麻醉术前评估精品课件
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CASE 9
麻醉术前评估的重要性
2020/8/13
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病例分析
•男 45岁 由于急性胆囊炎行腹腔镜 下胆囊切除术，既往有类风湿性关 节炎病史10年，通过术前评估，麻 醉医生判定位ASAⅢ
• 问题:为什么判定该患者位ASAⅢ？
关节炎在麻醉术前评估的重点是什么？
2020/8/13
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2020/8/13
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学习目标
麻醉术前评估的目的？ 术前评估都有哪些部分组成？ 术前都需要做哪些必要的检查，为 什么？
2020/8/13
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主要工作(main task)
• 全面了解病人的全身情况和具体病情
• 评估病人接受麻醉和手术的耐受力
• 明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在， 术中可能发生哪些并发症及防治措施
• 动脉血气分析（arterial blood-gas analysis）
2020/8/13
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• 简单易行的肺功能估计方法有：
胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4 cm以上者 吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远的 火柴火吹熄者，提示肺储备功能好 屏气试验：病人安静5~10分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。 超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差 吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过３秒为正常，超过 ５秒表明存在阻塞性通气障碍 呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为Ⅲ级，静息也出现 呼吸困难为Ⅳ级
2020/8/13
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心血管系统
• 主要危险因素：
充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心 律失常；曾接受过心脏手术
• 次要危险因素：
糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年龄
• 术前准备的首要关键是心功能的状况和改善
2020/8/13
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肝肾
• 重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期 除急症外禁忌手术
2020/8/13
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二、麻醉前访视的步骤与方法
• 复习病历（史）Patient History and Symptom Review • 分析各项术前检查和化验结果 Laboratory Tests • 访视病人和系统检查 Physical Examination • 进行麻醉和手术风险判断 • 知情同意 Informed Consent
• 选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻 醉实施方案和准备
2020/8/13
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一、麻醉访视的重要性(Significance)
• 围手术期潜在的危险因素(risk factors) 大多麻醉药（治疗指数仅3～4）、麻醉方法
是保障手术病人 安全的重要环节
手术创伤和出血
可能并存有严重的内科疾病
• 凝血机制Coagulation studies
• 肝肾功能Liver and kidney functions
• 心电图(Electrocardiogram、ECG)
• Ｘ线胸片Chest radiographs
• 水电解质酸碱平衡serum electrolyte measurements、血糖 glucose
functional impairment (轻度或中度的全身性疾病，无功能
障碍)
Ⅲ Organic disease with definite functional impairment(具有一定的功能障碍的器质性疾病)
Ⅳ
Severe disease that is life-threatening(严重的疾病，
• 建立良好医患关系，防范医疗纠纷
2020/8/13
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术前准备的临床要点
全身情况
• 术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的 手术时机
• 改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止 吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能， 增加对麻醉和手术的耐受力
2020/8/13
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心血管系统cardiovascular system
• 与麻醉风险相关
心血管疾病的类型： • 先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常
心功能状态 超声心动图
• 提供解剖结构的变化，还可评估心室功能 （EF＜25%高危病人）
2020/8/13
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明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施 必要时请有关专科医师会诊(consultations with other specialists)，协 助评估
2020/8/13
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分析各项术前检查和化验结果 Preoperative Laboratory Tests
• 三大常规(Blood and urine routine tests)
2020/8/13
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麻醉方法、器械与药品方面
• 麻醉方案制订的原则：
良好麻醉效果，保障病人安全，尽量满足手术的要求。
2020/8/13
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• 肺部pulmonary
观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀 有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征） 有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。
2020/8/13
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• 肺功能（pulmonary function）检查（最基本的指标）
肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比＜70%, FEV1.0/FVC%＜ 60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。 FVC ＜15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。 MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁 忌。
• 有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作
• 饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应
202清0/8醒/13气管插管
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是否停用麻醉手术前的治疗用药
• 抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地黄、胰岛 素等不主张停药
