage IIIC, 6,741; Stage IV, 10,135
锁骨下（即腋窝第三水平）、锁骨上及内乳淋巴结在分期 中的重新界定
受累腋窝淋巴结数量加入分期系统
亚型细化、精确量化
cT=pT
N≠pN
行业专业
2
cT=pT（肿瘤大小应精确到0.1 cm）
TX 不能评价的原发性肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 Tis（DCIS） 导管原位癌 Tis（LCIS） 小叶原位癌 Tis（Paget’s） 不伴肿瘤的乳头Paget’s病
临床分期为IIIA（不含T3，N1，M0）、IIIB、IIIC期患者 （非炎性乳腺癌）应用新辅助化疗后的治疗： 全乳切除+I/II级腋窝清扫：胸壁和锁骨上区域放疗[内乳淋 巴结受累者应同时做内乳区放疗，即使无临床受累证据， 也可考虑内乳区放疗]±延迟性乳房重建 保乳手术+I/II级腋窝清扫：全乳和锁骨上区域放疗（内乳 淋巴结受累者应同时做内乳区放疗）
乳腺癌术后病理诊断报告规范(附录)
乳腺癌术后病理诊断报告规范（附录）乳腺癌术后病理诊断报告规范(附录ⅴ)1乳腺癌术后病理诊断报告的基本原则⑴病理诊断报告应尽可能包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小(大体或镜下必须有一个肿瘤大小或范围的测量值)、组织学类型、组织学分级、有无并存的导管原位癌及所占百分比、有无脉管侵犯、切缘和淋巴结情况等。
还应包括er、pr、her-2以及ki-67等免疫组化检测的情况。
⑵ 应准确判断和定期报告与患者治疗和预后有关的组织病理类型，如粘液癌、管状癌、浸润性微乳头状癌等。
⑶导管原位癌的病理诊断报告应报告核级别(低、中或高级别)和有无坏死(粉刺或点状坏死)、微小钙化部位(仅导管原位癌内，仅正常/良性组织内或两者均有)以及手术切缘情况。
应注意报告取了多少个组织块，是否发现微浸润等。
（4）有关保乳标本的材料和报告，请参考《保乳治疗临床指南》。
⑸若报告癌旁良性病变，应注意按发生乳腺癌风险的不同，明确报告病变名称或类型。
2病理诊断报告书的内容和规范2.1一般项目⑴病理号(检索号)。
（2）患者姓名、出生日期（年龄）、性别、床位号和住院号。
（3）手术日期和病理日期。
2.2手术标本（1）左侧和右侧。
⑵手术或标本名称(例如：改良根治术、乳腺局部广切加腋窝淋巴结清扫术、新辅助化疗后改良根治术标本)，对新辅助化疗后的患者，为确保病理取材准确，建议在新辅助化疗前，先对患者病灶部位的皮肤做纹身标记。
（3）肉眼可以看到标本（必须描述肿瘤的大小或范围）。
3病理形态学诊断3.1原发灶3.1.1组织学类型包括肿瘤主体的组织学类型和瘤周乳腺组织病变的组织学类型，建议采用2021版who 乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学分类。
3.1.2组织学分级根据腺管形成、核形态和有丝分裂图像三项指标，推荐一种改进的Scarf bloom-Richardson分级系统。
3.1.3肿瘤大小若镜下可测量肿瘤最大径时，单位使用毫米(mm)(如肿瘤可以用一个石蜡块全部包埋，镜下测量是最佳选择;如果肿瘤需要多个石蜡块才能包埋，标本的大体测量更为准确)。
03乳腺癌AJCCTNM分期
03乳腺癌AJCCTNM分期乳腺癌是威胁女性健康的一种常见疾病，也是导致女性死亡的主要原因之一。
为了准确评估乳腺癌的临床分期和治疗方案的选择，医学界引入了AJCCTNM分期系统。
本文将对乳腺癌AJCCTNM分期进行详细的介绍。
一、AJCCTNM分期简介AJCCTNM分期系统是指美国癌症委员会（American Joint Committee on Cancer）制定的乳腺癌TNM分期系统的最新版本。
它通过结合肿瘤的临床特征和病理特征，对乳腺癌进行分期，以便更准确地预测患者的生存率和制定治疗方案。
二、乳腺癌AJCCTNM分期的内容乳腺癌AJCCTNM分期包括肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）三个部分。
下面将分别介绍这三个部分的具体内容。
1. 肿瘤大小（T）肿瘤大小（T）是评估肿瘤在乳腺组织中的扩散程度的指标。
根据肿瘤大小，可将其分为以下几个阶段：- T0期：没有发现原发肿瘤。
- Tis期：原位癌，即癌细胞位于乳腺导管或乳腺小叶内，没有侵犯周围组织。
- T1期：肿瘤直径小于2厘米。
- T2期：肿瘤直径在2-5厘米之间。
- T3期：肿瘤直径大于5厘米或浸润到胸壁或皮肤。
- T4期：肿瘤侵犯胸壁或皮肤，包括炎症性乳腺癌。
2. 淋巴结转移（N）淋巴结转移（N）是指乳腺癌细胞是否已经转移到腋窝淋巴结或其他局部淋巴结的情况。
根据转移情况，可将乳腺癌分为以下几个阶段：- N0期：没有淋巴结转移。
- N1期：转移至腋窝淋巴结，但淋巴结团小于2厘米。
- N2期：转移至腋窝淋巴结，淋巴结团大于2厘米，或转移至乳房下纵隔淋巴结。
- N3期：转移至锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结或腋动脉淋巴结。
3. 远处转移（M）远处转移（M）是指乳腺癌是否已经扩散到远处器官，如骨骼、肺部、肝脏等。
根据转移情况，可将乳腺癌分为以下几个阶段：- M0期：没有远处转移。
- M1期：有远处转移。
三、乳腺癌AJCCTNM分期的意义乳腺癌AJCCTNM分期对于制定乳腺癌的治疗方案和预测预后具有重要意义。
AJCC癌症分期手册第七版-中文版
A J C C 癌症分期手册严正译——中山大学肿瘤防治中心仅供内部使用目录鼻咽癌 (1)甲状腺 (1)食管癌 (3)胃癌 (4)小肠肿瘤 (6)阑尾肿瘤 (6)结直肠癌 (7)肛管癌 (8)神经内分泌瘤 (9)肝癌 (10)肝内胆管癌 (11)胆囊癌 (11)肝门胆管癌 (12)远端胆管癌 (13)V ater壶腹 (13)胰腺癌 (14)肺癌 (14)胸膜间皮瘤 (16)骨肿瘤 (17)软组织肉瘤 (18)皮肤鳞状细胞癌及其它皮肤肿瘤 (18)皮肤黑色素瘤 (19)乳腺癌 (20)外阴癌 (22)阴道癌 (23)宫颈癌 (24)卵巢癌 (25)输卵管肿瘤 (26)子宫体肿瘤 (26)妊娠滋养细胞肿瘤 (27)阴茎癌 (28)前列腺癌 (29)睾丸肿瘤 (30)肾癌 (31)肾盂和输尿管肿瘤 (32)膀胱肿瘤 (32)尿道肿瘤 (33)肾上腺肿瘤 (34)淋巴瘤 (35)鼻咽癌注：AJCC癌症分期手册无适用的鼻咽癌分期，本文采用中国鼻咽癌2008分期，一方面适合国情，另一方面为支持中国医学事业T1 局限于鼻咽T2 鼻腔、口咽、咽旁间隙T3 侵犯颅底、翼内肌T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）N0 影像学及体检无淋巴结转移证据N1a 咽后淋巴结转移N1b 单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3 cmN2 双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞3 cm，或淋巴结包膜外侵犯N3 Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移M0 无远处转移M1 有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0Ⅲ期T1～2N2M0，T3N0～2M0Ⅳa期T1～3N3M0，T4N0～3M0Ⅳb期任何T、N和M1甲状腺原发灶注：所有的分类可再分为：S：单个病灶，m：多发病灶（以最大的病灶确定分期）Tx：原发肿瘤无法评价T0：无原发肿瘤的证据T1：局限于甲状腺内的肿瘤，最大径小于或等于2cmT1a：肿瘤局限于甲状腺内，最大径小于或等于1cmT1b：肿瘤局限于甲状腺，最大径大于1cm但小于或等于2cmT2：肿瘤局限于甲状腺内，最大径大于2cm，小于或等于4cmT3：肿瘤局限于甲状腺内，最大径大于4cm，或者任何大小的肿瘤伴有最小程度的腺外浸润（如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）T4a：较晚期的疾病。
乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断
前言
• 新辅助治疗旳临床意义
₋ 能够缩小乳腺癌原发病灶和转移旳腋窝淋巴结，使局部晚期不能手术旳乳腺癌 可进行手术治疗，使不能进行保存乳房手术旳患者有保存乳房旳手术机会；
₋ 能够提供宝贵旳体内肿瘤化疗敏感性旳信息，指导术后辅助治疗以及帮助判断 患者预后；
₋ 能够克制手术中肿瘤细胞旳转移活性和手术后微转移肿瘤细胞旳迅速生长。
仅供医疗卫生专业人士参考
前言
仅供医疗卫生专业人士参考
主要内容 新辅助化疗后乳腺标本旳取材 新辅助化疗后乳腺标本旳评估 新辅助化疗后旳病理诊疗报告
仅供医疗卫生专业人士参考
主要内容 新辅助化疗后乳腺标本旳取材 新辅助化疗后乳腺标本旳评估 新辅助化疗后旳病理诊疗报告
仅供医疗卫生专业人士参考
新辅助化疗后乳腺标本旳取材
Adriana D. Corben, MD
仅供医疗卫生专业人士参考
新辅助化疗后肿瘤实质变化
Adriana D. Corben, MD
仅供医疗卫生专业人士参考
新辅助化疗后肿瘤实质变化
Fang Fan.The Open Pathology Journal,2023,3,58-63
仅供医疗卫生专业人士参考
无癌细胞，伴化疗后变化
仅供医疗卫生专业人士参考
新辅助化疗后淋巴结旳变化
Fang Fan.The Open Pathology Journal,2023,3,58-63
无癌细胞，伴化疗后变化
仅供医疗卫生专业人士参考
新辅助化疗后淋巴结旳变化
Fang Fan.The Open Pathology Journal,2023,3,58-63
Fang Fan.The Open Pathology Journal,2023,3,58-63
乳腺癌TNM分期（2009年AJCC第七版）
乳腺癌TNM分期（2009年AJCC第七版）1. 原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤不能确定。
T0 没有原发肿瘤证据。
Tis 原位癌：Tis 导管原位癌Tis ⼩叶原位癌Tis 乳头Paget’s病，不伴有肿块注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤⼤⼩分类。
T1 肿瘤最⼤直径≤2cmT1mic 微⼩浸润癌，最⼤直径≤0.1cmT1a 肿瘤最⼤直径＞0.1cm, 但≤0.5cmT1b 肿瘤最⼤直径＞0.5cm, 但≤1cmT1c 肿瘤最⼤直径＞1cm, 但≤2cmT2 肿瘤最⼤径⼤＞2cm, 但≤5cmT3 肿瘤最⼤径＞5cmT4 ⽆论肿瘤⼤⼩，直接侵及胸壁或⽪肤T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b 乳腺⽪肤⽔肿（包括橘⽪样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的⽪肤卫星结节T4c 同时包括T4a和T4bT4d 炎性乳腺癌2. 区域淋巴结（N）NX 区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）N0 区域淋巴结⽆转移N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现*有同侧内乳淋巴结转移N2a 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合N2b 仅临床上发现*同侧腋窝淋巴结转移，⽽⽆同侧腋窝淋巴结转移的临床证据N3 同侧锁⾻下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现*同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁⾻上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a 同侧锁⾻下淋巴结转移N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c 同侧锁⾻上淋巴结转移3. 远处转移（M）Mx 远处转移⽆法评估M0 ⽆远处转移M1 有远处转移4. 临床分期0期 TisN0M0I期 T1N0M0IIA期 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0IIB期 T2N1M0 T3N0M0IIIA期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1,2M0IIIB期 T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0IIIC期任何T，N3M0IV期任何T任何N，M1* “临床上发现”指影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检或⾁眼可见的病理异常。
2019CSCO乳腺癌指南(中文版)
剂量
用药时间
60mg/m2 75mg/m2
25mg/m2 75mg/m2
d1 d1
d1、8 分d1-3
1/21d 1/21d
75mg/m2 75mg/m2
d1
1/21d
d1
25mg/m2 75mg/m2
d1、8 分d1-3
1/21d
CSCO乳腺癌指南2017.V1
（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 适应证
乳腺癌诊疗指南 ( 2017.V1 )
新辅助治疗
CSCO乳腺癌指南2017.V1
乳腺癌术前新辅助治疗
（一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗适应证 （三）术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗
CSCO乳腺癌指南2017.V1
（一）新辅助治疗前检查
肿瘤相关评估
d1
80mg/m2
d1
90mg/m2
d1
600mg/m2
d1
80mg/m2
d1
1/7d 1/21d 1/7d
CSCO乳腺癌指南2017.V1
术前化疗常用方案用法用量表（2/2）
方案
剂量
AT
多柔比星（A）
60mg/m2
多西他赛（T）
75mg/m2
ET
表柔比星（E）
75mg/m2
多西他赛（T）
75mg/m2
• 讨论会参与者包含CSCO BC指南编写组主要成员在内的专家及不同年资的中青年医师 • 来自全国不同地区，兼顾学术发展的集中性和均衡性 • 来自肿瘤内科、乳腺外科、病理学、放疗等多个专业领域，兼顾专业全面性
CSCO乳腺癌指南2017.V1
2017.01.07 指南专家讨论会
乳腺癌诊疗常规
