(整理)CORR手术技巧：胫骨平台骨折扩大Tscherne-Johnson入路
『8分钟创伤』胫骨平台骨折切开复位内固定术
『8分钟创伤』胫骨平台骨折切开复位内固定术胫骨平台骨折是创伤中常见的膝部损伤之一，因系关节内骨折，对治疗要求较高。
治疗的原则是关节面解剖复位并坚强内固定、重建膝关节的稳定性、恢复下肢的正常力线和早期功能锻炼。
今天，就来具体学习一下胫骨平台骨折切开复位内固定术。
体位及术前准备•全麻或硬膜外麻醉；•对于复杂的胫骨平台骨折经常采用前外侧和后内侧联合入路手术。
•采用前外侧入路时，应将患侧臀部垫髙，以对抗下肢外旋；•进行后内侧入路时，可撤出臀部软垫恢复平卧体位。
如此更改体位可方便手操作。
•膝关节下方垫枕，膝关节稍屈曲，使侧副韧带松弛，便于术区显露。
▲ 胫骨平台骨折手术体位：患肢近端上充气止血带，膝关节下方垫高使膝关节屈曲。
•患肢近端留置充气止血带。
•在手术无菌范围内，预留足够的电刀线长度，以便随时测量下肢力线。
•术中常规C形臂Ⅹ线透视，辅助手术。
切口体表投影前方入路•前方正中切口的优点是可以同时显露两侧平台，但该入路对两侧软组织破坏严重，易造成更高的切口坏死、骨不连等并发症，目前已经很少使用。
前外侧入路•切口近端沿关节间线近侧后方，向前绕过Gerdy结节，沿胫骨结节外侧向远端延伸；•若需向上延伸，可采取S形，沿股外侧中线延伸至外上髁；•若需向下延伸，则可延胫骨嵴外侧向下延长切口。
▲ 胫骨平台骨折前外侧切口A：首先确定髌骨、髌韧带、Gerdy结节、腓骨头的解剖位置；切口沿关节线近侧后方向前绕过Gerdy结节，沿胫骨结节外侧转向远端；B：切口及深部重要组织结构示意图。
后内侧入路•切口位于胫骨近端后内侧缘；•根据需要显露手术范围，如果使用后侧支撑钢板，则切口可适当稍偏后。
▲胫骨平台后内侧切口A：切口位于胫骨后内缘后方1~2cm处；B：切口及深部重要组织结构示意图。
胫骨平台前外侧和后内侧联合入路•该切口可用于同时显露胫骨内、外侧平台；•联合应用前述前外侧切口和后内侧切口；•两切口之间至少保留7cm皮桥，防止胫前皮肤坏死。
胫骨平台骨折(教学及宣教)
胫骨平台骨折概述胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。
胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。
同时胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。
胫骨平台骨折发病机制胫骨平台骨折是强大的内翻或外翻应力合并轴向载荷的结果,可由间接暴力或直接暴力引起。
受伤过程中，股骨髁对下面的胫骨平台施加了剪切和压缩应力，可导致劈裂骨折、塌陷骨折，或两者并存。
实际上，单纯劈裂骨折只发生于骨松质致密的年轻人，惟有此关节面才能够只承受压缩力。
胫骨平台骨折临床表现伤后膝关节肿胀疼痛，活动障碍，因系关节内骨折均有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤，注意检查有无侧副韧带损伤。
关节稳定性检查常受到疼痛、肌肉紧张的限制特别健康搜索是在双髁粉碎骨折者。
胫骨平台骨折可分为6型。
Ⅰ型：单纯外侧平台劈裂骨折Ⅱ型：外侧平台劈裂、塌陷骨折Ⅲ型：单纯中央塌陷骨折Ⅳ型：内侧平台骨折Ⅴ型：双髁骨折。
Ⅵ型：伴有干骺端和骨干分离的平台骨折胫骨平台骨折辅助检查膝关节正侧位X线片，可显示骨折及类型。
判定不清者，可行CT或MRI检查。
胫骨平台骨折诊断与鉴别诊断诊断依据一般均无困难，临床表现和X线检查有助诊断，伴有韧带损伤者应仔细检查，必要时术中同时予以探查判定。
需注意有无腘动脉腓总神经等伴发损伤。
鉴别诊断目前暂无相关资料。
胫骨平台骨折治疗1.非手术治疗（1）适应证：胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷<2毫米，劈裂移位<5毫米，粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。