• 需要停用的主要是抗凝药和抗抑郁药
2020/8/13
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复习病史 Patient History and Symptom Review
• 麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科
疾病和治疗情况
外科情况(surgical illness) ：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围， 难易程度，预计出血，时间，手术危险程度 内科情况(medical illness )： 明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备
体温、血压、脉搏和呼吸
2020/8/13
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系统回顾 system review
呼吸系统 Respiratory system
有无呼吸道的急、慢性感染： 有无哮喘病史（asthma），是否为气道高反应性 慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，进一步检查如：胸部X线、CT、MRI、肺 功能试验、血气分析等
• 着重了解病人异常出血情况 • 凝血机制检查
2020/8/13
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胃肠道
• 择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃
• 目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外
• 胃排空时间正常人为4~6 小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等 可致胃排空显著减慢
• 成人一般应在麻醉前至少8 小时，最好禁食12小时，以保证胃彻底排 空；小儿小于36月者禁食（奶）6 小时，禁水2~3小时，但乳婴儿术 前4 小时可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8 小时，禁水2~3小时
• 肝炎方面的检查、HIV
2020/8/13
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访视病人和系统检诊 Physical Examination
• 观察病人的全身情况(general condition)：
应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、 发热、消瘦或过度肥胖等各个方面
• 生命体征vital signs
屏气试验 爬楼梯试验 6分钟步行试验
2020/8/13
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肝肾功能 Liver and kidney functions
• 肝肾功能不全对麻醉的影响 • 麻醉本身对肝肾功能的影响
2020/8/13
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其他方面 Other Problems
• 血液系统疾病(Bleeding Problems) • 内分泌系统(Endocrine disturbances) • 神经系统(Neurologic Disease) • 个人史(History) • 妊娠并存外科疾病(Pregnancy)
2020/8/13
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呼吸系统
• 对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停， 至少需推迟到治愈一周后
• 对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制
• 气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素
• 术前准备原则：wenku.baidu.com
控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功 能；提高病人的耐受力
• 对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化 和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变
• 肝功能不全病人常出现凝血机制异常 • 明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾
病患者术前行血液透析。
2020/8/13
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内分泌系统
• 甲状腺功能亢进者 • 皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症 • 嗜铬细胞瘤 • 糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超过
心功能正常
心功能较差。麻醉处理 恰当，麻醉耐受力仍好 心功能不全，麻醉前准备充分
Ⅳ级 10秒以内
活动后即出现心慌气短 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音， 任何轻微活动即出现心慌气短。
麻醉中避免任何心脏负担增加 心功能衰竭。麻醉耐受力极差
手术必须推迟
2020/8/13
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• 简易的方法判断病人的心肺储备能力
心脏功能的临床估计
• 心脏功能的临床估计方法有以下几种
体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能 心脏功能分级及其意义
心功能 屏气试验
临床表现
心功能与耐受力
Ⅰ级 30秒以上 Ⅱ级 20~30秒 Ⅲ级 10~20秒
普通体力劳动、负重、快速 步行、上下坡，不感到心慌气短 能胜任正常活动，但不能跑步或 较用力的工作，否则心慌气短 必须静坐或卧床休息，轻度体力
危及生命)
Ⅴ
Moribund patient, not expected to survive(垂死的
病人，不能生存)
2020/8/13
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知情同意 Informed Consent
• 是术前评估的必要部分
• 不可缺少的法律文书
• 向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病 人认可并签字
12.9mmol/L
2020/8/13
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中枢神经系统
• 是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况 • 近期曾有脑缺血发作史者 • 认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂） • 癫痫病史 • 有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面
2020/8/13
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血液系统
摘要
一个45岁的男性，行腹腔镜下胆囊切除术手术，并且术前评估位ASAⅢ
，既往6个月前患有非致死性心急梗死。
ASAⅢ的含义：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力， 尚在代偿范围内。 伴有严重系统性疾病，已出现功能不全。举例：糖尿 病伴血管系统并发症；既往心肌梗塞史。
关节炎的相关性：关节炎影响对病人的通气构成潜在的影响，是潜在的 困难气道。
2020/8/13
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四、ASA（American Society of
Anesthsiologist）病情评估分级
ASA class
Description
Ⅰ
No organic disease(无器质性病变)
Ⅱ
Mild or moderate systemic disease without
老龄化社会
• 麻醉的风险性与手术大小并非完全一致 疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血 术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理
• 对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治 疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面
