心律失常紧急处理

治疗建议：



⑥利多卡因：如果没有或不能用胺碘酮，可用利多卡因， 初始剂量为1~1.5mg/kg 静注。如果室颤/无脉室速持续, 每隔5-10min后可再用0.5~0.75 mg/kg 静注，直到最大量 为3 mg/kg。 ⑦硫酸镁：心脏骤停为TdP时，给予硫酸镁，1~2克。其 他心律失常不推荐用硫酸镁。 ⑧室颤或室速终止后，应采用心肺复苏指南中复苏后处理 的措施维持患者的稳定，并对心脏骤停的可逆原因及因素 进行处理，包括纠正组织缺氧、电解质紊乱、机械因素及 血容量不足。 室颤/或无脉搏室速VT终止后，一般需要静脉胺碘酮维持。

控制房颤室率的药物治疗

钙拮抗剂：维拉帕米2.5~5mg 2min 静注，每15~30min
可重复5~10mg，总量20mg。地尔硫卓0.25mg/kg，静注， 10~15min可重复给0.35mg/kg，静注，以后可给 5~15mg/h维持

β阻滞剂：美托洛尔5mg静注，每5min重复，总量15mg （注意每次测心率，血压）。艾司洛尔0.5mg/kg静注， 继以50ug/kg/min输注，疗效不满意，可再给0.5mg/kg， 静注，继以50~100ug/kg/min的步距递增维持量，最大 300ug/kg/min。
胺碘酮 利多卡因 同步电转复
持续性单形室速:
①治疗基础心脏病、诱因，常见的诱发因素包括 心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中 毒等。合并心肌缺血的患者必要时可考虑行主动 脉内球囊反搏（IABP）和急诊再灌注治疗。 ②有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。 复律能量可从双相波100J，单相波150J开始，无 效应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波 200J，单相波360J。 ③血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心 律失常药。也可使用电复律。

心室颤动/无脉性室速
概述 室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波 动，QRS波群和T波完全消失，细颤波幅＜0.5 mV，频率250～500次/分； 无脉性室速指快速致命性室性心动过速不能启动心 脏机械收缩，也有心室率减慢，心电-机械分离， 心排血量为零或接近为零。 患者表现为突然意识丧失，抽搐。听诊心音及脉搏 消失，血压测不到，呼吸呈叹息样，继之呼吸停 止，是心脏骤停一种常见形式

特殊情况下室上速的治疗：
⑶伴有慢性阻塞性肺部疾患者应避免使用影响呼 吸功能的药物，钙拮抗剂比较安全，列为首选， 维拉帕米或地尔硫卓 ⑷孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行 治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法 或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不 稳定时可行电转复。 选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全， 可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。

治疗建议：

④肾上腺素：当至少1次除颤和2分钟CPR后室颤/ 无脉室速仍持续时，可给予静脉应用肾上腺素， 1mg/次，每3-5 min重复一次。 ⑤胺碘酮：对CPR、除颤和肾上腺素治疗无效时， 在持续CPR下给予胺碘酮300mg快速静注。如果 循环未恢复，应再次以最大电量除颤。如循环仍 未恢复，可再追加一次胺碘酮，150mg快速静注。
特殊情况下室上速的治疗：
⑴伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应 首选同步直流电复律或食管心房调搏；药物可选 去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黄者 0.4mg缓慢静脉推注，无效20~30min后再给 0.2~0.4mg，最大1.2mg。已经口服地高辛，第一 剂一般给0.2mg，酌情是否追加。 ⑵伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用 食管心房快速刺激。也可与药物共同使用。但应 注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下 来后但未能终止，此时食管刺激效果较好。

药物治疗：


胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存 在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮150mg，10min内静脉 注射，若无效以后10～15min可重复静注150mg。完成第 一次静脉推注后即刻使用1 mg/min，维持6小时；随后以 0.5 mg/min 维持18小时。第一个24小时内用药一般为 1200mg。最高不超过2000 mg。终止后即停止用药。 其它：静脉β-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情 况下可以用。静脉美托洛尔可以1～2mg/min的速度静脉给 药，用量可达5mg。间隔5min，可再给5mg，直到取得满 意的效果，总剂量不超过10～15mg。西地兰首次剂量 0.4～0.6 mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；2～4小 时后可再给予0.2～0.4 mg。总量可达1.0～1.2 mg。
治疗建议：
①院外无目击者的室颤，无脉性室速患者处理： 急救人员到达现场应立即进行初级心肺复苏 （CPR），包括胸外按压、开通气道、救生通气、 电复律。院内有目击者的室颤和无脉室速患者的 处理：电复律。 ②尽早电除颤。一旦取得除颤器，应立即以予最 大能量（双相波200J，单相波除颤器360J）非同 步直流电复律，除颤后立即重新恢复CPR，直至 5个周期的按压与通气后核实心律，确定是否需要 再次除颤。 ③CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药。
3、室性心动过速
稳定的单形或多形室速处理程序
稳定室速 单形室速 注意；可能需直接电转复 多形室速 评价有无QT延长 正常QT 病因治疗 β-阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 普鲁卡因胺 心功能不好： 胺碘酮 利多卡因 电转复 长QT 纠正电解质 镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因
正常心功能
EF↓
普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因
ຫໍສະໝຸດ Baidu
2、心房颤动
房颤急性发作期的治疗原则： ①评价血栓栓塞的风险-是否给予抗凝治疗；维持 血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。 ②处理宜个体化 ③基础病因或诱因治疗 是否优先进行病因和诱因 治疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动 力学障碍，则应优先处理房颤。无上述因素或去 除后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程度对 心律失常本身进行治疗。 ④根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策 略。大多数患者只需要控制心室率，对少数有血 流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以考 虑复律治疗。
心律失常急诊处理流程
血流动力学评价 稳定 房颤 进一步评价和治疗 窄QRS心动过速 进一步评价和治疗 宽QRS心动过速 鉴别诊断 诊断不清 心功能好 电转复 普鲁卡因胺、胺碘酮 心功能不好 电转复 胺碘酮 室速 进一步评价和治疗 单形或多形室速 不稳定 准备电转复
室上速 进一步评价和治疗
二、几种常见心律失常的处理
6 缓慢性心律失常
概述 指以心率减慢为特征的疾病。常见的可 造成血流动力学障碍的情况包括严重的窦 性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢 综合征，II、III度房室阻滞，心脏停搏、电 机械分离。 轻度可以没有症状，或仅有轻微症状。严 重的可造成低血压，心绞痛，心衰加重， 晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理。 注意有些心动过缓（如III度方式阻滞）可 继发QT间期延长而发生快速性室性心律失 常（TdP），产生心源性脑缺血症状。
控制房颤室率的药物治疗

