21侯晋心血管急危重症诊断与处理精品PPT课件
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加强医护人员对重症患者心血管急症的诊断和处理能力， 抓住主要矛盾，理顺轻重缓急，才能更好地提高救治水平、 提高救治的成功率 。
心血管急诊与危重症
n 常见致命性心血管疾病：
① 急性心肌梗塞； ② 高血压危象； ③ 心包填塞； ④ 各类恶性心律的失常； ⑤ 急性心功能不全（左心衰、右心衰）； ⑥ 主动脉夹层； ⑦ 感染性心内膜炎； ⑧ 心肌病（扩张性心肌病、肥厚梗阻性心肌病、心肌炎）；
应根据病史，常规心电图，心电监护、食管心电 图进行鉴别诊断
有效使用抗心律失常药物
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
一． 识别和纠正血流动力学障碍
二． 基础疾病和诱因的处理和纠正
三． 衡量获益与风险
四． 治疗与预防兼顾
五． 对心律失常本身的处理
n
病史、病因；心电图（诊断）；纠正心律失常、改善症状
六． 急性期抗心律失常药物应用
③室速伴血液动力学紊乱，出现休克 或左心衰竭
④多形性室性心动过速，发作时伴晕 厥
⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动
严重心律失常的病因与诱因
心脏器质性疾病：冠心病、ACS、心肌梗塞、主动脉夹层、心肌炎、 瓣膜病、先心病、高心病、肺栓塞等等；
缺血、缺氧性疾病：休克、失血、低氧、高原反应、心衰等等； 非心源性疾病：COPD、哮喘、重症胰腺炎、A交界性心动过速
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
病人的评价： —病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这 些症状和体征是否由心律失常所致
若病人血流动力学情况不稳定： —不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心 率超过150次/分。 —不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复
800－1200mg 10mg/kg·d
室上速的常用药物及使用方法
药物
剂量 使用方法 注射时间 中止发作时间 半衰期
腺苷
6mg-12mg 静推
1-2s
<40s
20s
ATP 10mg-
静推
1-2s
≤20s
20s
12mg
维拉帕米 5mg-10mg 静推
3-5min
80s
6h
（异搏定）
疗效 90% 90%
阵发性室性心动过速 持续性室性心动过速
窦性心动过速 持续性房性心动过速
窦性心动过缓 Ⅰ°房室传导阻滞
尖端扭转型室性心动过速 阵发性室上性心动过速 Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞
心室扑动 心室颤动 Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞 Ⅲ°房室传导阻滞
心房扑动 心房颤动 多源性室性期前收缩 成对性室性期前收缩 R on T型室性期前收缩
室性心动过速常用药物及使用方法
药物
利多卡因 （赛罗卡因） 普鲁卡因酰胺 溴苄胺
普罗帕酮 (心律平) 索他洛尔
胺碘酮 (乙胺碘呋酮)
剂量
50-100mg
100mg 510mg/kg 70mg
0.51mg/kg 510mg/kg
推注时间 1-2min
3min ≥8min
3-5min
10min
≥10min （50mg/min）
血流动力学不稳定表现： 进行性低血压、休克、急性心力衰竭、 进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍。
电除颤
③
① ②③
《2013心律失常紧急处理专家共识》中华心血管病杂志.2013.5
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
若病人情况稳定：一般有以下四种情况 —房颤/房扑 —窄QRS心动过速 —稳定的宽QRS心动过速 —室性心动过速（单形或多形）
>80%
普罗帕酮 （心律平） 硫氮唑酮
氟卡胺
缓脉灵
1mg1.5mg/kg
10mg20mg
1.5mg2mg/kg
50mg
美西律
200mg
静推 静推 静推 静推 静推
3-5min 2-3min 5-10min 3-5min 3-5min
5min ≤5min 3-5min
90s
5h
85-90%
4-6h 低于维拉帕米
伤、中毒、电击、妊高症、高血压危象等等； 电解质与酸碱失衡：低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症、酸