（2）牵引方法：跟骨牵引，重量3～3.5公斤，并做关节穿刺，抽吸关节血肿，牵引期4～6周。
依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张，间接牵拉整复部分骨折移位纠正膝内翻或外翻成角，在牵引期间积极锻炼膝关节活动，能使膝屈曲活动达90°，并使关节塑型。
【骨科小技巧】胫骨平台骨折Frosch入路！
【骨科小技巧】胫骨平台骨折Frosch入路！
操作方式：
实施Frosch入路时建议采用侧卧位，一个手术切口下的两个手术窗相互配合，完成后外侧平台的复位和固定：后外侧窗处理后外侧壁并放置支撑钢板。
外侧窗相当于延展的前外侧入路，可以复位关节面骨块并提供排钉固定（rafting），如果同时存在前外侧骨折，也可以在该窗下处理。
两个手术窗可以进行“跨窗”操作，完成后外侧骨块的复位（图22）。
▲图21 Frosch入路的切口沿股二头肌和腓骨方向走行。
一个切口下的两个手术窗互相配合，完成复位与固定（后续有详细介绍），左图1为外侧窗，2为后外侧窗。
▲图22 两个手术窗配合实现后外侧骨块的复位，左图为点式复位钳，右图为Hohmann拉钩的“跨窗”配合
在Frosch入路的基础上，若结合腓骨头颈的截骨，可打通两个窗的术野，进一步扩大后外侧角的显露。
是否附加腓骨头颈截骨，视术中的具体情况而定。
▲图23 腓骨颈截骨可以打通两个窗，但注意腓骨后方不可截得过低，从而避免损伤神经
该入路不是常规的前外侧入路，也并非是一种直接的后外侧入路，却可以结合二者很好地处理：同时涉及后外侧皮质和涉及后外侧区域的较大范围外侧平台的关节面复杂损伤，因此，近年来受关注的程度也是水涨船高。
但它要求医生比较熟悉后外侧角的解剖，并注意规避血管神经损伤的风险。
Gavaskar在2016年提出了一个类似Frosch的做法，同样沿腓骨长轴和股二头肌做皮肤切口，结合腓骨颈截骨来显露整个外侧平台。
该入路与Frosch不同点在于：它采用常规截骨且患者采用仰卧位。
▲图24 Gavaskar #2016
来源：医贰叁云学院。
胫骨平台骨折诊疗技术要点
胫骨平台骨折诊疗技术要点胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。
膝关节遭受内/外翻暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。
由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。
同时，胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。
因此，对于胫骨平台骨折的诊断与处理是膝关节创伤外科中的重要课题。
（一）分类及处理原则胫骨平台骨折的分类方法很多。
最简单的分类方法是将平台骨折分为无移位骨折、压缩骨折及劈裂-压缩骨折，即Roberts分类。
更详细的分类方法被大多学者接受的是Hohl 分类法。
其将胫骨髁部骨折按照骨折部位和程度分为以下6种类型。
1.第1型——单纯外侧平台劈裂骨折典型的楔形非粉碎性骨片被劈裂，向外向下移位。
这种骨折常见于无骨质疏松的较年轻患者。
如果有移位，可用两枚横向的松质骨螺丝钉固定。
2.第Ⅱ型外侧平台劈裂、塌陷骨折平台外侧楔形劈裂骨折并伴有关节面塌陷，塌陷骨片进入关节线平面以下。
这类骨折常见于老年人，如塌陷大于8mm 或有不稳定时，大多数需要做切开复位，抬高塌陷的平台，在下方进行骨移植，骨折用松质骨螺丝钉固定，外侧皮质用支持接骨板固定。
3.第Ⅲ型——单纯中央塌陷骨折此型为单纯中央塌陷骨折，其关节面被冲击进入平台，外侧皮质骨仍保持完整，常见于遭受垂直暴力者。
如果塌陷严重或在应力下显示不稳，关节骨片应抬高，并做骨移植术，然后用外侧皮质支持接骨板做支撑。
4.第IV型——内侧平台骨折这类骨折可以是单纯楔形劈裂，也可为粉碎性或塌陷骨折。
胫骨棘通常也能受到影响，骨折有成角内翻倾向，须做切开复位并用内侧支持接骨板和松质骨螺丝钉固定。
