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中国医疗保险制度改革中的公平性研究

——以威海为例

吴成丕

2012-8-14 10:19:31 来源：《经济研究》2003年第6期内容提要：本文评估了中国医疗保险改革中一种具有普遍意义的模式——威海模式的公平性。首先，通过计算基尼系数、集中系数、Atkinson度量以及自定义的度量对卫生服务利用的不平等和筹资不平等进行总体描述。然后，通过多元回归分析，对影响卫生服务利用的因素进行分析。在此基础上，通过直接标准化方法，探讨收入所影响的卫生服务利用的不平等。最后，本文对筹资制度对再分配造成的冲击进行了分析。本研究发现，威海模式改善了收入影响的不平等，但其它因素影响变化各异。改革后筹资不平等有所改善，但筹资系统的再分配效应加大了收入不平等，改革前后这种效应的变化大小依赖于风险厌恶程度。

关键词：医疗保险改革公平性不平等

作者简介：吴成丕北京大学光华管理学院100871

一、文献综述

（一）与本文研究相关的重要研究文献

对公平性的实证研究首先需要定义或选择不平等度量指标。Atkinson(1970,1983)、Sen(1973)等人都曾对不平等度量的一般方法进行了系统的研究。Cowell(1998)对不平等度量的理论体系进行了全面回顾。在对医疗保险公平性的研究中，常用的医疗保险公平性度量指标和方法包括：极差法、基尼系数、差异指数、集中系数、Atkinson度量等。

在健康和卫生服务利用不平等方面的研究中，Grand(1987)较早地利用不平等度量进行了健康不平等的国际比较研究。他选择以AMD指标、基尼系数、Atkinson指标（取ε=0.75，ε=1.25）作为不平等度量。对32个发达国家进行了测算并排序，并通过回归分析探讨了各国平均死亡年龄的影响因素。Wagstaff等人(1991)应用集中系数来衡量健康状态和年龄标准化的保健费用分布的不公平性。Gerdtham等人(1994)用集中系数度量了健康状况本身的不公平性。Waters(2000)使用集中系数和Atkinson系数，度量了医疗服务利用的公平性。Wagstaff和Doorslaer(1994)提出了使用多种患病率指标度量健康不公平性的方法。Humphries,Doorslaer(2000)在此基础上用集中系数研究了加拿大与收入相关的自报告的健康状况的不公平性。Makinen等人(2000)使用家庭收入数据研究了八个发展中国家收入所影响的卫生服务利用和卫生费用的不平等性。Matthews等人(1999)研究了性别差异对健康不平等的影响。

Dusheiko,Gravelle(2001)讨论了健康的间接标准化和直接标准化方法对不平等度量的影响。他们通过实证分析证实了间接标准化不平等指标相较于直接标准化不平等指标过低地估计了偏集中系数。这里的所谓标准化，即剔除掉与健康产出方程中非收入因素与收入因素之间的相关性。

本文所引用的直接标准化方法如下：

计量。

在健康系统的筹资公平性方面，世界卫生组织(2000)提出了筹资分布公平性指标

FFC(Fairness of Financial Contribution)，用来度量筹资贡献的公平性和财政风险防范水平。它假设支付应当与支付能力成比例。定义健康筹资贡献HFC为卫生费用在家庭支付能力中的比例。它所定义的卫生费用包括通过各种方式对健康系统的资金贡献。家庭支付能力包括全部消费加上未包含在其中的税减去食品支出。FFC被定义为HFC的三阶绝对值矩：

其中i代表家庭的下标。n为家庭样本数。FFC越大越接近公平。

（二）中国医疗保险公平性的实证研究

对中国医疗保险制度公平性的重要研究包括：Yu,Sarri(1997)研究了中国妇女的健康状况和性别不平等，闫菊娥、张静(1998)通过对城乡居民期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等健康状况指标进行国际比较和区域比较，探讨了中国城乡居民健康状况的公平性状况。Liu等人(1999)研究了中国城乡健康状况在经济改革时期的公平性问题，张鹭鹭等人(2000)对地区医疗人力及床位的人口及地理分布公平性进行了评估。欧序生(2001)对三峡农村贫困地区卫生服务的研究揭示了不同收入人群在获得基本卫生服务方面的不公平性。龚幼龙、陈家应等人(2001)的研究发现，人均收入、企业性质及效益、医疗保健制度覆盖以及医疗保险制度的运行情况对卫生服务利用率有重要影响。

目前我们尚未在公开文献上看到对中国医疗保险制度改革前后收入影响的公平性及筹资公平性变化的较为全面的研究。

二、对威海医疗保险公平性的实证分析

（一）政策背景和样本

1993年，中共十四届三中全会明确提出“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合”的要求。1994年，国务院确定将镇江、九江作为全国职工医疗保险制度改革的试点城市，开始社会统筹和个人帐户相结合。从1996年起，试点城市扩大到近40个。1998年12月，国务院颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），全国性的城镇职工医疗保险制度改革方案正式确定并实施。

威海市作为全国57个医疗保险制度改革试点城市之一，1997年开始实施城镇职工基本医疗保险，自1999年开始实行以医疗救助为主要形式的补充医疗保险，同年5月1日，按照国务院《决定》，实行制度接轨。从威海具体实施情况来看，1999年以前是局部的探索阶段，1999年之后是医疗保险制度改革正式全面实施的阶段。

本研究所选用的样本是从威海劳动与社会保障局医疗保险信息管理系统中取得的中心市区（环翠区）数据，包含了1999年到2001年基本医疗保险计划不同类型的城镇职工参保人的数据。考虑到数据的连贯性，我们选取了从1999年就参加了基本医疗保险的参保人。样本容量N=55679。

（二）医疗保险公平性指标的研究

我们在传统的不平等指标的基础上，引入了基于福利损失定义的不平等度量指标。它定义为不平等造成的福利损失占理想福利的比重：