口腔执业(助理)医师 口腔内科学 第6讲 牙周病学(二)

坏死性溃疡性龈炎在病变部位的涂片中可见大量梭形杆菌和螺旋体，并可侵入牙龈组织。

临床表现1.好发人群常发生于青壮年，以男性吸烟者多见。

2.病程本病起病急，病程较短，常为数天至1~2周。

3.以龈乳头和龈缘的坏死为其特征性损害①初起时龈乳头充血水肿，在个别牙龈乳头的顶端发生坏死性溃疡，上覆有灰白色污秽的坏死物，去除坏死物后可见牙龈乳头的颊、舌侧尚存，而中央凹下如火山口状。

早期轻型患者应仔细检查龈乳头的中央，以免漏诊。

龈乳头被破坏后与龈缘成一直线，如刀切状。

②病变迅速沿牙龈边缘向邻牙扩展，使龈缘如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，易于擦去，去除坏死组织后，其下为出血创面。

③病损以下前牙多见。

病损一般不波及附着龈。

4.患处牙龈极易出血患者常诉晨起时枕头上有血迹，口中有血腥味，甚至有自发性出血。

5.疼痛明显急性坏死性溃疡性龈炎的患者常诉有明显疼痛感，或有牙齿撑开感或胀痛感。

6.有典型的腐败性口臭由于组织的坏死，患者常有特殊的腐败性恶臭。

7.全身症状重症患者可有低热，疲乏等全身症状，部分患者下颌下淋巴结可肿大，有压痛。

8.急性期如未能及时治疗且患者抵抗力低时，坏死还可波及与牙龈病损相对应的唇、颊侧黏膜，而成为坏死性龈口炎。

9.若在急性期治疗不彻底或反复发作可转为慢性坏死性龈炎。

治疗1.在急性期先轻轻除去坏死组织，并初步刮除大块牙石。

2.局部用氧化剂如1%~3%过氧化氢溶液擦洗，除去坏死组织，作用机制：释放新生态氧，抑制厌氧菌，并机械地清除表面坏死物和除臭。

3.局部药物可用复方氯己定含漱液，其中含有甲硝唑成分，可起到局部抑制厌氧菌的作用。

也可用氧化性含漱剂，如1%过氧化氢液等。

4.全身药物治疗维生素C等支持疗法，重症者可口服甲硝唑或替硝唑等抗厌氧菌药物，控制病情。

5.口腔卫生指导，最好更换牙刷，建立良好的口腔卫生习惯，以防止复发。

6.急性期过后要彻底治疗龈缘炎或牙周炎。

有明显全身因素者要矫正和治疗。

7.对慢性患者除消除病因控制炎症外，可行牙龈成形术或翻瓣术，矫正异常的牙龈外形，以利于局部控制菌斑，防止复发。

急性坏死性溃疡性龈炎的代表特征不包括A.发病急，牙龈疼痛，极易出血B.早期出现牙齿明显松动A.以龈乳头和龈缘的坏死为特征性损害B.有典型的腐败性口臭C.重症患者可伴全身症状关于急性坏死性溃疡性龈炎的治疗不正确的是A.去除坏死组织并刮除大块牙石B.局部使用氧化剂C.对全身因素进行矫正和治疗D.支持疗法E.重症者首选口服四环素患者，男性，32岁，主诉牙龈疼痛、出血，伴腐败性口臭，有低热。

该患者最有可能的诊断是A.疱疹性龈口炎B.慢性龈炎C.复发性口腔溃疡D.急性坏死性溃疡性龈炎E.慢性牙周炎慢性牙周炎是最常见的一类牙周炎，约占牙周炎患者的95%。

病因微生物是引发慢性牙周炎的始动因子，如牙龈卟啉单胞菌（Pg）、福赛坦菌（Tf）、齿垢密螺旋体（Td）等成为优势菌，还有具核梭杆菌（Fn）、中间普氏菌（Pi）等形成致病性很强的生物膜，由龈上向龈下扩延。