5.第V型双髁骨折两侧胫骨平台劈裂，其特征是胫骨骺端和骨干仍保持连续性。
两髁部可用支持接骨板和松质骨螺丝钉固定。
6.第VI型——伴有干骺端和骨干分离的平台骨折胫骨髁部的第VI型骨折是指胫骨近端楔形或斜形骨折并伴有一侧或两侧胫骨髁部和关节面骨折，干骺部和骨干分离标志着这是一种不稳定型骨折，可采用牵引治疗。
手术讲解模板：胫骨平台骨折切开复位内固定术
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
手术步骤：
5.重建关节面 先由助手向下牵引并内收 小腿，使外侧关节间隙张开，并将一块大 的外侧骨折块连同附于其上的肌肉一起向 外侧拉开，显露深部骨折。术者用骨膜剥 离器细心抬起塌陷的关节面，使关节面对 合复位。再将向外侧拉开的大骨折块复位。 然后，用钻自外髁骨折块在水平位向内侧 钻孔，贯穿胫骨固定术
手术步骤：
栓穿过隧道，在内髁处皮肤上作一小切口， 显露螺栓钉，加螺帽固定。将胫骨关节面 骨折块复位后，其下面少量的骨质破损区 可取胫骨的皮质骨及股骨髁的松质骨充填； 大块骨缺损者宜取髂骨骨块移植，以免术 后关节面再度塌陷[图1 ⑶]。内固定、植 骨稳妥后，冲洗和吸尽关节腔内血液，清 除碎骨片。如半月板未
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
并发症： 细菌感染
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
并发症： 手术不当引发的其他并发症等。
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
术后护理： 1身心进行调节恢复
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
术后护理： 2采取宽慰患者、分散患者的注意力，改 变体位，如疼痛剧烈者，术后1-2天可适 量使用镇静镇痛药物。
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
适应证：
胫骨平台骨折常有一块大骨折块从胫骨平 台分离出来，并有不同程度的移位，如治 疗不当，常引起膝关节不稳和膝内外翻。 一般，胫骨平台骨折多数可用手法复位或 撬拨复位，然后用管形石膏固定。如复位 失败，则须行切开复位。
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
手术禁忌： 1.伤员一般情况不好，或并发休克者，必 须先行抢救，待休克稳定，一般情况好转 后，才能进行手术。
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
Carlson后内侧或后外侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折
合干骺端的形状均可作为支撑钢板使用 ］ Ｔ 型钢板的近 。“ ” 端有 ３ 个横向螺钉孑 ， ～４ Ｌ置人的螺钉可以像“ 木筏” 样支撑 起塌陷的关节面ｌ 。 ６ 若后交叉韧带胫骨止点撕脱的骨块小或 ］
分为多个小块， 用可吸收缝线穿过骨块或穿过后交叉韧带止
固定， 为骨折的直视复位和植骨内固定提供了很好的操作空 间， 术后膝关节功能恢复较满意， 值得推广运用。
术后伤肢功能锻炼需主、 被动相结合， 包括肌力及膝关节功
能康复两个方面， 被动锻炼可应用 Ｃ Ｍ 机辅助锻炼， Ｐ 从而促 进膝关节尽早恢复主动活动。 我们认为， 从胫骨平台后侧骨折的发生机制、 骨折的显 露及内固定、 内固定的稳定性来综合分析，ａ ｓｎ后内侧或 Ｃｒｏ ｌ 后外侧入路对胫骨平台后侧骨折可以很好的显露并复位内
稳。
［］ 张 俊 ， 燕 国． 骨 平 台 后 侧 骨 折 的手 术 治 疗 Ｅ ］ 实 ４ 沈 胫 Ｊ．
用 骨 科 杂 志 ，０ １ Ｉ （ Ｏ ： ３ ３ ． ２ １ ，７ １ ）９ ３９ ６
