心胸外科护理查房

室间隔缺损护理查房

病情介绍——

一、室间隔缺损的概念：

在胚胎期心室间隔的发育不全造成的，左右心室之间的异常交通，并在心室水平出现左向右分流的先天性心血管畸形，称为“室间隔缺损”，占先天性心血管畸形的12%~20%。

二、病理解剖：

室间隔缺损可分为：1.膜部缺损

2.漏斗部缺损

3.肌部缺损

其中膜部缺损最多见，漏斗部缺损次之，肌部缺损最少见。

三、病理生理：

1、室间隔缺损的病理生理产生血流动力学的基础，是心内自左向右分流及其流量的多少。

2、由于左室收缩期压力大大高于右室因此通过缺损口的血液分流方向为由左室至右室，分流量取决于缺损口大小和肺循环阻力。

3、小型缺损：直径为0.2~0.7cm分流量很小，一般不会造成明显的血流动力学紊乱。

4、中等缺损：(0.7~1.5cm)常有明显的左向右分流，分流量为肺循环血量的

40%~60%，肺循环血量增加，肺动脉收缩而处于痉挛状态，左房左室扩大或双室扩大，右心室和肺动脉压力高于正常。

5、大型缺损：(1.5~3.0cm)分流量占肺循环血量的60%以上，肺小血管内膜和肌层逐渐肥厚，发生器质性变化，阻力增加，最终由动力型肺动脉高压发展成阻力型

6、肺动脉高压，常有左、右心室扩大明显，双向分流甚至右向左分流，最后发展成重度肺动脉高压症（Eisenmenger综合症）而失去手术时机。

四、临床表现

（一）症状：

1、缺损小，一般无临床症状，生长、发育也正常。

2、缺损大，分流量大者，可在婴儿期即出现症状，主要表现为体型瘦小、面色苍白、喂养困难、多汗、发育生长滞后及反复呼吸道感染，严重者常有显著的呼吸窘迫、肺部湿锣音、肝肿大等慢性充血性心力衰竭的表现；孩子长大后可出现活动后易疲劳、心悸和气促.

（二）体征：

1、缺损小者患儿发育可不受影响，心尖搏动正常，胸骨左缘收缩期震颤短促或触不到。缺损大者心前区可隆起呈鸡胸状。

2、心脏听诊：缺损小者胸骨左缘第3~4肋间可闻及全收缩期或收缩中、晚期3~4级杂音，缺损大者胸骨左缘第3~4肋间可闻及3级以上粗糙全收缩期杂音，拌收缩期震颤，同时在心尖区闻及低音调舒张期杂音，艾森曼格综合征病人可出现中央型紫绀，杵状指的体征。

（三）X线检查：

1、缺损小，分流量少者，心脏X线所见可大致正常。

2、缺损中等者，左心室增大，主动脉较小，肺动脉圆锥突出。

3、大，分流量大者肺动脉段明显扩张，肺动脉分支粗大，呈充血状态，且见肺门舞蹈扩大，左、右心房均扩大，左、右心室均肥厚。

（四）心电图检查:

心电图可反映分流及心室负荷程度。

1、分流较小的室间隔缺损，心电图可无特殊变化。

2、分流量较多者，左心室负荷加重，代偿性肥厚T波高耸，Q波加深；P波增宽，有切迹，表现左心房扩大，同时右心室可有轻度肥厚V-1导联示rsR。

3、肺动脉阻力渐升高后，由于右心室负荷加重明显，右侧心前导联显示高R波。

4、艾森曼格综合症患者，心电图以右心室肥大和劳损为主，右侧心前导联R波高大，有切迹，左侧心前导联没有过度负荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。

（五）超声心动图检查:

1、二维超声心动图，能准确显示室间隔连续性中断，对VSD的部位、大小、形态及相邻心脏结构的关系作详细观察，测量各房，室的大小，心瓣膜的形态与功能。

2、彩色多普勒超生可显示分流的部位。

3、结合心脏的大小，肺动脉内径等指标可综合判断缺损的大小，分流量及肺血管阻力情况。

（六）心导管检查:

1、对于单纯性VSD，超声心动图均能确诊而不必做心导管检查或造影。

2、复杂畸形，重症肺动脉高压及超声检查未能确诊者，则有重大价值。

五、手术治疗

（一）手术适应症：

根据患者的年龄、症状、VSD大小、部位、分流量大小及血流动力学的检测结果，综合分析与判断。

1.小型VSD。

2.中等及大型缺损，伴有较严重的肺充血症状。

3.对于婴幼儿多发性肌部VSD伴肺动脉高压者。

4.肺动脉瓣下型VSD伴有主动脉脱垂者。

VSD并发感染性心内膜炎者。

(二) 禁忌症：

1.休息时有紫绀，有杵状指(趾)，表明有反流，以自右向左为主。

2.体检时，心前区扪不到震颤，收缩期杂音短而柔和或消失，肺动脉第二音明显亢进。

3.胸部X线片示心影大小不一，可较前缩小甚至在正常范围之内，肺动脉段明显突出。肺部不充血，右肺动脉中心段明显扩张，而远端细小，二者不成比例。

4.彩色多普勒超声及右心导管检查显示右心室平面分流以右向左分流为主。

术前评估——

1、小儿杨萱萱，女性，3岁；

2、患者于出生时体检即发现“心脏杂音”，因年龄小，体重轻,未进一步治疗。患儿心脏杂音持续存在，平素感冒发热不多，无

活动后气促，无紫绀、蹲踞现象，2013-06-18至我院行心脏彩超示“先天性心脏病-室间隔缺损（膜部）、三尖瓣重度关闭不全”。2013-07-15来我院门诊就诊，门诊以“先天性心脏病-室间隔缺损（膜部）、三尖瓣重度关闭不全”收入院。

3、既往无特殊；

4、查体：T 36.3℃、R 23次/分、P 120次/分、WT 12kg 。神清，口唇红润，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，可扪及震颤，心界不大，心率120次每分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及4/6级收缩期喷射样杂音，未闻及P2亢进。腹平软无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢温，无水肿。

5、辅查：2013-06-18至我院行心脏彩超示“先天性心脏病-室间隔缺损（膜部）、三尖瓣重度关闭不全”。

6、入院后查心电图示窦性心律。心脏正位片提示心影增大。血24A、尿25A、大便常规+隐血、输血前四项、乙肝两对半、凝血功能、肝功能、肾功能、腹部B超等检查无异常。

病人于2013-07-18进行手术，术后第一天即2013-07-19拔除气管插管，于2013-07-20日迁出ICU。

术前护理诊断：

1、生长发育迟缓与先天性心脏病引起缺氧、疲乏、心功能减退、营养摄入不足有关。

2、焦虑与恐惧与陌生环境、心脏疾病、手术和使用呼吸机等仪器有关。

3、心输出量减少与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常、水电解质失衡等有关。

4、潜在并发症感染、心律失常、急性左心衰竭、急性心脏压塞、肾功能不全、脑功能障碍等。