床实践教学查房教案(神经外科)_闭合性颅脑损伤

临床实践教学查房教案

教研室教学组神经外科

授课对象

三生

住院医师

授课内容闭合性颅脑损伤主持人

副主任医师

教学查

房日期

年月日地点神经外科

教学病员姓名：住院号：诊断：

参加

人员

查房主持医师（中级以上职称医师）、其他医师、授课对象授课

内容

闭合性颅脑损伤

教学目的1.掌握闭合性颅脑损伤的常见损伤原因；

2.掌握闭合性颅脑损伤后的常见症状体征；

3.了解神经系统专科查体，重点掌握意识瞳孔及病理征的相关查体；

4.熟悉闭合性颅脑损伤后的影像学检查特点；

5.能够初步诊断闭合性颅脑损伤的损伤程度、部位及性质；

6.掌握闭合性颅脑损伤的基本治疗原则；

教学设计

对于颅脑损伤的病人来说，时间就是生命，这就要求神经外科医生临危不乱，对病人的病情进行快速、准确的分析判断，并及时采取有效的抢救及治疗措施。教学中注意引导学生分析与具体患者病史、体征及相关检查结果相关的知识，将理论知识与临床实践有机结合起来。教学路径如下：

1.初步了解病史：判断有无神经系统损伤可能；

2.重点查体：主要是意识瞳孔病理征，进一步判断损伤的程度及部位；

3.辅助检查：必要检查及非必要检查，进一步明确诊断；

4.闭合性颅脑损伤的诊断思路；

5.基本的治疗原则及复合损伤时的治疗优先顺序。

查房准备1.主持教学查房医师

（1）病例准备：选择有教学意义的典型病例，查房前取得患者/家属的理解与配合；（2）教学准备：通知授课对象熟悉患者病情；

（3）教案准备：熟悉教学目标，掌握患者病情中所表现的普遍性及特殊性，准备好教学内容、方法、重点与难点、讨论作业与参考文献。

2.授课对象

（1）查阅、复习与该病例相关的理论知识；

（2）查房前授课对象询问病史、体检，做好相关准备工作；（3）准备好教学查房所需的器械：如手电筒、叩诊锤等。

教学查房步骤

教学查房

一、介绍查房事宜（医生办公室 5分钟）

1.自我介绍

2.讲解查房内容、目的、要求、重点及难点

3.交待查房注意事项：注意保守医密、做好记录和仪表端庄等

4.做好笔记、积极参与讨论等

二、进入病房：（30分钟左右）

进病房前注意洗手

1.向病人/家属问候，说明意途并取得患者/家属配合。

2.授课对象将病历交查房主持医师，脱稿向主持医师汇报病史。

要求：语言流利、表达精练、重点突出（4～8分钟）。

3.带教医师对授课对象的病历汇报进行补充及讲评。

要求：不重复已汇报过的内容，主要补充不足，语言精练、重点突出（1～2分钟）。

4.教学查房主持医师按医疗行为规范进行查房（15～20分钟）。

⑴补充询问病史：根据授课对象汇报病史中的不足进行。

a．外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。

b．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。

c．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。

d．五官有无出血，有无脑脊液漏。

e．伤后的治疗及处理。

f．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。

g．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评分（开颅者以术前状态为准）。

问题：

①颅脑不同着力点致伤后颅内损伤何特点？

②患者意识障碍时间长短的差别可能的原因有哪些？

③脑脊液漏与外伤后出血如何鉴别？

④ GCS评分的具体标准及所对应的意识障碍程度和损伤程度？

⑵专科查体：指导授课对象作相关的体检，观察授课对象有否发现阳性体征，予以评价和

指导。先指定授课对象操作、其他学员补充、纠正。

【查体示教】

1．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。

2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。

3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。

提问：一侧瞳孔直接对光反射消失对侧瞳孔间接对光反射存在的原因何在？

三、回到医生办公室（25分钟）

应视病情轻重而定。危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。

步骤【辅助检查】

1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线

位片及汤氏位片。

2. 头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，

连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气

和积血。

3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿

有重要意义。

4. 颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和

判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声

波检查。

【诊断】

1．轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）

（1）昏迷0～30分钟。

（2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。

（3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。

2．中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）（1）昏迷在12小时以内。

（2）有轻度神经系统阳性体征。

（3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。

3．重型（广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）

（1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。

（2）有明显神经系统阳性体征。

（3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。

4．特重型（重型中更急更重者）

（1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。

（2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

5．按格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale, GCS) 和伤后原发性昏迷时间的长

短，标示伤情的程度：

（1）轻型：13～15分，伤后昏迷在３０分钟以内。

（2）中型：9～12分，伤后昏迷时间为３０分钟至６小时。

（3）重型：３～８分，伤后昏迷在６小时以上或伤后24小时内意识恶化，再次昏迷６小时以上者。

（4）特重型：３～５分，重型中更急更重者。

格拉斯哥昏迷分级评分表（ＧＣＳ）

自动 4

闻声后 3

睁眼（E）刺痛后 2 应答(V)

无 1切题 5

不切题 4

杂乱 3 运动(M)

单音节 2

无 1

遵嘱 6

定位 5

逃避 4

屈曲 3

伸直 2

无 1

【治疗原则】

1．严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以动态了解病情