Ｅ］ 彭 阿钦 ． ｓ 骨折 手 术 治 疗 原 则 Ｉ ． ３版 ． 京 人 民 － Ｍ］ 第 北 ：
［］ 王 亦 璁 ． 与 关 节 损 伤 ［ ］ 第 ３版 ． 京 ： 民 卫 生 １ 骨 Ｍ ． 北 人
［］ Ｃ ｒ ｏ ２ ａｌ ｎＤＡ． ｉ ｎ ｙａ ｆ ｃｕｅｏ ｈ ｏｔｒ ｒａ— ｓ Ｂｃ ｄ ｌｒ ｒ ｔｒ ｆｔｅｐ ｓｅｉ ｓ ｏ ａ ｏ
ｐ ｃ ｆ ｈ ｉ ｉｌｐ ａ ｅ ｕ： ａ ｅ ｒ ｐ ｒ ｎ ｄ ｆ ｄ ｅ ｔｏ ｅ ｔ ａ ｌ ｔ ａ ａ ｃ ｓ ｅ ｏ ｔａ ｄ ａ ｍｏ ｉ ｅ ｔ ｈ ｉ
参考文献 ：
出 社 ， ０ １：０ ３ ２０ １３．
胫骨平台骨折手术治疗的总结
胫骨平台骨折手术治疗的总结摘要】目的探讨胫骨平台骨折手术治疗的疗效。
方法回顾分析40例2003年5月～2007年7月收治的40例胫骨平台骨折手术病例。
结果 40例中33例经9～25个月随访，均已骨性愈合，按Merchant评分标准，优良率82.5%。
结论对关节面塌陷移位>5mm的胫骨平台骨折宜采用切开复位内固定术，有骨缺损时须植骨。
胫骨平台骨折是膝关节的常见骨折，常致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂及膝关节不稳，严重影响关节功能，纠正关节面的塌陷是手术难点。
我院2003年5月～2007年7月手术治疗胫骨平台骨折40例。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 病例资料本组40例，男28例，女12例，年龄20～68岁，平均38岁。
致伤原因:交通事故伤32例，坠落伤4例，重物砸伤4例。
闭合性骨折31例，开放性骨折9例。
合并损伤:侧副韧带损伤4例，交叉韧带损伤3例，半月板损伤3例。
按Schatzker［1］分类，Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例，Ⅵ型3例。
本组病例关节面关节面塌陷移位>5mm，轴向对线不良超过5°者11例。
1.2 手术方法膝关节前内侧或前外侧入路，按主要关节面塌陷的部位决定手术入路，手术切口应尽量满足对骨折塌陷的显露。
将皮肤和皮下组织需一起翻起，以免皮瓣坏死。
切开关节囊，探查半月板，如无损伤则应保留。
切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型在塌陷的骨块下方的胫骨骨皮质处开窗，探入骨膜剥离器锤击复位塌陷的关节面;Ⅰ、Ⅴ、Ⅵ型通过钻入塌陷骨块的克氏针撬拨复位骨块。
解决骨折塌陷后，除Ⅰ型外，均用钢板螺钉固定，Ⅰ型骨折仅用松质骨螺钉固定。
骨折固定后通过前方皮质开窗处行自体或异体骨植骨，对损伤的韧带和半月板进行修补。
术后置胶管引流24h，拔管后行CPM功能锻炼及股四头肌等长收缩锻炼。
伤口愈合后扶拐下地，不负重，出现骨痂后逐渐负重。
2 结果术后37例获得随访，随访时间9～25个月，平均15个月，全部骨折均临床愈合，无植骨坏死发生。
胫骨平台骨折的外科治疗演示文稿
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手术后处理
❖ 肢体置于膝关节固定装置上，第三天开始主动活动。 ❖ 当患者恢复对股四头肌的控制后，停止使用膝关节固定
装置。通常7至10天膝关节至少要达到900 的屈曲活动。 ❖ 术后24～48小时必须保证抗生素的使用。 ❖ 如果缝合口有明显的肿胀，须延迟物理治疗至肿胀消
❖ 关节镜或有限的关节切开经皮螺丝钉固定（对 技术要求较高，目前开展少）
❖ 针式外固定架固定术
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有限的关节切开
现在是Байду номын сангаас2页\一共有28页\编辑于星期五
关 节 镜 辅 助 胫 骨 平 台 骨 折 固 定
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开放性骨折外 支架固定