乳腺癌规范化诊治流程1概述乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,发病率位居女性恶性肿瘤的首位,严重危害妇女的身心健康;目前,通过采用综合治疗手段,乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一;2诊断应当结合病人的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断;临床表现早期乳腺癌不具备典型症状和体征,不易引起病人重视,常通过体检或乳腺癌筛查发现;以下为乳腺癌的典型体征,多在癌症中期和晚期出现; 1乳腺肿块;80%的乳腺癌病人以乳腺肿块首诊;病人常无意中发现肿块,多为单发,质硬,边缘不规则,表面欠光滑;大多数乳腺癌为无痛性肿块,仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛;（2）乳头溢液;非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液,或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者,称为乳头溢液;引起乳头溢液的原因很多,常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌;单侧单孔的血性溢液应进一步检查,若伴有乳腺肿块更应重视;（3）皮肤改变;乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征,最常见的是肿瘤侵犯Cooper 韧带后与皮肤粘连,出现’’酒窝征’’;若癌细胞阻塞了淋巴管,则会出现’’橘皮样改变’’;乳腺癌晚期,癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长, 形成’’皮肤卫星结节’’;（4）乳头、乳晕异常;肿瘤位于或接近乳头深部,可引起乳头回缩;肿瘤距乳头较远,乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时,也可引起乳头回缩或抬高;乳头湿疹样癌,即乳头Paget 病,表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑,伴灼痛,至乳头回缩;（5）腋窝淋巴结肿大;隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块,常以腋窝淋巴结肿大为首发症状;医院收治的乳腺癌病人1/3 以上有腋窝淋巴结转移;初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大,肿大的淋巴结质硬、散在、可推动;随着病情发展,淋巴结逐渐融合,并与皮肤和周围组织粘连、固定;晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结;2.1乳腺触诊进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史乳腺癌、卵巢癌;绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊;受检者通常采用坐位或立位,对下垂型乳房或乳房较大者,亦可结合仰卧位;乳腺体检应遵循先视诊后触诊, 先健侧后患侧的原则,触诊时应采用手指指腹侧,按一定顺序,不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位,可双手结合;大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块,此类乳腺癌容易诊断;部分早期乳腺癌触诊阴性,查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液,以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等,应提高警惕;诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果,必要时可活检行细胞学诊断;2.2影像学检查2.2.1乳腺X 线摄影常规体位包括双侧内外侧斜位MLO及头足位CC;常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者,可根据病灶位置选择补充体位;为使病灶显示效果更佳, 必要时可开展一些特殊摄影技术,如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等;适应证：（1）乳腺肿块、硬化,乳头溢液,乳腺皮肤异常,局部疼痛或肿胀;（2）筛查发现的异常改变;（3）良性病变的短期随诊;（4）乳房修复重建术后;（5）乳腺肿瘤治疗时;（6）其他需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况;对35 岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女,不建议进行乳腺X 线检查;2.2.2乳腺超声用于所有疑诊乳腺病变的人群;可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查;乳腺超声扫描体位常规取仰卧位,扫描范围自腋窝顶部至双乳下界,包括全乳及腋窝;适应证：（1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查;（2）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认,进一步评估临床及影像所见;（3）评估植入假体后的乳腺病变;（4）引导介入操作;诊断报告基本规范略;2.2.3乳腺核磁共振成像MRI检查 MRI 不作为乳腺癌诊断的常规检查项目;可用于乳腺癌分期评估,确定同侧乳腺肿瘤范围,判断是否存在多灶或多中心性肿瘤;初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤;同时,有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况,以及是否可以进行保乳治疗;2.3组织病理学诊断组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据,是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断;进行组织病理学诊断时,需要临床医生提供完整、确切的临床情况,及时、足量的组织标本;临床病理分期 AJCC,第七版T——原发肿瘤体格检查和影像学检查Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis：原位癌TisDCIS导管内原位癌TisLCIS小叶原位癌TisPaget′s乳头Paget′s病与浸润癌或乳腺实质的原位癌不同;与Paget′s病有关的乳腺实质的肿瘤根据实质病变的大小和特征进行分类,此时应对Paget′s病加以注明;T1 肿瘤最大径≤2cmT1mi肿瘤的最大径≤T1a 肿瘤的最大径＞,且≤T1b 肿瘤的最大径>,≤T1c 肿瘤的最大径>,≤T2 肿瘤的最大径>2 0cm,≤T3 肿瘤的最大径>T4 任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁和/或皮肤溃疡或结节T4a 侵犯胸壁,单纯的胸肌受浸润不在此列T4b 没有达到炎性乳癌诊断标准的皮肤的溃疡和/或卫星结节和/或水肿包括橘皮样变T4c 同时有T4a和T4bT4d 炎性乳腺癌N—区域淋巴结体格检查和影像学检查Nx区域淋巴结无法评估pNx 区域淋巴结无法评估先前已切除或未切除N0 无区域淋巴结pN0 无组织学证实的区域淋巴结转移pN0i-组织学无区域淋巴结转移,免疫组化阴性pN0i+组织学无区域淋巴结转移,免疫组化阳性,肿瘤灶≤pN0mol-组织学无区域淋巴结转移,分子检测RT-PCR阴性pN0mol+组织学无区域淋巴结转移,分子检测RT-PCR阳性N1 可活动的同侧Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结pN1微转移；或转移至1-3个腋淋巴结；和/或临床无发现,通过前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结转移pN1mi 微转移瘤灶大于和/或多于200个细胞,但小于或等于pN1a 1-3个腋淋巴结,至少有一个大于pN1b 