脑出血后血压管理ppt课件
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9
血压管理的理论原则 • 高血压与血肿扩大：过高血压可增加血肿增大的风险
– 有学者回顾性分析76名高血压脑出血患者的资料，发现与收缩压≤150mmHg 相比，收缩压≥160 mm Hg与血肿增大显著相关。
10
血压管理的理论原则 • 中华神经外科杂志研究表明，当脑出血患者发病60 h 内使血压降至 160/90 mm Hg以下时，有改善预后的趋势。
6
血压增高的原因
• 慢性高血压病史，就诊时的高血压反应了之前血压控制不良； • 脑干受压的反应，即Cushing–Kocher反应，来维持脑灌注； • 脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑 • 应激反应，导致异常的交感活动、副交感活动的改变以及儿茶酚胺水平升高
等 • 其他：患者导尿、术后疼痛、便秘、约束带的束缚、气管插管的刺激及血容
外伤性脑出血
在发达国家，原发性脑出血约占所 有脑卒中的6.5~19.6 %，我国统计的 数据为18.8~47.6%
4
概述
1年病死率: A 脑叶 57% BC 深部脑组织 51% D 脑干 65% E 小脑 42%
5
概述：脑出血与高血压
• 脑出血后血压增高常见，血压增高与临床预后不良相关： – 有报道约75％的脑出血病人收缩压 ≥ 140 mmHg，其中：140－184mmHg 50％，185－219mmHg 17％，≥220mmHg 3％。 – 有研究分析显示入院时血压显著增高并且持续控制不充分与临床预后不 良相关。 ——血压的控制与患者的预后息息相关
12
血压管理的理论原则 • 多数学者支持脑灌注压维持在60 mm Hg以上 • CPP=MAP-ICP 脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）
13
血压管理的理论原则 • 结论
– 大多数的脑出血患者血压是升高的 – 血压升高与血肿扩大和神经功能转归不良相关 – 急性期过快降血压可能导致脑灌注不足 • 基于以上证据：控制脑出血患者急性期血压是合理的，但是平均动脉压必须 控制在合理的范围之内
19
血压管理－国内指南
• 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，视患者年龄、既往高血压、有无颅内 压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则： – 不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血 压治疗。 – 血压≥200/110mmHg时，降颅压的同时慎重平稳降血压治疗，使血压维持 在略高于发病前水平或180/105 mm Hg左右； – 收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110 mmHg，暂时尚可不必使用静 脉降压药，先降颅压，必要时再用降压药。 – 血压降低幅度不宜过大，避免MAP下降幅度>20%,否则可能造成脑低灌 注。 – 收缩压<150mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。 – 对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应适当提高,以保证足 够的脑灌注 – 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
量不足早期等
7
主要内容
1
脑出血概述
2
血压管理的理论原则
血压管理：相关指南 3
4
降压治疗的注意事项
8
血压管理的理论原则 • 血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血肿扩大常见，血肿扩大与神
经功能恶化和临床转归不良相关 关于血肿增大的经典研究中发现，约38％的患者在发病3小时内CT复查发现
血肿体积增大(＞33％)；其中2／3的患者CT扫描1小时内血肿明显增大
3 If 收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，但无ICP增高的证据或怀 疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（eg，MAP 110mmHg或目标血压 160/ 90mmHg），每15分钟给病人做一次临床检查
SBP 收缩压 MAP 平均动脉压
18
血压管理－澳大利亚指南 • 急性期血压处理尤为重要，然而目前尚无完成 的随机研究来指导该治疗。只有一项仅有27例 患者的证据级别为Ⅳ级的研究，即保持血压在 160/90 mm Hg以下是可行的、安全的，并且血 肿增加的百分比也很低。在强有力证据出现之 前，一致的观点是，对既往有高血压的脑出血 降压治疗只需保持平均动脉压<130 mmHg。
脑出血术后的血压管理 神经外科
1
序言
☺ 重要但常被忽视的话题！ 脑出血术后的血压管理！
2
主要内容
1
脑出血概述
2
血压管理的理论原则
血压管理：相关指南 3
4
降压治疗的注意事项