❖ 受伤机制 ❖ 病人的全身内科情况 ❖ 年龄及功能 ❖ 和经济的要求 ❖ 体格检查：
伴发的韧带损伤 神经血管伤、 骨—筋膜室综合征、 其他骨折及损伤。
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治疗目的
❖ 恢复关节的外形轮廓 ❖ 轴向对线 ❖ 关节的稳定性 ❖ 关节功能活动
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后 外 侧 入 路
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❖ 外侧骨块依靠其所附着 的软组织像打开一本书 掀开找到原始骨折线
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克氏针临时固定
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❖ 塌陷的关节面可用推子 轻轻地抬起，推子可以 通过骨折线或在皮质上 开一个小窗而引入
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胫骨平台骨折治疗手术流程（?超全图解案例）
胫骨平台骨折治疗手术流程（超全图解案例）引言胫骨平台骨折的治疗仍在不断发展。
通过CT扫描与磁共振成像，将对它的认识从二维上升到三维。
胫骨平台之上有股骨髁，它如同碟和圆顶一般旋转。
他们在膝关节上传递重量，甚至在膝关节发生屈曲时。
暴力发生时膝关节在冠状面的屈曲程度及角度决定了骨折类型。
暴力的冲击力度及患者的骨折质量决定了胫骨髁骨折的严重程度。
高能量骨折在年轻人中较为常见，而低能量骨折多发生于60～70岁人群。
由于骨骼软化（骨质疏松），关节内塌陷的发生几率增加。
△ 图1 力学分布情况在撞击时，胫骨内侧髁凹面在大面积上吸收了冲击力，从而导致内侧髁纵向劈裂。
另一方面，外侧髁凸面在吸收冲击力上为相对点接触，导致关节内塌陷（图1）。
影像△ 图2 X线片，CT, MRI资料X线片对于急诊诊断骨折很有帮助。
然而，关节内的病理解剖用CT来划定更合适。
冠状面上粉碎性骨折中关节内损伤、塌陷以及骨折解剖的程度在CT扫描上更为形象。
如果怀疑有半月板和韧带损伤，可以用MRI进行评价（图2）。
分型最常见和最广泛使用的胫骨平台骨折初步分类法为Schatzker分类法。
前三种类型（I, II和III）由相对低能量创伤导致，后三种类型（IV, V和VI）则是高能量损伤所致。
前三种类型合并关节内软骨损伤，更高的类别不仅涉及软骨，还存在髁的粉碎。
IV型骨折合并关节内软组织损伤的风险最高。
①基于外侧髁塌陷的位置，III型可进一步分为两类：IIIA外周或侧面塌陷（涵盖半月板）；IIIB中央塌陷。
CT扫描显著提高了我们对于关节内塌陷以及冠状面骨折的认识。
基于CT扫描，最近提出了三柱的概念。
②三柱分型△ 图3 A和B（A）三柱分型改编自Lou CF et al. in Journal Orthop Trauma 2010: 24（11）: 683-92;（B）CT轴向切面显示胫骨平台三柱骨折罗从风等2010年以高能量骨折（Schatzker V型和VI型）的术前CT扫描为依据，描述了三柱分型。
胫骨平台手术的三个基本流程
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以下是胫骨平台手术的三个基本流程：一、术前准备1. 患者评估详细询问病史，包括受伤机制、症状、既往病史等。
骨科基础详解胫骨骨折的七种手术入路，图文结合轻松掌握！
骨科基础详解胫骨骨折的七种手术入路，图文结合轻松掌握！解剖胫骨居小腿内侧，是粗大的长骨，为小腿主要承重骨。
分一体两端。
上端膨大，向两侧突出，形成内侧髁和外侧髁。
两髁上前各有上关节面，与股骨髁相关节。
两上关节面之间的粗糙小隆起，称髁间隆起。
