侵袭性曲霉菌病的早期诊断及治疗
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差异原因：确诊标准，国外通常以肺组织病理和肺组 织真菌培养为依据；我国通常以痰或BALF真菌培养为依 据；标准不同，因而没有可比性。
肺部真菌感染的病原谱（2）
2001我国卫生部“医院感染诊断标准（试行）”的具体诊 断标准： 1.在原发病的诊治过程中出现呼吸系统症状和体征、 发热、白细胞增加； 2.х线胸片出现不能解释的片状或团块状阴影； 3.影像学提示有肺部病变，应用抗生素治疗过程中病 情恶化，用一般细菌感染不能解释； 4.连续３次深部痰培养为同一种真菌； 5.血、尿、便培养为同一种真菌。
侵袭性曲霉菌病的早期诊断及治疗
肺部真菌感染的病原谱（1）
曲霉为主？念珠菌为主？ 美国资料：1988-1997，140例肺部真菌感染，最常见
的病原菌依次为：曲霉57%、隐球菌21%、念珠菌14%； 我国资料：1986-1998，127例肺部真菌感染，最常见
的病原菌依次为：念珠菌79.5%、曲霉11.8%、毛霉3.9% 、青霉3.9%、隐球菌0.78%；
侵袭性肺部真菌感染的诊断要点
级别 宿主因素 临床特征 微生物 组织病理学
确诊
＋
＋
＋
＋
临床诊断 ＋
＋
＋
－
拟诊
＋
＋
－
－
注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液 真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
一、肺曲霉病的CT改变
DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGE
IPA的基础疾病
混合性 5
实体肿瘤 3
COPD+类固醇 10
淋巴瘤 1
白血病 6
Bouza E. J.Clin.Microb. 2005
急性白血病患者曲霉菌感染发生率的动态变化
Pagano et al. Clin Infect Dis 2007; 44:1524-1525
15 12
发生率 (%)
9 6
3
0
1987-1998
1999-2003
2006
侵袭性肺部真菌感染诊断—宿主因素
1. 外周血中性粒细 胞减少，中性粒细 胞计数 <0.5×109/L，且 持续>10d
宿主 因素
⑤ 存在移植物抗宿主病的症状和 体征
⑥ 持续应用类固醇激素 3 周以上
⑦ 有慢性基础疾病，或外伤、手 术后长期住ICU，长期使用机械通 气，体内留置导管，全胃肠外营 养和长期使用广谱抗生素治疗等
3. 合格痰液或支气管 肺泡灌洗液直接镜检 或培养新生隐球菌阳 性
微生物学
4. 支气管肺泡灌洗液或痰液 中发现肺孢子菌包囊、滋养体 或囊内小体
5. 血液标本曲霉菌半乳甘露 聚糖抗原（GM）检测连续2 次阳性（Elisa）
6. 血液标本真菌细胞壁成分 1,3-β-D葡聚糖抗原（G试验 ）连续2次阳性
7. 血液、胸液标本隐球菌抗 原阳性
诊断情况：确诊组38例，临床诊断组24例，拟诊组35 例，定植组55例；超过1/3不能诊断为肺部真菌感染。
肺部真菌感染的病原谱（4）
北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：
项目
确诊 临床诊断 拟诊
定植
（38例） （24例） （35例） （55例）
曲霉
15
14
3
3
曲霉球
6
侵袭性曲霉感染
9
曲霉＋念珠菌
早期诊断可显著降低侵袭性真菌 感染的归因死亡率
运用多种方法早期诊断侵袭性真菌感染
既往，缺乏早期、准确诊断侵袭性真菌感 染的标准…，目前诊断侵袭性真菌感染应 综合宿主、临床特征、微生物学等因素考 虑…，同时CT检查及抗原检测在早期诊断 方面的优点已得到广泛认同。
Anjali Shetty Expert Rev. Anti-infect. Ther. 2(2), 269–277 (2004)
临床 特征
次要特征
1. 肺部感染的症状和 体征
2. 影像学出现新的肺 部浸润影
3. 持续发热96小时， 经积极的抗菌治疗无 效
侵袭性肺部真菌感染诊断—微生物学
1. 合格痰液经直接镜 检发现菌丝，真菌培 养2次阳性（包括曲霉 属、镰刀霉属、接合 菌）
2. 支气管肺泡灌洗液 经直接镜检发现菌丝 ，真菌培养阳性
侵袭性真菌感染的分层诊断
EORTC/IFICG：欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真
菌感染协作组
MSG: 美国真菌病研究组
中国侵袭性真菌感染工作组 (确诊、临床诊断及拟诊)
侵袭性肺部真菌感染的诊断
宿主因素
临床特征
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
微生物 检查
组织病理 学