临床无发现,前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结微转移或大转移pN1c 1-3个腋淋巴结,同时有临床无发现,前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结微转移或大转移N2 融合或固定的同侧Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结；或临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据pN2 4-9个腋淋巴结；或临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移N2a 同侧腋淋巴结融合或固定pN2a 4-9个腋淋巴结至少有一个瘤灶大于N2b 临床发现的同侧内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据pN2b临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据N3 同侧锁骨下淋巴结Ⅲ组转移,伴或不伴Ⅰ、Ⅱ组淋巴结转移；或临床发现的内乳淋巴结转移,伴临床发现的Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移,伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移pN3 10个及以上的腋淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或临床发现的内乳淋巴结转移伴一个或以上的腋淋巴结转移；或3个以上的腋淋巴结转移,伴临床无发现,通过前哨淋巴结活检证实的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移N3a 转移至同侧锁骨下淋巴结pN3a 转移至10个或更多腋淋巴结至少有一个瘤灶大于；或转移至锁骨下淋巴结N3b 转移至同侧内乳淋巴结和腋淋巴结pN3b 转移至临床发现的内乳淋巴结,伴一个或以上腋淋巴结转移；多于3个腋淋巴结转移,伴临床未发现,通过前哨淋巴结活检证实的内乳微转移或大转移;N3c 转移至同侧锁骨上淋巴结pN3c 转移至同侧锁骨锁骨上淋巴结M—远处转移体格检查和影像学检查M0无远处转移的临床或影像学证据cMi+无转移的症状和体征,也没有转移的临床或影像学证据,但通过分子检测或镜检,在循环血、骨髓或非区域淋巴结发现小于或等于的病灶M1经典的临床或影像学方法能发现的远处转移灶和/或组织学证实的大于的病灶临床病理分期0期 Tis N0 M0I A期 T1 N0 M0 I B期 T0 N1mi M0 T1 N1mi M0 ⅡA期 T0 N1 M0T1 N1 M0T2 N0 M0 ⅡB期 T2 N1 M0T3 N0 M0 ⅢA期 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0T3 N2 M0 ⅢB期 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0StageⅢC AnyT N3 M0StageⅣ AnyT AnyN M13鉴别诊断乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症浆细胞性乳腺炎、乳腺结核等良性疾病,与乳房恶性淋巴瘤,以及其他部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断;鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查,并结合影像学检查乳腺超声、乳腺X 线摄影及乳腺核磁共振等,最后还需要细胞学和或病理组织学检查明确诊断;临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80% ,可以进行外科手术活检行病理组织学诊断,在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断;但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难,需借助影像学检查定位病灶进行穿刺,或在乳腺X 线技术引导下放置金属定位线,再经外科切除活检明确诊断;少数乳腺癌病人伴有乳头溢液,需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别;有条件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞,通过乳管内镜检查,了解乳管内有无占位性病变,需要时再经活检明确诊断;4治疗4.1治疗原则乳腺癌应采用综合治疗的原则,根据肿瘤的生物学行为和病人的身体状况,联合运用多种治疗手段,兼顾局部治疗和全身治疗,以期提高疗效和改善病人的生活质量;I期：做根治性手术,国内现多作改良根治术,术后上肢功能恢复较好,亦可作保留乳房的保守手术及术后根治性放疗;原发肿瘤直径≥1cm者均作辅助化疗,肿瘤高分化的除外;激素受体+或绝经后病人术后口服三苯氧胺TAM5年;Ⅱ期：术后4-6周当伤口基本愈合时,高危病人也可于4周内先作辅助化疗,其后再根据病情选作放疗;激素受体+或绝经后病人给内分泌药物治疗;Ⅲ期：先作术前化疗新辅助化疗．再作改良根治性手术或作乳腺单纯切除加腋窝淋巴结清扫术,术后作辅助化疗和放疗半年内,激素受体+者并给内分泌药物治疗,需要时也可作卵巢去势术;Ⅳ期：以化疔和内分泌治疗药物或去势术为主,需要时作局部放疗或姑息性局部切除手术;4.1.1非浸润性乳腺癌的治疗（1）小叶原位癌：绝经前他莫昔芬三苯氧胺治疗5 年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术,视情况进行乳房重建;2导管原位癌：① 局部扩大切除并全乳放射治疗;②全乳切除,视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建;对于单纯原位癌病人,在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时,不建议行全腋窝淋巴结清扫;然而,仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的病人在进行手术时被发现为浸润性癌,应按浸润癌处理;单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果;浸润性乳腺癌的治疗（1）保乳手术加放射治疗;（2）乳腺癌改良根治术,视情况进行乳房重建;（3）全乳切除并前哨淋巴结活检,视情况进行乳房重建;（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除,受体阳性病人须进行内分泌治疗,视情况做前哨淋巴结活检;4.2手术治疗4.2.1手术治疗原则乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分;乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除;腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫,除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况;选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和病人的身体状况;4.2.2乳腺手术（1）乳房切除手术;适应证为TNM 分期中0、I、II期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的病人;主要采用的是乳腺癌改良根治术;Halsted 