神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识

除了哌替啶，椎管内使用阿片类药物对 SSEP 没有影响[1,13,25]。 4. 苯二氮卓类 苯二氮卓类药物轻微抑制皮层 SSEP[1,9,13]。单独使用咪达唑仑对皮层 SSEP外周 SSEP 影响轻微或无影 响[9,13]。间断给予或持续静脉输注 50～90μg·kg-1·h-1 咪达唑仑可以增强全凭 静脉麻醉期间的遗忘作用并可改善氯胺酮引起的致幻作用，从而利于术中 SSEP 监 测[25]。
5. 卒中和胸腹主动脉瘤修补术预后的评估 但这并不意味着进行 MEP 监测就不必采取其他监测技术，对于不同患者，其 他监测技术是 MEP 监测必要补充。 （二）术中 MEP 监测的预警 制定 CAMP 变化标准很困难，因为即使是在清醒状态下也有大量的变量需要考 虑[33]，全麻时需要考虑的变量更多[34]。最常用的评估 MEP 反应标准是在固定刺 激参数的（刺激数量和强度）情况下诱发相似的肌肉反应。一般认为需要增加刺激 强度超过 50V，增加刺激次数，或与初始波形比较波幅下降大于 80%是显著性改变 [35]。有关变化范围的研究是目前的热点问题，无论如何，当 CAMP 反应消失时需 要提醒外科和麻醉医师纠正影响 MEP 变化的生理学因素。 （三）MEP 监测的并发症 MEP 监测并非没有风险，并发症包括：皮层灼伤[36] ，舌裂伤，心律失常，颌 骨骨折和术中知晓 [37]。放置牙垫可以减少舌裂伤的发生。 （四）MEP 监测的相对禁忌症 MEP 监测的相对禁忌症包括癫痫，皮层损伤，颅骨缺损，高颅压，颅内装置（电 极，血管夹和分流管），心脏起搏器或其他植入泵。肌肉酸痛是最易被发现，也是最 普通的并发症[36]。放置针状电极可能会引起出血和插入点的擦伤，也有可能感染。 这些轻微并发症的发生率非常低[38]。实施运动诱发电位监测时会引起患者的体动， 因此诱发 MEP 前需要与外科医师进行紧密的沟通。目前采用的多脉冲刺激减少了 体动的发生，并且有可能在不干扰手术操作的情况下进行 MEP 监测。 （五）影响 MEP 监测的生理学因素 1. 体温 体温的降低可以引起 MEP 潜伏期延长，刺激阈值增加，但是其对振幅的影响 呈双向性，随着体温下降，振幅增加，在 29℃使达到峰值，随后开始下降，在 22℃ 时消失[39]。中度低温（31~34℃）时会出现 MEP 波形的改变，32℃以下会出现潜 伏期延长，复温至正常体温后 MEP 恢复正常。 2.缺氧 吸入氧浓度降至 10%时，27%MEP 波形消失，潜伏期延长，波幅下降。吸入氧 浓度降至 5.25%时 MEP 波形消失[40]。 3.低血压 轻度和中度的低血压对 MEP 没有影响，对于行控制性降压的患者平均动脉压 降至 50mmHg 时 MEP 波幅降低[41]。 4.缺血
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识
王天龙，王国林（负责人），王保国，王海云，石学银，许幸，孙立，李恩有，陈绍辉，陈萍，孟令梅，徐 世元，郭曲练，黄焕森，梁伟民，韩如泉（执笔人），裴凌
神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏 迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统的功能状态。然而，传统的生理 监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。术中神经生 理学监测虽然不能取代唤醒实验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理 学内环境变化，监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信 号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下病人神经功能的完整性， 提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。除了手术因素，生理学管理 和麻醉药物的选择也会影响神经元功能。我们应当重视所有团队成员（例如外科医 师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。
（四）影响 SSEP 的麻醉学因素 麻醉药物对 SSEP 有多种影响，各种麻醉药物对 SSEP 影响的机制差异很大（例 如，有些麻醉药物增强 SSEP，而绝大多数抑制 SSEP），但是所有麻醉药物均是通 过改变突触或轴突传导功能从而改变神经元兴奋性这一机制发挥作用 [13,24]。 1. 吸入麻醉药 卤族类吸入麻醉药剂量依赖性的降低 SSEP 波幅并延长其潜伏期。与皮层下， 脊髓或外周神经相比，这种对 SSEP 的抑制作用在皮层更加显著[9,13,25]。 氧化亚氮降低皮层 SSEP 波幅并延长其潜伏期[26]，这种作用与卤族类吸入麻醉 药和大多数静脉麻醉药有协同作用[9, 13, 25]。 2. 静脉麻醉药 一般情况下，静脉麻醉药对 SSEP 的影响较吸入麻醉药轻。除依托咪酯和氯胺 酮外，低剂量的静脉麻醉药对皮层 SSEP 影响很小，大剂量重复使用时会轻度降低 波幅，延长潜伏期。绝大多数静脉麻醉药对皮层下 SSEP 的影响均可忽略不计。 单次诱导剂量的丙泊酚不影响刺激正中神经后的皮层和皮层下 SSEP 波幅，但 是会轻度延长皮层 SSEP 潜伏期[1]。