中毒、代碱等等； 医源性：心脏介入治疗、溶栓治疗、手术治疗、心血管活性药物使用、
快速脱水、抗肿瘤药物使用、抗心律失常药物的使用等等
心律失常分类
常见心律失常的分类
对血流动力学有明显影响 对血流动力学有潜在影响 对血流动力学无明显影响
重复给药时 间 5min
5min 1-2h
10-15min
6h
2－3次/24h
莫雷西嗪
1.8mg/kg 10min
（乙吗噻嗪）
总量
维持量
＜200mg/30min ＜300mg/h
1000mg ＜30mg/kg
1-4mg/min 2mg/min
280-350mg
0.5-1mg/ min
480mg
10mg/h
心血管急危重症诊断与处理
心血管急危重症
了解心血管急危重症常见病、多发病 掌握心血管急危重症和诊断与处理原则 n 恶性心律失常的诊断与处理 n 急性心功能不全的诊断与处理 n 恶性高血压的诊断与处理 n 急性冠脉综合症的诊断与处理 n 主动脉夹层的识别与处理
心血管急诊与危重症
心血管急症:指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大 血管病变急性发作为主要特征的一类急症，此类疾患发病 急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继 发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠 极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生 难于处理，甚至会加速患者的死亡。
‥‥‥
直接产生的后果：各种心律失常、急慢性心功能不全、循环不稳定！ 导致的严重结果：心脏停搏、循环衰竭；随时可能出现死亡的结果！
心血管急诊与危重症诊断
诊断治疗思维原则：边抢救、边治疗、边诊断 诊断手段： n 临床表现：胸痛、气促、频死状态、休克、大汗、阿斯发
作 n 常规检查手段：心电图、心电监护、血压监测 n 检验项目：肌钙白、肌红蛋白、CK-MB、心肌酶 n 特殊检查：心超、胸部CT、冠脉造影、食道超声、DSA
等等
心律失常的定义
心律失常：
n 窦房结激动异常或激动产 生于窦房结以外
n 激动的传导缓慢、阻滞或 经异常通道传导
n 心脏活动的起源和（或） 传导障碍导致心脏搏动的 频率和（或）节律异常
n 恶性心律失常：
（致命性心律失常）
①频率在230 bpm以上的单形性室性 心动过速
②心室率逐渐加速的室速，有发展成 室扑或(和) 心室颤动的趋势
14h
80%
心血管急诊与危重症
n 常见致命性心血管疾病：
① 急性心肌梗塞； ② 高血压危象； ③ 心包填塞； ④ 各类恶性心律的失常； ⑤ 急性心功能不全（左心衰、右心衰）； ⑥ 主动脉夹层； ⑦ 感染性心内膜炎； ⑧ 心肌病（扩张性心肌病、肥厚梗阻性心肌病、心肌炎）；
应根据病史，常规心电图，心电监护、食管心电 图进行鉴别诊断
有效使用抗心律失常药物
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
一． 识别和纠正血流动力学障碍
二． 基础疾病和诱因的处理和纠正
三． 衡量获益与风险
四． 治疗与预防兼顾
五． 对心律失常本身的处理
n
病史、病因；心电图（诊断）；纠正心律失常、改善症状
六． 急性期抗心律失常药物应用
③室速伴血液动力学紊乱，出现休克 或左心衰竭
④多形性室性心动过速，发作时伴晕 厥
⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动
严重心律失常的病因与诱因
心脏器质性疾病：冠心病、ACS、心肌梗塞、主动脉夹层、心肌炎、 瓣膜病、先心病、高心病、肺栓塞等等；
缺血、缺氧性疾病：休克、失血、低氧、高原反应、心衰等等； 非心源性疾病：COPD、哮喘、重症胰腺炎、A交界性心动过速
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
病人的评价： —病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这 些症状和体征是否由心律失常所致
若病人血流动力学情况不稳定： —不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心 率超过150次/分。 —不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复
800－1200mg 10mg/kg·d
室上速的常用药物及使用方法
药物
剂量 使用方法 注射时间 中止发作时间 半衰期
腺苷
6mg-12mg 静推
1-2s
<40s
20s
ATP 10mg-
静推
1-2s
≤20s
20s
12mg