传统根治术创伤较大,随机临床试验显示较改良根治术未能提高病人存活率,故目前多数医院已逐渐放弃;（2）保留乳房手术;严格掌握保乳手术适应证;实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术,保证切缘阴性；保乳术后放射治疗的设备与技术;保留乳房手术后美容效果评价标准略;保乳手术适用于病人有保乳意愿,乳腺肿瘤可以完整切除,达到阴性切缘,并可获得良好的美容效果者;年轻不作为保乳手术的禁忌,≤35岁的病人有相对高的复发和再发乳腺癌的风险,在选择保乳时,应向病人充分交待可能存在的风险;保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗;妊娠期需放射治疗;病变广泛,无法完整切除;最终切缘阳性;相对禁忌证包括肿瘤直径>5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病,尤其是硬皮病和红斑狼疮;4.2.3腋窝淋巴结的外科手术处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分;其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况,以确定分期,选择最佳治疗方案;（1）乳腺癌前哨淋巴结活检;通过切除前哨淋巴结最先接受肿瘤淋巴引流,最早发生肿瘤转移的淋巴结,经病理组织学诊断,来了解腋窝淋巴结的状况,减少因腋窝淋巴结清扫而导致的上肢淋巴水肿;前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料;对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的病人,可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫;若前哨淋巴结活检阳性,可进行腋窝淋巴结清扫；若前哨淋巴结阴性,则腋窝不需再手术;（2）腋窝淋巴结清扫;应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘Level I、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘Level Ⅱ的所有淋巴结;清扫腋窝淋巴结要求在 10 个以上,以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况;在切除的标本中尽量寻找淋巴结,逐个进行组织学检查;保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小,解剖范围广,手术操作应精细;即刻I期乳房修复与重建手术乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则,在规范化综合治疗的基础上,充分与病人及家属沟通,若病人有乳房修复或重建的需求, 在有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻I期乳房修复与重建或延迟Ⅱ期重建;（1）病例选择：大多选择I、Ⅱ期乳腺癌,术前评估可以根治的病人,应向病人充分说明可能出现的手术并发症;（2）术式选择：乳房修复与重建手术需综合考虑病人的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等;局部肿瘤切除的病人, 组织缺损较小,可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复；若对侧乳房体积较大或伴有下垂,则同时行对侧乳房缩小或上提术;单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小, 术后无需放射治疗的年轻病人, 可直接于胸大肌下放置假体;根治手术造成组织严重缺损,可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建乳房,如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等;术前如能预计病人需要行术后放射治疗,首选自体组织修复重建的方式,不选择假体植入;若病人不能在术前确定是否术后需要放射治疗,又选择了假体乳房重建的方法,皮肤缺损<4cm,可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器,待放射治疗结束后,再更换成永久性假体;（3）术后护理：为不影响后续治疗的开始时间,必须重视乳房重建术后护理;假体乳房重建或扩张器置入除按隆乳术常规护理外,必须确保引流通畅,皮瓣下无死腔;自体组织重建乳房术后要密切观察皮瓣血运,采用腹部皮瓣的病人要保持良好的体位和制动;（4）综合治疗及定期随诊：即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的治疗和定期随诊,术后2~3 周后根据病理结果合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等;肿瘤治疗后的随访内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则;由于放射线不能透过硅胶假体,接受假体重建的病人随诊时可选择彩超或MRI 等影像学检查;4.3放射治疗照射靶区、放射治疗靶区设计及计量略;4.3.1早期乳腺癌保乳术后放射治疗原则上所有保乳手术后的病人均需要放射治疗,可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗;70 岁以上、TNM 分期为I期、激素受体阳性的病人可以考虑选择单纯内分泌治疗;4.3.2乳腺癌改良根治术后放射治疗对术后全身治疗包括化疗或和内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需术后放射治疗:1原发肿瘤最大直径≥5cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁;2腋窝淋巴结转移≥4 枚;3T1、T2、淋巴结转移1~3 枚,包含某一项高危复发因素年龄≤40 岁,激素受体阴性,淋巴结清扫数目不完整或转移比例>20%, HER-2/neu 过表达等的病人,可以考虑术后放射治疗;4.3.3乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同;参考新辅助化疗前的初始分期;放射治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放射治疗;对于有辅助化疗指征的病人,术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征,在切口愈合良好的前提下,术后8 周内开始放射治疗;辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展;放射治疗开始前,要确认左心室射血分数LVE