临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其 他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。
2.氟康唑应用广泛，很多病例经验性抗真菌治疗有效，没有进 行有创检查来确诊；
3.很多轻中症病例不需要、也不接受有创检查来确诊； 4.医师主动性不够，不能积极开展有创检查来提高确诊率；
上述原因可能会导致病原谱分析时念珠菌肺部感染发病率不高 ————需要更多地循证医学证据
侵袭性曲霉病诊断困难
临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆 合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查 继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次 实验室检查手段有限，并有时效性？ 结果的评判困难，难以确定病原体 危险因素＋临床表现＋影像学＋实验室检查
0
9
4
2
新生隐球菌
13
0
0
0
毛霉
4
1
0
1
其它霉菌
4
0
0
0
念珠菌
2
0
28
50
TRANSNET统计结果(2005)
IFIs by HSCT
IFIs by SOT
HSCT、SOT受者IFI病原体的分布
肺部真菌感染的病原谱（5）
究竟念珠菌感染有多少？
1.通常念珠菌肺部感染的病死率相对不高，而曲霉感染的病死 率高，故以尸检病理学作为证据的病原谱会影响实际发病率；
肺部真菌感染的病原谱（3）
北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：
一般资料：2002-2006，152例肺部真菌感染，平均年 龄54±18岁；
诊断标准：EORTC/MSG诊断标准，分为确诊（proven） 、临床诊断（probable）、拟诊（possible）、定植（ colonization）；
侵袭性肺部真菌感染诊断—临床特征
主要特征
1. 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线 和CT影象像学特征： 早期出现胸膜下密度增高的结 节实变影 数天后病灶周围可出现晕轮征 约10-15d后肺实变区液化、坏 死，出现空腔阴影或新月征
2. 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学 特征为： 两肺出现毛玻璃样肺间质病变 征象，伴有低氧血症
肺部真菌感染的病原谱（2）
2001我国卫生部“医院感染诊断标准（试行）”的具体诊 断标准： 1.在原发病的诊治过程中出现呼吸系统症状和体征、 发热、白细胞增加； 2.х线胸片出现不能解释的片状或团块状阴影； 3.影像学提示有肺部病变，应用抗生素治疗过程中病 情恶化，用一般细菌感染不能解释； 4.连续３次深部痰培养为同一种真菌； 5.血、尿、便培养为同一种真菌。
侵袭性曲霉菌病的早期诊断及治疗
肺部真菌感染的病原谱（1）
曲霉为主？念珠菌为主？ 美国资料：1988-1997，140例肺部真菌感染，最常见
的病原菌依次为：曲霉57%、隐球菌21%、念珠菌14%； 我国资料：1986-1998，127例肺部真菌感染，最常见
的病原菌依次为：念珠菌79.5%、曲霉11.8%、毛霉3.9% 、青霉3.9%、隐球菌0.78%；
侵袭性肺部真菌感染的诊断要点
级别 宿主因素 临床特征 微生物 组织病理学
确诊
＋
＋
＋
＋
临床诊断 ＋
＋
＋
－
拟诊
＋
＋
－
－
注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液 真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
一、肺曲霉病的CT改变
DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGE
IPA的基础疾病
混合性 5
实体肿瘤 3
COPD+类固醇 10
淋巴瘤 1
白血病 6
Bouza E. J.Clin.Microb. 2005
急性白血病患者曲霉菌感染发生率的动态变化
Pagano et al. Clin Infect Dis 2007; 44:1524-1525
15 12
发生率 (%)
9 6
3
0
1987-1998
1999-2003
2006
侵袭性肺部真菌感染诊断—宿主因素
1. 外周血中性粒细 胞减少，中性粒细 胞计数 <0.5×109/L，且 持续>10d
宿主 因素
⑤ 存在移植物抗宿主病的症状和 体征
⑥ 持续应用类固醇激素 3 周以上
⑦ 有慢性基础疾病，或外伤、手 术后长期住ICU，长期使用机械通 气，体内留置导管，全胃肠外营 养和长期使用广谱抗生素治疗等