3
概述
脑
自
出
发
血
性
脑
出
血
原发性脑出血 继发性脑出血
占78-88％，主要由慢性高血 压(或CAA)所致
血管畸形、凝血障碍、肿瘤等 等
17
血压管理－2010 美国指南
自发性脑出血血压升高时的治疗建议 1 If 收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，考虑持续静脉给药积极降
低血压，每5分钟监测一次血压 2 If 收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有颅内压增高的证据或
怀疑，考虑监测颅内压，间断ห้องสมุดไป่ตู้持续静脉用药降压，以保证脑灌注压＞ 60-80mmHg
14
血压与组织病理的变化
15
主要内容
1
脑出血概述
2
血压管理的理论原则
血压管理：相关指南 3
4
降压治疗的注意事项
16
血压管理－2010 美国指南 • 患者的最适血压水平应基于个体因素，如慢性高血压、ICP、年龄、脑出血
的可能原因和距发病的时间等来确定目标值 • 理论上，血压升高可能增加最初几小时破裂小动脉继续出血的风险 • 血压与ICP升高和出血的体积有关系 • 很难确定血压升高是血肿扩大的原因还是血肿扩大和ICP增高的反应
11
血压管理的理论原则 • 回顾性研究表明，入院时的急性期过快降压与病死率升高相关。 卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线右移。正常 人平均动脉压（MAP）大约在50～150 mm Hg时，脑血流量保持稳定， 然而高血压性卒中患者适应较高的平均动脉压水平，因此对于正常人可 以耐受的平均动脉压水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险 。长期的低灌注造成脑梗的发生。
20
围手术期血压的调控 • 血压的控制必须考虑病人的基础条件、颅内压的高低和颅内顺应性等对脑
灌注压的影响 • 控制性低血压应慎用！理由是： 1. 动脉压是维持局灶脑缺血时侧支循环的决定因素 2. 动脉瘤夹闭术可以用暂时夹闭载瘤动脉阻断血流防止动脉流破裂，即使破
血压管理的理论原则 • 高血压与血肿扩大：过高血压可增加血肿增大的风险
– 有学者回顾性分析76名高血压脑出血患者的资料，发现与收缩压≤150mmHg 相比，收缩压≥160 mm Hg与血肿增大显著相关。
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血压管理的理论原则 • 中华神经外科杂志研究表明，当脑出血患者发病60 h 内使血压降至 160/90 mm Hg以下时，有改善预后的趋势。
6
血压增高的原因
• 慢性高血压病史，就诊时的高血压反应了之前血压控制不良； • 脑干受压的反应，即Cushing–Kocher反应，来维持脑灌注； • 脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑 • 应激反应，导致异常的交感活动、副交感活动的改变以及儿茶酚胺水平升高
等 • 其他：患者导尿、术后疼痛、便秘、约束带的束缚、气管插管的刺激及血容
外伤性脑出血
在发达国家，原发性脑出血约占所 有脑卒中的6.5~19.6 %，我国统计的 数据为18.8~47.6%
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概述
1年病死率: A 脑叶 57% BC 深部脑组织 51% D 脑干 65% E 小脑 42%
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概述：脑出血与高血压
• 脑出血后血压增高常见，血压增高与临床预后不良相关： – 有报道约75％的脑出血病人收缩压 ≥ 140 mmHg，其中：140－184mmHg 50％，185－219mmHg 17％，≥220mmHg 3％。 – 有研究分析显示入院时血压显著增高并且持续控制不充分与临床预后不 良相关。 ——血压的控制与患者的预后息息相关
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血压管理的理论原则 • 多数学者支持脑灌注压维持在60 mm Hg以上 • CPP=MAP-ICP 脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）
13
血压管理的理论原则 • 结论
– 大多数的脑出血患者血压是升高的 – 血压升高与血肿扩大和神经功能转归不良相关 – 急性期过快降血压可能导致脑灌注不足 • 基于以上证据：控制脑出血患者急性期血压是合理的，但是平均动脉压必须 控制在合理的范围之内
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血压管理－国内指南