• 充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复
麻醉术前评估的重要性
2020/8/13
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病例分析
•男 45岁 由于急性胆囊炎行腹腔镜 下胆囊切除术，既往有类风湿性关 节炎病史10年，通过术前评估，麻 醉医生判定位ASAⅢ
• 问题:为什么判定该患者位ASAⅢ？
关节炎在麻醉术前评估的重点是什么？
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2020/8/13
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学习目标
麻醉术前评估的目的？ 术前评估都有哪些部分组成？ 术前都需要做哪些必要的检查，为 什么？
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主要工作(main task)
• 全面了解病人的全身情况和具体病情
• 评估病人接受麻醉和手术的耐受力
• 明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在， 术中可能发生哪些并发症及防治措施
• 动脉血气分析（arterial blood-gas analysis）
2020/8/13
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• 简单易行的肺功能估计方法有：
胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4 cm以上者 吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远的 火柴火吹熄者，提示肺储备功能好 屏气试验：病人安静5~10分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。 超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差 吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过３秒为正常，超过 ５秒表明存在阻塞性通气障碍 呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为Ⅲ级，静息也出现 呼吸困难为Ⅳ级
2020/8/13
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心血管系统
• 主要危险因素：
充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心 律失常；曾接受过心脏手术
• 次要危险因素：
糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年龄
• 术前准备的首要关键是心功能的状况和改善
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肝肾
• 重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期 除急症外禁忌手术
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二、麻醉前访视的步骤与方法
• 复习病历（史）Patient History and Symptom Review • 分析各项术前检查和化验结果 Laboratory Tests • 访视病人和系统检查 Physical Examination • 进行麻醉和手术风险判断 • 知情同意 Informed Consent
• 选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻 醉实施方案和准备
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一、麻醉访视的重要性(Significance)
• 围手术期潜在的危险因素(risk factors) 大多麻醉药（治疗指数仅3～4）、麻醉方法
是保障手术病人 安全的重要环节
手术创伤和出血
可能并存有严重的内科疾病
• 凝血机制Coagulation studies
• 肝肾功能Liver and kidney functions
• 心电图(Electrocardiogram、ECG)
• Ｘ线胸片Chest radiographs
• 水电解质酸碱平衡serum electrolyte measurements、血糖 glucose
functional impairment (轻度或中度的全身性疾病，无功能
障碍)
Ⅲ Organic disease with definite functional impairment(具有一定的功能障碍的器质性疾病)
Ⅳ
Severe disease that is life-threatening(严重的疾病，
• 建立良好医患关系，防范医疗纠纷
2020/8/13
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术前准备的临床要点
全身情况
• 术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的 手术时机
• 改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止 吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能， 增加对麻醉和手术的耐受力
2020/8/13
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心血管系统cardiovascular system
• 与麻醉风险相关
心血管疾病的类型： • 先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常
心功能状态 超声心动图
• 提供解剖结构的变化，还可评估心室功能 （EF＜25%高危病人）
2020/8/13
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明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施 必要时请有关专科医师会诊(consultations with other specialists)，协 助评估
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分析各项术前检查和化验结果 Preoperative Laboratory Tests
• 三大常规(Blood and urine routine tests)
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麻醉方法、器械与药品方面
• 麻醉方案制订的原则：
良好麻醉效果，保障病人安全，尽量满足手术的要求。
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• 肺部pulmonary
观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀 有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征） 有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。
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• 肺功能（pulmonary function）检查（最基本的指标）
肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比＜70%, FEV1.0/FVC%＜ 60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。 FVC ＜15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。 MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁 忌。
• 有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作
• 饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应
202清0/8醒/13气管插管
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是否停用麻醉手术前的治疗用药
• 抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地黄、胰岛 素等不主张停药
• 需要停用的主要是抗凝药和抗抑郁药