外侧髁后下方有腓关节面与腓骨头相关节。
上端前面的隆起称胫骨粗隆。
内、外侧髁和胫骨粗隆于体表均可扪到。
胫骨体呈三棱柱形，较锐的前缘和平滑的内侧面直接位于皮下，外侧缘有小腿骨间膜附着，称骨间缘。
后面上份有斜向下内的比目鱼肌线。
体上、中1/3交界处附近，有向上开口的滋养孔。
胫骨下端稍膨大，其内下方的突起称内踝。
下端的下面和内踝的外侧面有关节面与距骨相关节。
下端的外侧面有腓切迹与腓骨相接。
内踝可在体表扪到。
由于皮下组织和肌肉较薄弱，血供较差，胫骨挫伤是常见的运动损伤。
外侧胫骨平台前外侧入路外侧胫骨平台前外侧入路可以安全地显露外侧胫骨平台，主要用于：1、外侧胫骨平台骨折切开复位内固定术。
2、骨折不愈合、延迟愈合植骨术。
3、骨髓炎的治疗。
4、肿瘤的活检和切除。
5、胫骨近端截骨术。
6、切取植骨块。
覆盖胫骨近端的软组织仅由皮肤和皮下的筋膜构成，比较薄和纤细。
此区域软组织较为常见的并发症为严重的肿胀或者出现水疱，尤其是在高能量的交通伤后更容易出现。
术前仔细评估软组织的质量非常重要，此区域骨折的治疗经常推迟至肿胀消退、软组织修复完整。
胫骨前外侧入路优于前侧入路是因为前外侧入路处的皮肤不是直接覆盖在骨面上。
患者体位：患者仰卧于可进行X线透视的手术台上，患肢膝关节下方放置一稳定的楔形物以使膝关节屈曲60°（图1）。
患侧臀部放置小垫以纠正下肢轻微的外旋。
这样可以确保髌骨位于正前方。
通过抬高患肢3～5分钟或者使用软橡皮带驱血，然后止血带充气。
图1 患者仰卧于可进行X线透视的手术台上，患肢膝关节下方放置一稳定的禊形物以使膝关节屈曲60°。
体表标志及切口体表标志：胫骨干近端可沿其前缘触及；通过屈伸膝关节辨认外侧关节线的位置。
胫骨平台骨折手术治疗
新技术应用
机器人手术、3D打印技术等新技术的应用将进一步提 高手术的精准度和疗效，同时减少手术创伤和恢复时 间。
医患沟通与共同决策的重要性
医患沟通
在胫骨平台骨折的治疗过程中，医生与患者 及家属的沟通非常重要。医生需要向患者及 家属解释手术治疗的必要性、手术方法、可 能的风险及预后等情况，以便患者及家属做 出明智的决策。
骨折复位技术
撬拨复位
通过杠杆原理将骨折块复 位，适用于简单的胫骨平 台骨折。
切开复位
通过手术切口将骨折块复 位，适用于复杂的胫骨平 台骨折。
关节镜辅助复位
通过关节镜技术将骨折块 复位，适用于关节内骨折 。
内固定植入技术
钢板固定
通过钢板将骨折块固定，适用于 胫骨平台骨折的稳定固定。
髓内钉固定
通过髓内钉将骨折块固定，适用于 胫骨平台骨折合并骨干骨折。
神经血管损伤预防与处理
预防神经血管损伤
在手术过程中，应避免对周围神经和血管造 成损伤。
处理神经血管损伤
如出现神经血管损伤，应及时就医，根据损 伤程度和部位选择保守治疗或手术治疗。
06
胫骨平台骨折手术治疗总结与展望
胫骨平台骨折手术治疗总结
手术治疗的目的是恢复关节面的 平整，修复受损的韧带和肌肉， 以及恢复关节的正常功能。
MRI检查
对于可能涉及神经、血管损伤的患者，MRI 有助于发现软组织损伤的情况。
术前准备与注意事项
术前备皮：手术前需进行皮肤准 备，清洁骨折部位周围的皮肤，
预防术后感染。
术前用药：根据情况，医生可能 会给患者使用抗生素或其他药物
不同手术入路治疗复杂胫骨平台骨折的临床研究
不同手术入路治疗复杂胫骨平台骨折的临床研究作者：刘国岩刘彬苗倍铭来源：《中外医学研究》2012年第26期【摘要】目的：探讨不同手术入路治疗复杂胫骨平台骨折手术的疗效。
方法：选择63例复杂胫骨平台骨折患者，对其手术入路方式的临床资料进行回顾性分析，从而评价不同手术入路方式的优缺点。
结果：前外侧入路和双侧入路治疗复杂胫骨平台骨折优良率分别为76.9%、87.5%，前外侧入路术后引流量高于双侧入路（P【关键词】复杂胫骨平台骨折；手术入路；疗效中图分类号 R274.1 文献标识码 B 文章编号 1674—6805（2012）26—0031—02胫骨平台骨折一般为高能量损伤所致，按Schatzker分型，Ⅴ及Ⅵ型骨折称为复杂胫骨平台骨折，是一种严重关节内骨折，多为粉碎性，直接影响膝关节功能[1]，预后较差。