维拉帕米 5mg-10mg 静推
3-5min
80s
6h
（异搏定）
疗效 90% 90%
阵发性室性心动过速 持续性室性心动过速
窦性心动过速 持续性房性心动过速
窦性心动过缓 Ⅰ°房室传导阻滞
尖端扭转型室性心动过速 阵发性室上性心动过速 Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞
心室扑动 心室颤动 Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞 Ⅲ°房室传导阻滞
心房扑动 心房颤动 多源性室性期前收缩 成对性室性期前收缩 R on T型室性期前收缩
室性心动过速常用药物及使用方法
药物
利多卡因 （赛罗卡因） 普鲁卡因酰胺 溴苄胺
普罗帕酮 (心律平) 索他洛尔
胺碘酮 (乙胺碘呋酮)
剂量
50-100mg
100mg 510mg/kg 70mg
0.51mg/kg 510mg/kg
推注时间 1-2min
3min ≥8min
3-5min
10min
≥10min （50mg/min）
血流动力学不稳定表现： 进行性低血压、休克、急性心力衰竭、 进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍。
电除颤
③
① ②③
《2013心律失常紧急处理专家共识》中华心血管病杂志.2013.5
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
若病人情况稳定：一般有以下四种情况 —房颤/房扑 —窄QRS心动过速 —稳定的宽QRS心动过速 —室性心动过速（单形或多形）
>80%
普罗帕酮 （心律平） 硫氮唑酮
氟卡胺
缓脉灵
1mg1.5mg/kg
10mg20mg
1.5mg2mg/kg
50mg
美西律
200mg
静推 静推 静推 静推 静推
3-5min 2-3min 5-10min 3-5min 3-5min
5min ≤5min 3-5min
90s
5h
85-90%
4-6h 低于维拉帕米
伤、中毒、电击、妊高症、高血压危象等等； 电解质与酸碱失衡：低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症、酸
中毒、代碱等等； 医源性：心脏介入治疗、溶栓治疗、手术治疗、心血管活性药物使用、
快速脱水、抗肿瘤药物使用、抗心律失常药物的使用等等
心律失常分类
常见心律失常的分类
对血流动力学有明显影响 对血流动力学有潜在影响 对血流动力学无明显影响
重复给药时 间 5min
5min 1-2h
10-15min
6h
2－3次/24h
莫雷西嗪
1.8mg/kg 10min
（乙吗噻嗪）
总量
维持量
＜200mg/30min ＜300mg/h
1000mg ＜30mg/kg
1-4mg/min 2mg/min
280-350mg
0.5-1mg/ min
480mg
10mg/h
心血管急危重症诊断与处理
心血管急危重症
了解心血管急危重症常见病、多发病 掌握心血管急危重症和诊断与处理原则 n 恶性心律失常的诊断与处理 n 急性心功能不全的诊断与处理 n 恶性高血压的诊断与处理 n 急性冠脉综合症的诊断与处理 n 主动脉夹层的识别与处理
心血管急诊与危重症
心血管急症:指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大 血管病变急性发作为主要特征的一类急症，此类疾患发病 急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继 发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠 极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生 难于处理，甚至会加速患者的死亡。
‥‥‥
直接产生的后果：各种心律失常、急慢性心功能不全、循环不稳定！ 导致的严重结果：心脏停搏、循环衰竭；随时可能出现死亡的结果！
心血管急诊与危重症诊断
诊断治疗思维原则：边抢救、边治疗、边诊断 诊断手段： n 临床表现：胸痛、气促、频死状态、休克、大汗、阿斯发
作 n 常规检查手段：心电图、心电监护、血压监测 n 检验项目：肌钙白、肌红蛋白、CK-MB、心肌酶 n 特殊检查：心超、胸部CT、冠脉造影、食道超声、DSA
等等
心律失常的定义
心律失常：
n 窦房结激动异常或激动产 生于窦房结以外
n 激动的传导缓慢、阻滞或 经异常通道传导
n 心脏活动的起源和（或） 传导障碍导致心脏搏动的 频率和（或）节律异常
n 恶性心律失常：
（致命性心律失常）
①频率在230 bpm以上的单形性室性 心动过速
②心室率逐渐加速的室速，有发展成 室扑或(和) 心室颤动的趋势
14h
80%