③对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘
酮或洋地黄类药物。 ④合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室 率首选静脉胺碘酮。 ⑤在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同


时开始口服控制心室率的药物。口服药物起效，
停用静脉。

窄QRS心动过速： —— 尽量明确诊断：方法包括 12 导心电图， 临床资料，刺激迷走操作，腺苷 —— 可能的类型：包括异位性房速，多源 性房速，室上速 ——按室上性心律失常治疗
总体原则


②基础疾病和诱因的治疗 基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切。伴有 严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功 能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心 律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病 因的纠正。 某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、甲亢等，纠 正诱因后，心律失常得到控制。 ③衡量效益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗 心律失常治疗的有效性，挽救生命。 对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施 的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。

控制房颤室率治疗:
快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重 的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率的房 颤患者通常需要积极控制心室率。 ①急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～ 100次/分。 ②不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选 择静脉β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 来控制心室率。

③当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为
宽大畸形QRS心动过速，易与室速混淆。
处理：
一般发作的处理： 刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果 较好。深吸气后屏气，用力做呼气动作 （Valsalva法）、用压舌板等刺激悬雍垂 （即咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按 摩颈动脉窦等。

药物治疗：
腺苷 6mg加入2～5ml葡萄糖快速静注，无效可在 数分钟后给予12mg快速静注。禁忌症：冠心病患 者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。 维拉帕米 0.15～0.2mg/kg （一般可用5mg） 10min内缓慢静注。无效15~30min后可再注射一 次。 地尔硫卓 将注射用盐酸地尔硫卓15~20mg 3min 缓慢静注。无效15min后可重复。 普罗帕酮 1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀 释到20ml后10min内缓慢静注。无效者10～ 15min后可重复一次，总量不宜超过210mg。

持续性单形室速:
④静脉胺碘酮应用的剂量、持续时间因人因病情 而异。静脉胺碘酮应用时间一般为3~4天。 ⑤在患者可以口服的情况下可于静脉使用的当天 开始，胺碘酮起始剂量200mg/次，每日三次。 ⑥注意监测静脉胺碘酮的副作用。最好使用中心 静脉。静脉推注避免过快，减少低血压的发生。 每日复查肝功能，以防出现肝脏损害。 无器质性心脏病合并的单形室速：亦称特发性室 速，较少见。终止室速方法同上。终止后应建议 患者行射频消融术。
诊治建议：


①若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞痛， 心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理。 ②无灌注的缓慢性心律失常（如心室停搏或无脉性电活动） 往往是疾病终末期的表现，可造成的心脏骤停，应实施心 肺复苏。 ③药物治疗：首选阿托品，起始剂量为0.5mg静脉注射， 必要时重复，总量不超过3.0mg。二线药物包括肾上腺素、 异丙肾上腺素和多巴胺。肾上腺素在阿托品或起搏无效时 可以使用，起始剂量为2-10μg/kg/min，根据反应调整剂 量；异丙肾上腺素，2-10μg /min静脉输注，根据心率和 心律反应调速；多巴胺2-10μg/kg/min，可以单独使用， 也可以和肾上腺素合用。注意当合并急性心肌缺血或心肌 梗死时应用上述药物可导致心肌耗氧量增加，加重心肌缺 血，产生新的快速心律失常。

1、室上性心动过速（室上速）
诊断要点

①室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发
突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的
窄QRS心动过速。老年或有严重器质性心脏病患 者出现窄QRS心动过速。

②临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:1房室传 导混淆。应注意在II、V1导联寻找房扑波（F波）
的痕迹有助于诊断。
总体原则



④对心律失常本身的处理 终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流 动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即 的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症 状，也可采取终止措施。 改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快 速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显 症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。 ⑤正确处理治疗矛盾 在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应权 衡利弊。
心律失常紧急处理
心血管科
一、心律失常紧急处理的总体原则
总体原则

①首先识别纠正血流动力学障碍

血流动力学不稳定时，不应苛求完美的诊断流程，
追求抢救治疗的效率。情况紧急时没有充足时间
来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。

血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、 结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应 治疗措施。