2020/8/13
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复习病史 Patient History and Symptom Review
• 麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科
疾病和治疗情况
外科情况(surgical illness) ：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围， 难易程度，预计出血，时间，手术危险程度 内科情况(medical illness )： 明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备
体温、血压、脉搏和呼吸
2020/8/13
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系统回顾 system review
呼吸系统 Respiratory system
有无呼吸道的急、慢性感染： 有无哮喘病史（asthma），是否为气道高反应性 慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，进一步检查如：胸部X线、CT、MRI、肺 功能试验、血气分析等
• 着重了解病人异常出血情况 • 凝血机制检查
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胃肠道
• 择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃
• 目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外
• 胃排空时间正常人为4~6 小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等 可致胃排空显著减慢
• 成人一般应在麻醉前至少8 小时，最好禁食12小时，以保证胃彻底排 空；小儿小于36月者禁食（奶）6 小时，禁水2~3小时，但乳婴儿术 前4 小时可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8 小时，禁水2~3小时
• 肝炎方面的检查、HIV
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访视病人和系统检诊 Physical Examination
• 观察病人的全身情况(general condition)：
应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、 发热、消瘦或过度肥胖等各个方面
• 生命体征vital signs
屏气试验 爬楼梯试验 6分钟步行试验
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肝肾功能 Liver and kidney functions
• 肝肾功能不全对麻醉的影响 • 麻醉本身对肝肾功能的影响
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其他方面 Other Problems
• 血液系统疾病(Bleeding Problems) • 内分泌系统(Endocrine disturbances) • 神经系统(Neurologic Disease) • 个人史(History) • 妊娠并存外科疾病(Pregnancy)
2020/8/13
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呼吸系统
• 对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停， 至少需推迟到治愈一周后
• 对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制
• 气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素
• 术前准备原则：wenku.baidu.com
控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功 能；提高病人的耐受力
• 对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化 和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变
• 肝功能不全病人常出现凝血机制异常 • 明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾
病患者术前行血液透析。
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内分泌系统
• 甲状腺功能亢进者 • 皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症 • 嗜铬细胞瘤 • 糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超过
心功能正常
心功能较差。麻醉处理 恰当，麻醉耐受力仍好 心功能不全，麻醉前准备充分
Ⅳ级 10秒以内
活动后即出现心慌气短 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音， 任何轻微活动即出现心慌气短。
麻醉中避免任何心脏负担增加 心功能衰竭。麻醉耐受力极差
手术必须推迟
2020/8/13
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• 简易的方法判断病人的心肺储备能力
心脏功能的临床估计
• 心脏功能的临床估计方法有以下几种
体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能 心脏功能分级及其意义
心功能 屏气试验
临床表现
心功能与耐受力
Ⅰ级 30秒以上 Ⅱ级 20~30秒 Ⅲ级 10~20秒
普通体力劳动、负重、快速 步行、上下坡，不感到心慌气短 能胜任正常活动，但不能跑步或 较用力的工作，否则心慌气短 必须静坐或卧床休息，轻度体力
危及生命)
Ⅴ
Moribund patient, not expected to survive(垂死的
病人，不能生存)
2020/8/13
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知情同意 Informed Consent
• 是术前评估的必要部分
• 不可缺少的法律文书
• 向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病 人认可并签字
12.9mmol/L
2020/8/13
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中枢神经系统
• 是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况 • 近期曾有脑缺血发作史者 • 认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂） • 癫痫病史 • 有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面
2020/8/13
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血液系统
摘要
一个45岁的男性，行腹腔镜下胆囊切除术手术，并且术前评估位ASAⅢ
，既往6个月前患有非致死性心急梗死。
ASAⅢ的含义：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力， 尚在代偿范围内。 伴有严重系统性疾病，已出现功能不全。举例：糖尿 病伴血管系统并发症；既往心肌梗塞史。
关节炎的相关性：关节炎影响对病人的通气构成潜在的影响，是潜在的 困难气道。
2020/8/13
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四、ASA（American Society of
Anesthsiologist）病情评估分级
ASA class
Description
Ⅰ
No organic disease(无器质性病变)
Ⅱ
Mild or moderate systemic disease without
老龄化社会
• 麻醉的风险性与手术大小并非完全一致 疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血 术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理
• 对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治 疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面
• 充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复