麻醉科临床诊疗指南

麻醉科临床诊疗指南

麻醉前病情估计和术前准备

第一节麻醉前病情分级

参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级

Ⅰ级:正常健康。

Ⅱ级:有轻度系统疾病

Ⅲ级:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。

Ⅳ级:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。

V级:不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。

急症手术在每级前加注“急”或(E)。

I.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，IV级病人的危险性极大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。

第二节常见伴随疾病的评估与准备

一、高血压病

1. 高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。

2. 高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。

3. 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。

4. 急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。

二、心脏病

1. 心功能1~2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3~4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在 100次/min以下。室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。

2. 心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。

3. 对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。

4. 特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常;术中使用电灼器有一定危险性。

5. 按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1)0

表1心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI)评估

评估项指数

1病史

(1)年龄>70岁 5

(2)最近6个月内发生过心肌梗死 10

2体检

(1)有主动脉瓣狭窄 3

(2)有舒张期奔马律、第三心音或颈靜脉充血 11

3 ECG

(1)有非窦性心律失常 7

(2)室性早溥>5次/hnin 7

4 HQ气分析与生化检查

(1 )PaO2<60mmHg(8.OkPa) 或PaCO2>50mmHg(6.6kPa) 3

(2)血钾<3.Ommoi/L或 HCQ3- <20mmoi/L

(3)BUN>17.85mmoi/L 或 Cr->265. 2mmol/L

(4)ALT异常,有慢性肝病

5手术种类

(1)腹腔内、胸腔内手术 3

(2)急症手术 4

CRI指数点越多，其心脏危险性越大

三、呼吸系统疾病

(-)呼吸困难程度分级

0级:平地正常行走无呼吸困难症状。

1级:能按需行走，但易疲劳。

2级:行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。

3级:短距离行走即出现呼吸困难。

4级:静息时出现呼吸困难。

(二）术后易发生呼吸功能不全的高危指标

1. 3、4级呼吸困难。

2. 肺功能严重减退，肺活量和最大通气量小于预计值60%，第一秒时间肺活量小于0. 5L，第一秒用力呼气量小于60%。

3. 血气分析:PaO2低于65mmHg，PaC02高于45mmHg。

(三）麻醉前准备

1. 急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必须在完全治愈后1~2周安排。

2. 术前1~2周禁烟。

3. 肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最佳状态。

4. 术前3~5天用抗生素。

5. 麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物。

6. 哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素治疗。

7. 高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与家属说明，术后需使用机

械通气。

四、内分泌疾病

(一）甲状腺疾病

1. 甲状腺功能亢进病人术前应治疗控制

(1) 心率应小于90次/min。

(2) 血压和基础代谢(BMR)正常。

(3) 蛋白结合碘4小时小于25%，24小时小于60%。

(4) 甲亢症状基本控制。

2. 甲状腺肿瘤较大者，应注意有无呼吸困难及气管压迫症状；有有无气管移位。应常规做颈部正侧位摄片。如有气管压迫，移位，应清醒气管插管。术毕拔管时应注意有无可能发生气管软化，并作好气管切开的准备。

(二）糖尿病

1. 要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性，尿酮体必须为阴性，空腹血糖控制在8. Ommd/L以下。

2. 术中监测血糖，根据化验结果给予胰岛素，并注意维持血清钾正常。

3.急症手术，首先应查血糖，血清钾，钠，氯，pH及尿糖，尿酮体。根据化验结果给予胰岛素治疗。待尿酮体转为阴性、电解质正常后，方考虑麻醉与手术。

(三）长期使用(6个月以上)肾上腺皮质激素的病人，术前及术中应加大激素剂量，术中用氢化可的松lOOmg~300mg或地塞米松lOmg~20mg。

(四）嗜铬细胞瘤

术前用α-受体阻滞剂及卩-受体阻滞剂，控制血压及心率，并使血细胞比容低

于 40%。

五、肾脏疾病

(-)肾功能损害估计(见表2)

表2肾功能损害程度

测定顶目损伤程度正常值

轻度中度重度

肌酐 176 353 707 53 ~140

尿素氮(mmol/L) 7.5~14.3 14.3~25 25~35.7 2.5~7.5

(二）术前准备

1. 纠正水和电解质平衡。

2. 纠正贫血，必要时行透析治疗。

3. 控制感染。

4. 避免使用经肾排泄及损害肾功能药物。

5. 避免使用缩血管药物，以避免导致肾血流锐减，加重肾损害。

六、肝脏疾病

(-)肝功能损害评估(见表3)

表3肝功能损害程度

测定项目损害程度正常值

轻度中度重度

血清胆红素(μmoi/L) 18 18~27 >27 0~4