具有创伤重、膝关节功能影响严重、合并软组织损伤等特点。
手术入路的选择关乎术后疗效，目前常用的三种手术入路分别为前正中、前外侧和双侧入路，不同方法的疗效、适应证范围、优缺点已成为目前关注的焦点之一[2]。
分析笔者所在医院患者的诊治方法及疗效，比较不同手术入路的优缺点。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2009年12月—2010年6月笔者所在医院收治的63例复杂胫骨平台骨折患者，采用前外侧入路手术39例，双侧入路手术24例。
男46例，女17例，年龄28～62岁，平均（45.0±1.3）岁。
所有患者均为开放性骨折伴有关节明显脱位，膝关节不稳定合并骨筋膜间室综合征的复杂性胫骨平台骨折，主张手术治疗。
致伤原因：高速车祸伤36例，高处坠落伤14例，其他13例。
按Schatzker分型：Ⅴ型49例，Ⅵ型14例。
所有患者均根据X线片及CT检查结果明确诊断，受伤至手术时间为5～10 d，不伴有半月板、关节内韧带、血管神经损伤。
两种手术方式患者的基本资料见表1。
1.2 方法开放性骨折合并神经、血管损伤或伴有骨筋膜室综合征患者均采用消肿及对症治疗，根据患者身体状况及软组织条件采用急诊手术。
胫骨平台骨折内固定技术知多少
胫骨平台骨折内固定技术知多少胫骨平台骨折是人体负重的部位产生了骨折的情况，在身体的骨折中占有很高的发病率，对于骨折后的完全康复所产生的难度也相当大。
对于胫骨平台骨折的相关手术性治疗方法，要充分考虑到患者的受伤程度，选取最佳的手术路径，运用适当的相关固定技术，做到对于骨折的位置进行解剖从而恢复到正常的位置，对于部分有塌陷情况发生的位置，还需要进行植骨复位，通过用手术钢板对受伤部位进行支撑，再对内部做好骨螺钉固定，如果情况严重还可以运用双髁加固。
手术之后的早期，可以进行轻微的膝关节运动锻炼，这种方式不仅可以加速骨折的恢复，还可以减少一些病发性关节炎的情况发生。
一、胫骨平台骨折内固定术的概念胫骨平台骨折的内固定技术意义不同，究其原因主要是根据不同人的理解不同，所运用的手术手法也有所不同，根据不同病人的年级、不同体质患者的骨骼结构状态、不同的受伤部位、程度来决定。
不是所有的情况都是需要手术的，如果病人的外侧局部关节轻度受伤，通常情况下不会造成关节的后期退变，而这种情况通常是不需要进行手术的。
某些骨折会造成骨头移位，关节出现凹陷、骨折压缩、局部关节产生凹凸不平、或者骨头向其他角度移位等问题发生时，牵引手法不能完全使病人康复，则需要手术内固定。
但是较严重的粉碎性质的骨折，做到内固定会相当困难，这种情况只能先进行牵引，等病情减轻后再进行关节融合的手术进行治疗。
二、胫骨平台骨折内固定术的适用情况胫骨平台骨折内部固定技术主要使用于以下几点：（1）骨折所产生的畸形角度需大于10°，有很大的可能性发生骨关节病。
（2）胫骨与腓骨同时骨折的情况，通过单独的手法复位不能保证不再移位，需要通过手术治疗。
（3）病人发生骨折，如果其复位后的骨折片分离距离大于4毫米的情况。
（4）如果病人的松质骨发生了压缩的情况且其关节面的凹陷程度超过了8毫米。
（5）经过应力试验，患者肌体外翻畸形大于5°。
（6）如果发生胫骨骨折同时合并韧带损伤（包含有副韧带、十字韧带）等不确定因素，需要进行同时修复的情况。
胫骨平台复杂骨折手术治疗的临床体会
胫骨平台复杂骨折手术治疗的临床体会
何新伟;李伟;徐纪峰
【期刊名称】《中外医疗》
【年(卷),期】2011(30)22
【摘要】目的总结胫骨平台复杂骨折的临床特征及手术方法治疗的临床效果、体会.方法选择从2008年1月至2009年1月本院收治的56例胫骨平台复杂骨折患者,根据Schatzker分型予以不同内固定治疗,骨缺损者同时给予植骨.结果 56例全部获得随访,随访时间为0.5～2.0年,均骨折骨性愈合,无内固定物松动.采用Rasmussen评分标准评定临床疗效:总分30分,结果优(≥27分)30例,良(26～20分)18例,可(19～10分)7例,差(9～0分)1例,优良率85.71%.结论胫骨平台复杂骨折一般要求进行手术治疗,根据不同分型选择合适的手术时机和手术方法进行内固定治疗,以及术后进行的康复锻炼都是提高胫骨平台复杂骨折临床疗效的重要因素.【总页数】2页(P9-10)