丙泊酚诱导和持续输注导致的皮层波幅降低会 在输注停止后恢复[2,13]。丙泊酚对硬膜外诱发电位没有影响[13]。与等效计量的卤 族类吸入麻醉药[9]或氧化亚氮[27]比较，丙泊酚对波幅的影响更小。作为全凭静脉 麻醉的一部分，丙泊酚适合于 SSEP 的术中监测[ 1,9,13]。 依托咪酯会明显增加皮层 SSEP 波幅并轻度延长其潜伏期[9,13,25]。依托咪酯对 皮层下 SSEP 波幅无影响或轻度抑制[9,13]。依托咪酯已经应用于那些无法进行术中 SSEP 监测的病例，以改善皮层 SSEP[13,28]，但是依托咪酯具有抑制肾上腺功能的 缺点。 氯胺酮增强皮层 SSEP 波幅，对皮层和皮层下点位的潜伏期没有影响[1,9,13]。 在 SSEP 监测过程中氯胺酮已成为全凭静脉麻醉的组成部分[9,29]，但应注意氯胺酮 的副作用，包括致幻，长半衰期，次生代谢物的长期存在，拟交感神经效应以及在 颅内病理状态下增加颅内压。 右旋美托咪啶[1]，都是α2 受体兴奋性麻醉药物，它们对术中 SSEP 监测的影 响轻微。 3. 阿片类药物 一般情况下，全身应用阿片类药物会轻度降低皮层 SSEP 波幅，延长其潜伏期， 但是对皮层下和外周电位的影响轻微[1,9,13]。单次剂量的阿片类药物较持续静脉输 注对 SSEP 的影响大[9]。因此，阿片类药物的持续输注是术中 SSEP 监测时麻醉的 重要组成部分。瑞芬太尼具有时量半衰期短，起效快的特点，因此经常得以应用。
目前，神经外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位 （somatosensory evoked potentials, SSEP），运动诱发电位（motor evoked potentials, MEP ） , 脑 干 听 觉 诱 发 电 位 （ auditory brainstem responses ， ABRs ）， 肌 电 图 （electromyography，EMG）和脑电图（electroencephalogram, EEG）等。
一、躯体感觉诱发电位 刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导通路上的不同部 位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是 SSEP。SSEP 头皮记录电极的放置基于 10-20 国际脑电图电极放置系统进行定位（见 附图 1）。 （一）SSEP 监测在神经外科术中的应用 术中 SSEP 监测被广泛应用于多种手术中： 1. 脊柱融合术 2. 脊髓肿瘤切除术 3. 动静脉畸形切除术 4. 胸腹动脉瘤修补 5. 颅内肿瘤切除术 6. 颈动脉内膜剥脱术 7. 颅内动脉瘤夹毕术 8. 术中感觉皮层的定位 （二）术中 SSEP 波形释义和监测预警 刺激特定外周神经时，特定记录组合记录到的特定波形以波幅（微伏）和潜伏
期（毫秒）进行测量，并以电压（微伏）-时间（毫秒）曲线图表示 SSEP。通常， 不同波形来源于神经通路上不同位点的突触，这些位点就被称为波形的生成元（见 表 1）。在正常成人中，波形的极性以“N”和“P”表示，“N”（Negative）表示向 上的波形，“P”（Positive）表示向下的波形，波形之前的距离表示刺激后至波形产 生的潜伏期。例如，皮层记录到的刺激正中神经后产生的特征波峰 N20（负极波， 向上，刺激后 20ms 可记录到），P22（正极波，向下，刺激后 22ms 可记录到）定义 了波形的波幅（见图 1 和 2）。
5. 肌松药 全身麻醉过程中使用神经肌肉阻滞药物通常不会直接影响 SSEP。但是，神经 肌肉阻滞药可以抑制自由肌电和/或记录点附近肌肉群的干扰，增加信噪比，改善 SSEP 波形的质量[1,9]。 （五）推荐麻醉方法 鉴于麻醉药物的药理学作用特点，静脉麻醉药较吸入麻醉药更适合于术中 SSEP 监测，也可以考虑低浓度的吸入麻醉药与静脉麻醉药联合应用，但是对于 SSEP 波 幅较小的患者，全凭静脉麻醉更适合于术中连续 SSEP 监测。另外，由于运动诱发 电位监测通常与 SSEP 联合使用，运动诱发电位对吸入麻醉药非常敏感，因此通常 需要全凭静脉麻醉。典型的药物组合是丙泊酚和瑞芬太尼，术中不使用肌松药。 二、运动诱发电位 MEP 是指用电或磁刺激中枢运动神经（脑功能区或脊髓），在刺激点下方的传 出路径或效应器、肌肉记录到的电反应。刺激中枢运动神经主要有经脊髓和经颅刺 激两种方法。电刺激脊髓或运动皮质后，在外周肌肉记录到的电位称为复合肌肉动 作电位（compound muscular activity potentials，CMAP），CAMP 是广泛使用的测量 MEP 的方法。MEP 是最新引入的术中神经生理监测（intraoperative neurophysiologic monitoring，IOM）项目，与 SSEP 通路定位于不同的区域，不同的皮层血供区，不 同的脑干和脊髓部位。运动功能通路较 SSEP 通路对缺血更为敏感[30]。 （一）MEP 监测在神经外科术中的应用 MEP 监测的敏感性为 100%，特异性为 90%[31,32]。相对来讲，MEP 发生变化 并不常见，但是与 SSEP 相比，MEP 与术后运动功能的预后具有更好的相关性，因 此强烈推荐在下列手术中都应该进行 MEP 监测： 1. 骨骼畸形矫形术 2. 髓内外肿瘤切除术 3. 颅内肿瘤切除术 4. 中枢神经血管损伤手术
（三）影响 SSEP 的生理学因素