它们所引起的炎症反应范围扩大到深部组织，导致牙周组织的破坏。

凡是能加重菌斑滞留的因素，如牙石、不良修复体、食物嵌塞、牙排列不齐、解剖形态的异常等，均可成为牙周炎的局部促进因素，加重和加速牙周炎的进展。

临床表现1.起病缓慢，患者可有刷牙或进食时的牙龈出血或口内异味，但一般无明显不适，不受重视。

一般随病程延长、年龄增长而使病情累积、加重。

2.牙龈的炎症表现为鲜红或暗红色。

3.探诊时能发现牙周袋形成（探诊深度超过3mm），且能探到釉牙骨质界，即已有附着丧失。

根据附着丧失已能说明该牙已患有牙周炎。

4.X线片上可见牙槽嵴顶高度降低，有水平或垂直骨吸收。

5.牙周附着丧失和牙槽骨吸收发展到一定程度，在多根牙可累及根分叉区，并出现牙松动、病理性移位，甚至发生急性牙周脓肿等，患者常于此晚期才就诊。

6.牙周炎一般同时侵犯口腔内多个牙，且有一定的对称性。

7.根据附着丧失和骨吸收波及的范围（患牙数）可将慢性牙周炎分为局限型和广泛型。

全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数≤30%，为局限型；若>30%的位点受累，则为广泛型。

8.根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和骨吸收的程度可将慢性牙周炎分为轻、中、重度。

9.慢性牙周炎患者除有上述主要特征（牙周袋形成、牙龈炎症、牙周附着丧失、牙槽骨吸收）外，晚期常可出现其他伴发病变和症状，如：①牙齿移位；②由于牙松动、移位和龈乳头退缩，造成食物嵌塞；③由于牙周支持组织减少，造成继发性合创伤；④牙龈退缩使牙根暴露，对温度刺激敏感，甚至发生根面龋；⑤深牙周袋内脓液引流不畅时，或身体抵抗力降低时，可发生急性牙周脓肿；⑥深牙周袋接近根尖时，可引起逆行性牙髓炎；⑦牙周袋溢脓和牙间隙内食物嵌塞，可引起口臭。

治疗原则1.清除局部致病因素（1）控制菌斑（2）彻底清除牙石，平整根面。

采用龈上洁治术清除龈上牙石，龈下刮治术（或称深部刮治术）清除龈下牙石，并用根面平整术将暴露在牙周袋内的含有内毒素的病变牙骨质刮除，使根面符合生物学要求，有利于牙周支持组织重新附着于根面。

（3）牙周袋及根面的局部药物治疗：对一些炎症严重、肉芽组织增生的深牙周袋，在刮治后可用复方碘液，它有较强的消炎、收敛作用，应注意避免烧灼邻近的黏膜。

有些慢性牙周炎患者可采用在牙周袋内局部放置抗菌药物，尤其是采用缓释剂型，使药物能长时间释放到牙周袋内，消灭或减少袋内的致病菌。

可选用的药物如甲硝唑、四环素及其同族药物如米诺环素、多西环素，以及氯己定等。

2.牙周手术基础治疗后6～8周时，应复查疗效，若仍有5mm以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或有些部位的牙石难以彻底清除，则可视情况决定再次刮治或需进行牙周手术。

3.建立平衡的合关系可通过松动牙的结扎固定、各种夹板、调合等治疗使患牙消除继发性或原发性咬合创伤而减少动度，改善咀嚼功能。

4.全身治疗对于有全身疾病的牙周炎患者，如重度心血管疾病、未控制的糖尿病等，在牙周治疗过程中也需要给予特殊处理，如在进行牙周全面检查和治疗（尤其是手术）前后需给予抗菌药，以预防和控制全身和局部的感染，一般使用全身给药。

同时应积极治疗并控制全身病，以利牙周组织愈合。

吸烟者对牙周治疗的反应较差，应劝患者戒烟。

5.尽早拔除无保留价值的患牙①消除微生物聚集部位；②有利于邻牙的彻底治疗；③避免牙槽骨的继续吸收，保留牙槽嵴的高度和宽度，以利义齿修复；④避免反复发作牙周脓肿；⑤避免因患牙松动而使患者只用另一侧咀嚼。

6.维护期的牙周支持疗法复查内容包括口腔卫生情况、牙周袋探诊深度、牙龈炎症及探诊后出血、根分叉病变、牙槽骨情况、修复体情况等，并对残存的病情进行相应的、必要的治疗。

定期的复查和维护期支持治疗是牙周炎疗效能长期保持的关键条件之一，应在基础治疗一结束时，即进入维护期。

慢性牙周炎的基础治疗不包括A.消除龈上、下菌斑及牙石B.纠正食物嵌塞、创伤C.口腔卫生指导D.暂时性固定松动牙E.牙周手术牙周炎中最常见的类型是A.青春前期牙周炎B.青少年牙周炎C.快速进展性牙周炎D.慢性牙周炎E.难治性牙周炎早期牙周炎的表现不包括A.牙周袋形成B.牙吸收C.牙齿松动D.牙龈红肿E.探诊后牙龈出血侵袭性牙周炎病因微生物大量的研究表明，伴放线放线杆菌（Aa）是侵袭性牙周炎的主要致病菌，其主要依据如下：1）侵袭性牙周炎患者龈下菌斑中分离出Aa的阳性率高达90%~100%，明显高于慢性牙周炎患者或健康人中Aa的检出率。