F>50%,同时避免内乳野照射,尽可能降低心脏的照射剂量,尤其是患侧为左侧;4.3.4乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放射治疗局部区域复发病人在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断;4.4化疗晚期乳腺癌化疗晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈病人,而是提高病人生活质量、延长病人生存时间;治疗手段以化疗和内分泌治疗为主,必要时考虑手术或放射治疗等其他治疗方式;根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、病人状态等多方面因素,因时制宜、因人制宜,选择合适的综合治疗手段,个体化用药;1符合下列某一条件的病人首选化疗：①年龄<35岁；②疾病进展迅速,需要迅速缓解症状；③雌激素受体ER/孕激素受体PR阴性；④存在有症状的内脏转移;2化疗药物与方案:①多种药物对于治疗乳腺癌均有效,其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等；②应根据病人特点、治疗目的,制定个体化方案；③序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的病人,注重考虑病人的耐受性和生活质量；④联合化疗适用于病变广泛且有症状,需要迅速缩小肿瘤的病人；⑤既往使用过的化疗药物应避免再次使用;病人首次化疗选择蒽环类药物为主方案,或蒽环类药物联合紫杉类药物,蒽环类药物治疗失败的病人一般首选含紫杉类药物的治疗方案;而蒽环类和紫杉类均失败时,可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗;4.4.1可手术治疗的乳腺癌辅助化疗病人基本情况年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其他疾病等、肿瘤特点病理类型、分化程度、淋巴结状态、人表皮生长因子受体2HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等、治疗手段如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等进行综合分析,若接受化疗的病人受益有可能大于风险,可进行术后辅助化疗;（1）适应证：①腋窝淋巴结阳性；②对淋巴结转移数目较少1~3 个的绝经后病人,如果具有受体阳性、HER-2 阴性、肿瘤较小、肿瘤分级I级等其他多项预后较好的因素,或者病人无法耐受或不适合化疗,也可考虑单用内分泌治疗；③对淋巴结阴性乳腺癌,术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的病人病人年龄＜35 岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ~ Ⅲ级、脉管瘤栓、HER-2 阳性、ER/PR 阴性等;（2）化疗方案与注意事项;①首选含蒽环类药物联合化疗方案,常用的有：C A EF、ACC 环磷酰胺、A 阿霉素、E 表阿霉素、F 氟脲嘧啶;②蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案,如 TACT 多西他赛;③蒽环类与紫杉类序贯方案,如 AC-T/PP 紫杉醇或FEC-T;④老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的病人可选用非蒽环类联合化疗方案,常用的有CMFC 环磷酰胺、M 氨甲喋呤、F 氟脲嘧啶或TCT 多西他赛、C 环磷酰胺;⑤不同化疗方案的周期数不同,一般为4~8 周期;若无特殊情况,不建议减少周期数和剂量;70 岁以上病人需个体化考虑辅助化疗;⑥辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行;⑦育龄妇女进行妊娠试验,确保不在妊娠期进行化疗;化疗期间避孕;⑧所有化疗病人均需要先行签署化疗知情同意书;新辅助化疗新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期,提高切除率和保乳率,在手术或手术加局部放射治疗前,首先进行全身化疗;（1）适应证：①临床分期为ⅢA不含T3,N1,M0、ⅢB、ⅢC；②临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA仅T3,N1,M0期,除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其他适应证;（2）化疗方案: 术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗,推荐含蒽环类和或紫杉类药物的联合化疗方案,常用的化疗方案包括：①蒽环类方案;CAF、FAC、AC、CEF、FE CC环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶；②蒽环类与紫杉类联合方案：A ET、TA C T多西他赛；③蒽环类与紫杉类序贯方案：AC-T/P T多西他赛;P紫杉醇；④其他可能对乳腺癌有效的化疗方案；⑤HER-2阳性病人化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗;（3）注意事项：①化疗前必须对乳腺原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查, 区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断；②明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗；③不建议I期病人选择新辅助化疗；④一般周期数为4~8周期；⑤应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效,按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效；⑥无效时暂停该化疗方案,改用手术、放射治疗或者其他全身治疗措施更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗；⑦新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术；⑧术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案;内分泌治疗晚期乳腺癌的内分泌治疗（1）首选内分泌治疗的适应证:①病人年龄>35 岁；②无病生存期>2 年；③仅有骨和软组织转移；④或存在无症状的内脏转移；⑤ER 和或PR阳性;（2）药物选择与注意事项:①根据病人月经状态选择适当的内分泌治疗药物;一般绝经前病人优先选择三苯氧胺,亦可联合药物或手术去势;绝经后病人优先选择第三代芳香化酶抑制剂,通过药物或手术达到绝经状态的病人也可以选择芳香化酶抑制剂;②三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的病人,可以考虑换用化疗,或者换用其他内分泌药物,例如：孕激素或托瑞米芬等;辅助内分泌治疗（1）适应证：激素受体ER 和或PR阳性的早期乳腺癌;（2）药物选择与注意事项:①绝经前病人辅助内分泌治疗首选三苯氧胺;②绝经前高复发风险的病人,可以联合卵巢抑制或切除;③三苯氧胺治疗期间,如果病人已经绝经,可以换用芳香化酶抑制剂; ④绝经后病人优先选择第三代芳香化酶抑制剂,建议起始使用;⑤不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后病人,仍可选择三苯氧胺;⑥术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5 年;⑦ 针对具有高复发危险因素的病人,可以延长内分泌治疗时间,延长用药仅针对第三。
ajcc乳腺癌分期(整理)
•Tx 原发肿瘤无法确定（或者已经切除）•T0 原发肿瘤未查出•Tis 原位癌Tis（DCIS）导管原位癌Tis （LCIS）小叶原位癌（已删）Tis（Paget）不伴肿块的乳头Paget病注：伴肿块的按肿块大小进行分期澄清新辅助治疗后根据残余肿瘤最大病灶评价治疗后病理T 分期（ypT）。