3. 合格痰液或支气管 肺泡灌洗液直接镜检 或培养新生隐球菌阳 性
微生物学
4. 支气管肺泡灌洗液或痰液 中发现肺孢子菌包囊、滋养体 或囊内小体
5. 血液标本曲霉菌半乳甘露 聚糖抗原（GM）检测连续2 次阳性（Elisa）
6. 血液标本真菌细胞壁成分 1,3-β-D葡聚糖抗原（G试验 ）连续2次阳性
7. 血液、胸液标本隐球菌抗 原阳性
诊断情况：确诊组38例，临床诊断组24例，拟诊组35 例，定植组55例；超过1/3不能诊断为肺部真菌感染。
肺部真菌感染的病原谱（4）
北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：
项目
确诊 临床诊断 拟诊
定植
（38例） （24例） （35例） （55例）
曲霉
15
14
3
3
曲霉球
6
侵袭性曲霉感染
9
曲霉＋念珠菌
早期诊断可显著降低侵袭性真菌 感染的归因死亡率
运用多种方法早期诊断侵袭性真菌感染
既往，缺乏早期、准确诊断侵袭性真菌感 染的标准…，目前诊断侵袭性真菌感染应 综合宿主、临床特征、微生物学等因素考 虑…，同时CT检查及抗原检测在早期诊断 方面的优点已得到广泛认同。
Anjali Shetty Expert Rev. Anti-infect. Ther. 2(2), 269–277 (2004)
临床 特征
次要特征
1. 肺部感染的症状和 体征
2. 影像学出现新的肺 部浸润影
3. 持续发热96小时， 经积极的抗菌治疗无 效
侵袭性肺部真菌感染诊断—微生物学
1. 合格痰液经直接镜 检发现菌丝，真菌培 养2次阳性（包括曲霉 属、镰刀霉属、接合 菌）
2. 支气管肺泡灌洗液 经直接镜检发现菌丝 ，真菌培养阳性
侵袭性真菌感染的分层诊断
EORTC/IFICG：欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真
菌感染协作组
MSG: 美国真菌病研究组
中国侵袭性真菌感染工作组 (确诊、临床诊断及拟诊)
侵袭性肺部真菌感染的诊断
宿主因素
临床特征
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
微生物 检查
组织病理 学
临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其 他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。
2.氟康唑应用广泛，很多病例经验性抗真菌治疗有效，没有进 行有创检查来确诊；
3.很多轻中症病例不需要、也不接受有创检查来确诊； 4.医师主动性不够，不能积极开展有创检查来提高确诊率；
上述原因可能会导致病原谱分析时念珠菌肺部感染发病率不高 ————需要更多地循证医学证据
侵袭性曲霉病诊断困难
临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆 合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查 继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次 实验室检查手段有限，并有时效性？ 结果的评判困难，难以确定病原体 危险因素＋临床表现＋影像学＋实验室检查
0
9
4
2
新生隐球菌
13
0
0
0
毛霉
4
1
0
1
其它霉菌
4
0
0
0
念珠菌
2
0
28
50
TRANSNET统计结果(2005)
IFIs by HSCT
IFIs by SOT
HSCT、SOT受者IFI病原体的分布
肺部真菌感染的病原谱（5）
究竟念珠菌感染有多少？
1.通常念珠菌肺部感染的病死率相对不高，而曲霉感染的病死 率高，故以尸检病理学作为证据的病原谱会影响实际发病率；
肺部真菌感染的病原谱（3）
北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：
一般资料：2002-2006，152例肺部真菌感染，平均年 龄54±18岁；
诊断标准：EORTC/MSG诊断标准，分为确诊（proven） 、临床诊断（probable）、拟诊（possible）、定植（ colonization）；
侵袭性肺部真菌感染诊断—临床特征
主要特征
1. 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线 和CT影象像学特征： 早期出现胸膜下密度增高的结 节实变影 数天后病灶周围可出现晕轮征 约10-15d后肺实变区液化、坏 死，出现空腔阴影或新月征
2. 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学 特征为： 两肺出现毛玻璃样肺间质病变 征象，伴有低氧血症