2）伴放线放线杆菌对牙周组织有毒性和破坏作用：2）伴放线放线杆菌对牙周组织有毒性和破坏作用：①产生一种叫白细胞毒素的外毒素，可杀伤白细胞使其产生溶酶体酶，对亚洲组织造成损伤；②抑制中性粒细胞的趋化；③产生内毒素；④产生胶原酶，破坏结缔组织和骨的胶原纤维；⑤产生成纤维细胞抑制因子、破骨细胞激活因子等。

Aa的表面可形成膜泡，内含毒素，膜泡的脱落可使毒素播散。

3）引发宿主的免疫反应。

局限型侵袭性牙周炎（LAgP）患者的血清中有明显升高的抗Aa抗体，龈沟液内该抗体水平高于血清水平。

此外，侵袭性牙周炎的龈下优势菌还有牙龈卟啉单胞菌、福赛坦菌、齿垢密螺旋体等牙周其他致病微生物。

局限型侵袭性牙周炎临床特点（1）年龄与性别：发病可始于青春期前后，因早期无明显症状，患者就诊时常已20岁左右。

（2）口腔卫生情况：牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成比例。

（3）好发牙位：局限型侵袭性牙周炎的特征是“局限于第一恒磨牙或切牙的邻面有附着丧失，至少波及两个恒牙，其中一个为第一磨牙。

其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超过两个”。

（4）X线片所见第一磨牙的邻面有垂直型骨吸收，若近远中均有垂直型骨吸收则形成典型的“弧形吸收”，在切牙区多为水平型骨吸收。

（5）病程进展快：本型患者的牙周破坏速度比慢性牙周炎快3~4倍，在4~5年内，牙周附着破坏可达50%~70%，患者常在20岁左右即已须拔牙或牙自行脱落。

（6）早期出现牙齿松动和移位：在炎症不明显的情况下，切牙和第一恒磨牙可出现松动，自觉咀嚼无力。

切牙可向唇侧远中移位，出现牙间隙，多见于上切牙，由于力的影响导致呈扇形散开排列。

后牙移位较少见，可出现不同程度的食物嵌塞。

（7）家族聚集性；家族中常有多人患本病，患者的同胞有50%患病机会。

其遗传背景可能与白细胞功能缺陷有关。

广泛型侵袭性牙周炎临床特点（1）通常发生于30岁以下者；（2）广泛的邻面附着丧失，累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少3颗；（3）有严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏，呈明显的阵发性；（4）在活动期，牙龈有明显的炎症，呈鲜红色，并可伴有龈缘区肉芽性增殖，易出血，可有溢脓。

但有些病例虽有深牙周袋，牙龈表面炎症却不明显，可能处于静止期；（5）菌斑牙石的沉积量因人而异，多数患者有大量的菌斑和牙石，也可很少；（6）部分患者具有中性粒细胞及（或）单核细胞的功能缺陷；（7）患者有时伴有全身症状，包括体重减轻，抑郁及全身不适等（8）一般患者对常规治疗如刮治和全身药物治疗有明显的疗效，也有少数患者经任何治疗都效果不佳，病情迅速加重直至牙齿丧失。

治疗原则1.早期治疗，牙周基础治疗必不可少，包括口腔卫生指导、洁治、刮治和根面平整等。

有时还需行翻瓣术，以清除入侵组织内的微生物。

2.抗菌药物的应用单纯刮治术不能消除入侵牙龈中的伴放线放线杆菌，因此应全身服用抗生素，以作为洁治、刮治和根面平整的辅助疗法。

常用的药物：四环素族药物四环素在国外使用较多，但在我国，由于20世纪四环素的滥用导致耐药菌株，四环素对国内患者效果不理想。

可使用米诺环素、多西环素。

甲硝唑和阿莫西林配伍使用可有效抑制Aa和厌氧致病菌。

药物的使用应在菌斑生物膜被破坏之后，即在机械治疗或手术治疗后。

3.调整机体防御功能劝患者戒烟，努力发现其他全身因素及宿主防御反应方面的缺陷并加以调节。