残余浸润癌周围治疗相关纤维化不用于ypT 最大径测量。
多灶残余肿瘤以英文字母（m）标识。
病理学报告应描述残余肿瘤范围，并尽可能记录治疗前cT 分期。
T1~T3•T1 mic 微小浸润癌最大直径≤1mm•T1a 1mm＜肿瘤最大直径≤5mm•T1b 5mm＜肿瘤最大直径≤10mm•T1c 10mm＜肿瘤最大直径≤20mm•T2 20mm＜肿瘤最大直径≤50mm•T3 50mm＜肿瘤最大直径最大径1.0~1.5 mm 的肿瘤不适用四舍五入原则，因而不再归为微小浸润癌（T1mi）（最大径≤1 mm）。
最大径>1mm 而<2mm 的浸润癌原发灶报告为2 mm。
T4不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌）。
•T4a 侵犯胸壁•T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括橘皮样变）、破溃或卫星状结节•T4c T4a和T4b共存•T4d 炎性乳腺癌肉眼可见与原发肿瘤不相连的皮肤卫星结节定义为T4b。
无表皮溃疡及皮肤水肿（临床表现橘皮征），仅在镜检发现皮肤或真皮肿瘤卫星结节，不能定义为T4b，这类肿瘤根据大小进行T 分期。
•乳房大部分淋巴液引流至腋窝淋巴结•部分上部淋巴液引流至锁骨下淋巴结•部分内侧淋巴液引流至胸骨旁淋巴结•深部淋巴管注入至胸肌间淋巴结•两侧乳房间皮下有交通淋巴管•内下部淋巴网通向肝含多个肿瘤转移灶区域大小不用于区域淋巴结病理学分期（pN）。
以淋巴结中肿瘤最大连续病灶作为pN 分期依据；邻近卫星病灶不予评判。
N•Nx：区域淋巴结无法分析（或已切除）•N0：区域淋巴结无转移•N1：同侧腋窝淋巴结转移，可活动•N1mi：微小转移灶，0.2mm＜转移灶≤2.0mm专家组不建议采用cNx 分期，该分期仅用于区域淋巴结已被切除，且无法通过影像或临床检查检测的情况对于淋巴结可以评价，并且体检或影像学检查未检出可疑淋巴结均记录为cN0。
几种常用的肿瘤标志物在乳腺癌中的临床应用价值
几种常用的肿瘤标志物在乳腺癌中的临床应用价值摘要】目的探讨常用的肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、糖类抗原125(CA125)、糖类抗原19-9(CA19-9)、糖类抗原15-3(CA15-3)在乳腺癌诊断及疗效评价中的应用价值。
方法采用电化学发光法检测102例乳腺癌患者、38例乳腺良性肿瘤患者、78例健康人血清中4种肿瘤标志物的水平。
结果 CEA、CA125、CA15-3、CA19-9等4种标志物在乳腺癌患者血清中的含量均高于乳腺良性肿瘤患者和健康人，具有统计学意义( P<0.05)；4种标志物对乳腺癌诊断的敏感性随着肿瘤分期的加重而逐渐提高，但是仅CEA和CA15-3诊断乳腺癌的阳性率相对较高；联合检测CEA+CA15-3诊断乳腺癌的性价比最高；乳腺癌经过手术或化疗后血清CEA、CA15-3、CA125下降明显，CA19-9下降不明显。
结论血清肿瘤标志物尤其是CEA和CA15-3对于乳腺癌的诊断和监测具有良好的临床应用价值。
【关键词】肿瘤标志物乳腺癌联合检测【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0007-02Diagnostic and therapeutic effect Value of Serum Tumor Markers for Breast CancerWei Yong mei1, Ma Zhi jin2, Chen Tie jun3（1 Blood Transfusion Department，Ben xi Central Hospital, 2 Clinical Laboratory，Ben xi Central Hospital, 3 Medical Oncology Department，Ben xi Central Hospital，117000, Liao ning）【Abstract】Objective To evaluate the clinical value of CEA、CA125、CA15-3and CA19-9 used alone or in combination for the diagnosis and therapeutic evaluationof breast cancer.Methods The serum levels of four tumor markers：CEA、CA125、CA15-3 andCA19-9 were detected by Elecsys 2010 electrochemiluminescence analysator in 102 patients with breast cancer，38 patients with breast benign tumor and 78 healthy adults．Results The serum levels of the four tumor markers were significantly higherin breast cancer patients than in breast benign tumor patients and healthyadults( p<0.05). We revealed an increasing tendency in serum tumor marker levels, along with the worsening of the breast cancer stages. Conclusion These results indicate that the serum tumor markers, especially serum CEA and CA15-3 have good clinical values for the diagnosis and surveillance of breast cancer．【Key words】tumor marker breast cancer combined detection乳腺癌是严重威胁女性健康的重要杀手，其发病率呈逐年上升的趋势。
肿瘤科-乳腺癌中医临床路径(试行版)汇编
乳腺癌中医临床路径（试行）路径说明：本路径适用于西医诊断为乳腺癌的住院患者。
一、乳腺癌中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为乳癌病（TCD编码：BWA040）。
西医诊断：第一诊断为乳腺恶性肿瘤（ICD10编码：C50.902）。
（二）诊断依据1.疾病诊断参照《NCCN乳腺癌临床实践指南（2010中国版）》。
2.病期诊断根据临床检查及手术病理结果，参照美国癌症联合委员会（AJCC）第七版癌症分期标准作出分期诊断。
3.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《乳腺癌中医诊疗方案（试行）》。
乳癌病（乳腺癌）临床常见证候：气滞痰凝证冲任失调证毒热蕴结证气血两虚证气阴两虚证瘀毒互结证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《乳腺癌中医诊疗方案（试行）》。
（四）标准住院日≤21天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合乳癌病（TCD编码：BWA040）和乳腺恶性肿瘤（ICD10编码：C50.902）的患者。
2.患者适合并愿意接受中医治疗。
3.患者同时合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规；（2）生化全项（包括肝功能、肾功能）；（3）凝血指标；（4）肿瘤标志物：CEA、CA153、CA125；（5）心电图；（6）胸部正侧位X线片；（7）腹部彩超。