• 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，视患者年龄、既往高血压、有无颅内 压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则： – 不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血 压治疗。 – 血压≥200/110mmHg时，降颅压的同时慎重平稳降血压治疗，使血压维持 在略高于发病前水平或180/105 mm Hg左右； – 收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110 mmHg，暂时尚可不必使用静 脉降压药，先降颅压，必要时再用降压药。 – 血压降低幅度不宜过大，避免MAP下降幅度>20%,否则可能造成脑低灌 注。 – 收缩压<150mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。 – 对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应适当提高,以保证足 够的脑灌注 – 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
量不足早期等
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主要内容
1
脑出血概述
2
血压管理的理论原则
血压管理：相关指南 3
4
降压治疗的注意事项
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血压管理的理论原则 • 血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血肿扩大常见，血肿扩大与神
经功能恶化和临床转归不良相关 关于血肿增大的经典研究中发现，约38％的患者在发病3小时内CT复查发现
血肿体积增大(＞33％)；其中2／3的患者CT扫描1小时内血肿明显增大
3 If 收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，但无ICP增高的证据或怀 疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（eg，MAP 110mmHg或目标血压 160/ 90mmHg），每15分钟给病人做一次临床检查
SBP 收缩压 MAP 平均动脉压
18
血压管理－澳大利亚指南 • 急性期血压处理尤为重要，然而目前尚无完成 的随机研究来指导该治疗。只有一项仅有27例 患者的证据级别为Ⅳ级的研究，即保持血压在 160/90 mm Hg以下是可行的、安全的，并且血 肿增加的百分比也很低。在强有力证据出现之 前，一致的观点是，对既往有高血压的脑出血 降压治疗只需保持平均动脉压<130 mmHg。
脑出血术后的血压管理 神经外科
1
序言
☺ 重要但常被忽视的话题！ 脑出血术后的血压管理！
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主要内容
1
脑出血概述
2
血压管理的理论原则
血压管理：相关指南 3
4
降压治疗的注意事项
3
概述
脑
自
出
发
血
性
脑
出
血
原发性脑出血 继发性脑出血
占78-88％，主要由慢性高血 压(或CAA)所致
血管畸形、凝血障碍、肿瘤等 等
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血压管理－2010 美国指南
自发性脑出血血压升高时的治疗建议 1 If 收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，考虑持续静脉给药积极降
低血压，每5分钟监测一次血压 2 If 收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有颅内压增高的证据或
怀疑，考虑监测颅内压，间断ห้องสมุดไป่ตู้持续静脉用药降压，以保证脑灌注压＞ 60-80mmHg
14
血压与组织病理的变化
15
主要内容
1
脑出血概述
2
血压管理的理论原则
血压管理：相关指南 3
4
降压治疗的注意事项
16
血压管理－2010 美国指南 • 患者的最适血压水平应基于个体因素，如慢性高血压、ICP、年龄、脑出血
的可能原因和距发病的时间等来确定目标值 • 理论上，血压升高可能增加最初几小时破裂小动脉继续出血的风险 • 血压与ICP升高和出血的体积有关系 • 很难确定血压升高是血肿扩大的原因还是血肿扩大和ICP增高的反应
11
血压管理的理论原则 • 回顾性研究表明，入院时的急性期过快降压与病死率升高相关。 卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线右移。正常 人平均动脉压（MAP）大约在50～150 mm Hg时，脑血流量保持稳定， 然而高血压性卒中患者适应较高的平均动脉压水平，因此对于正常人可 以耐受的平均动脉压水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险 。长期的低灌注造成脑梗的发生。
20
围手术期血压的调控 • 血压的控制必须考虑病人的基础条件、颅内压的高低和颅内顺应性等对脑
灌注压的影响 • 控制性低血压应慎用！理由是： 1. 动脉压是维持局灶脑缺血时侧支循环的决定因素 2. 动脉瘤夹闭术可以用暂时夹闭载瘤动脉阻断血流防止动脉流破裂，即使破