2.可选择的检查项目：T细胞亚群分析，超声心动图，乳腺及引流区彩超，CT，核磁共振，骨扫描等。
以上项目根据患者病情加以选择。
（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂（1）气滞痰凝证：化痰解郁。
（2）冲任失调证：调理冲任。
（3）毒热蕴结证：解毒散结。
（4）气血两虚证：益气养血。
（5）气阴两虚证：益气养阴。
（6）瘀毒互结证：化瘀解毒。
乳腺癌中医诊疗方案
乳腺癌中医诊疗方案一、诊断1.疾病诊断：参照《NCCN乳腺癌临床实践指南(2010中国版)》，参见/cn，病理学诊断为必须条件。
2.病期诊断根据临床检查及手术病理结果，参照美国癌症联合委员会（AJCC）第七版癌症分期标准作出分期诊断。
3.证候诊断（1）气滞痰凝证乳房肿块胀痛，两胁作胀，心烦易怒。
或口苦咽干，头晕目眩。
舌象：舌苔薄白或薄黄。
脉象：脉弦滑。
分析：本型多见于进展期乳腺癌患者。
辨证属肝郁不舒，气滞痰凝。
（2）冲任失调证乳房肿块胀痛，两胁作胀，头晕目眩。
或月经失调，腰膝酸软，五心烦热，目涩，口干。
舌象：苔少有龟裂，舌质红。
脉象：细数无力分析：多见于进展期乳腺癌，辨证属肝肾阴虚，冲任失调。
（3）毒热蕴结证乳房肿块迅速增大，疼痛或红肿甚至溃烂翻花，分泌物臭秽或伴有倦怠乏力，食少纳差等。
或发热，心烦，口干，便秘。
舌象：舌质暗红，舌苔黄白或黄厚腻，脉象：弦数或滑数分析：本型已属乳癌局部晚期，多见于炎性乳腺癌，或胸壁多发卫星结节乳腺癌患者，局部分期多为T4c或T4d，病情进展呈现邪实或正虚邪实情况。
（4）气血两虚证疲倦乏力，精神不振，恶心，食欲不振，失眠多梦，口干少津，二便失调，白细胞下降等。
舌象：舌淡，苔薄白。
脉象：脉沉细弱。
分析：多见于化疗后患者以及晚期乳腺癌患者。
（5）气阴两虚证乏力、口干苦、喜饮，纳差，乏力，腰膝酸软，五心烦热。
舌象：舌质干红，少苔或薄苔。
脉象：脉细数或弦细。
分析：多见于放疗后患者以及晚期乳腺癌患者。
（6）瘀毒互结证肿瘤增长迅速，神疲乏力，纳差消瘦，面色晦暗。
或伴有疼痛，多为刺痛或胀痛，痛有定处；或伴有乳房肿物坚韧，若溃破则腐肉色败不鲜。
舌象：舌淡或淡暗，苔白脉象：脉细数或弦细。
分析：此型患者多见于晚期肿瘤出现远处转移以及乳腺局部肿瘤进展迅速。
二、中医综合治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1.气滞痰凝证治法：舒肝理气，化痰散结。
推荐方药：海藻玉壶汤加减。
海藻、昆布、柴胡、青皮、郁金、连翘、白芍、云苓、半夏、浙贝、草河车、山慈菇、白芷等。
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乳腺癌临床病理分期(AJCC，第七版)
T——原发肿瘤(体格检查和影像学检查)
Tx原发肿瘤无法评估
T0无原发肿瘤证据
Tis：原位癌
Tis（DCIS）导管内原位癌
Tis（LCIS）小叶原位癌
Tis（Paget′s)乳头Paget′s病与浸润癌或乳腺实质的原位癌不同。
与Paget′s病有关的乳腺实质的肿瘤根据实质病变的大小和特征进行分类，此时应对Paget′s病加以注明。
T1 肿瘤最大径≤2cm
T1mi肿瘤的最大径≤0.1cm
T1a 肿瘤的最大径＞0.1cm，且≤0.5cm
T1b 肿瘤的最大径>0.5cm，≤1.0cm
T1c 肿瘤的最大径>1.0cm，≤2.0cm
T2 肿瘤的最大径>2 0cm，≤5.0cm
T3 肿瘤的最大径>5.0cm
T4 任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或结节）
T4a 侵犯胸壁，单纯的胸肌受浸润不在此列
T4b 没有达到炎性乳癌诊断标准的皮肤的溃疡和/或卫星结节和/或水肿（包括橘皮样变）
T4c 同时有T4a和T4b
T4d 炎性乳腺癌
N—区域淋巴结(体格检查和影像学检查)
Nx区域淋巴结无法评估
pNx 区域淋巴结无法评估（先前已切除或未切除）
N0 无区域淋巴结
pN0 无组织学证实的区域淋巴结转移
pN0（i-）组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性
pN0（i+）组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阳性，肿瘤灶≤0.2mm
pN0（mol-）组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阴性
pN0（mol+）组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阳性
N1 可活动的同侧Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结
pN1微转移；或转移至1-3个腋淋巴结；和/或临床无发现，通过前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结转移
pN1mi 微转移（瘤灶大于0.2mm和/或多于200个细胞，但小于或等于2.0mm）
pN1a 1-3个腋淋巴结，至少有一个大于2.0mm
pN1b 临床无发现，前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结微转移或大转移
pN1c 1-3个腋淋巴结，同时有临床无发现，前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结微转移或大转移
N2 融合或固定的同侧Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结；或临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据
pN2 4-9个腋淋巴结；或临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移N2a 同侧腋淋巴结融合或固定
pN2a 4-9个腋淋巴结（至少有一个瘤灶大于2.0mm）
N2b 临床发现的同侧内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据pN2b临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据
N3 同侧锁骨下淋巴结（Ⅲ组）转移，伴或不伴Ⅰ、Ⅱ组淋巴结转移；或临床发现的内乳淋巴结转移，伴临床发现的Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移
pN3 10个及以上的腋淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或临床发现的内乳淋巴结转移伴一个或以上的腋淋巴结转移；或3个以上的腋淋巴结转移，伴临床无发现，通过前哨淋巴结活检证实的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移
N3a 转移至同侧锁骨下淋巴结
pN3a 转移至10个或更多腋淋巴结（至少有一个瘤灶大于2.0mm）；或转移至锁骨下淋巴结
N3b 转移至同侧内乳淋巴结和腋淋巴结
pN3b 转移至临床发现的内乳淋巴结，伴一个或以上腋淋巴结转移；多于3个腋淋巴结转移，伴临床未发现，通过前哨淋巴结活检证实的内乳微转移或大转移。
N3c 转移至同侧锁骨上淋巴结
pN3c 转移至同侧锁骨锁骨上淋巴结
M—远处转移(体格检查和影像学检查)
M0无远处转移的临床或影像学证据
cM（i+）无转移的症状和体征，也没有转移的临床或影像学证据，但通过分子检测或镜检，在循环血、骨髓或非区域淋巴结发现小于或等于0.2mm的病灶
M1经典的临床或影像学方法能发现的远处转移灶和/或组织学证实的大于0.2mm的病灶。