【作者】何新伟;李伟;徐纪峰
【作者单位】山东省沂源县中医医院骨伤科,山东沂源,256100;山东省沂源县中医医院骨伤科,山东沂源,256100;山东省沂源县中医医院骨伤科,山东沂源,256100【正文语种】中文
【中图分类】R683
【相关文献】
1.中药结合手术治疗胫骨平台复杂骨折疗效观察 [J], 夏新权;刘劲;姚再喜;胡波;刘万里;谭胜林;夏辉华
2.手术治疗胫骨平台复杂骨折32例 [J], 许标
3.手术治疗胫骨平台复杂骨折52例临床分析 [J], 王卫明
4.胫骨平台复杂骨折的手术治疗及疗效分析 [J], 唐创业
5.胫骨平台复杂骨折的手术治疗体会 [J], 胡轶;杨清松;姜健夫
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CORR手术技巧：胫骨平台骨折扩大Tscherne-Johnson入路2013-08-31 17:33 来源：丁香园作者：第五十七回编辑：orthop008胫骨平台骨折是常见的骨折之一，其主要治疗方式为切开复位内固定。
根据具体病例不同特点的骨折，可以采用的手术入路包括小切口以及各种不同切口的组合。
当前的趋势是通过尽可能小的手术显露和间接复位技术来处理各种复杂的胫骨平台骨折，从而尽可能获得更好的疗效。
但Schatzker IV型和VI型骨折、伴有干骺端粉碎的胫骨平台骨折、以及胫骨平台后髁骨折通常难以通过小切口得到满意的显露，因此难以获得良好的复位固定以及远期疗效。
胫骨平台骨折的标准外侧入路需要剥离髂胫（IT）束在Gerdy结节的止点，并连同胫骨前肌（AT）起点一起剥离，将外侧钢板置于Gerdy结节上，最后将髂胫和AT筋膜在钢板上方缝合修补。
该入路对胫骨平台外侧髁的显露有限，而且无法继续显露胫骨平台的后内侧，后正中及后外侧部分。
但髂胫束及其Gerdy结节止点有助于维持膝关节前外侧稳定性，能限制髌骨向内侧半脱位；而膝关节囊的深层和浅层结构能起到膝关节前外侧韧带的功能，阻止胫骨平台外侧髁受到向后方的牵拉应力，减少胫骨向前方移位以防止前方环状韧带随受负荷。
而上述手术入路可能会损伤这些重要的膝关节稳定结构。
美国学者Johnson EE最近在CORR上介绍了一种新的可以保留髂胫的Gerdy结节止点的手术入路。
手术方法该手术入路的适应证包括：（1）Schatzker I型或II型骨折；（2）Schatzker IV型骨折，后方骨折块延伸至后外侧髁；（3）Schatzker V、VI型骨折；（4）后内侧剪切骨折合并后正中及后外侧骨折，但前外侧髁骨皮质完整。
禁忌证为不涉及后外侧关节面的Schatzker IV型内侧髁骨折。
Schatzker III型骨折也可以经该入路显露，但需要进行经前外侧关节面的Gerdy结节截骨，且需要将截骨线延伸至塌陷关节面的前方边缘以充分显露塌陷的关节面。
操作方法1、患者仰卧于可透X线的手术床上，同侧髋关节垫高，大腿上段安放止血带，患肢消毒后驱血并行止血带充气，将膝关节屈曲并于后方垫高使小腿放置于手术台边缘；2、从股骨髁上水平至胫骨结节作髌旁外侧切口，将皮肤软组织全层剥离至胫骨后外侧角；其伤口内侧如果不伴骨折则不作任何软组织剥离；3、分辨出Gerdy结节和髂胫束前后缘。
保持膝关节屈曲40度，于膝关节线上方4cm处沿髂胫束中心部分纵行切开直至膝关节间隙水平，于Gerdy结节近侧水平向前方延伸至髌韧带外缘，然后沿髌韧带外缘向远端延伸（图1）；图1 本示意图中虚线A和B分别表示左膝髂胫束和胫骨前肌起点的切开位置。
图中未显示关节囊及其它韧带结构以清楚示意切开线。
4、将切开的髂胫束前半部分向近侧牵开以清楚显露关节线及其与半月板的附着部。
于半月板冠状韧带的下方边缘处置入一根2mm克氏针并抬起半月板以便切断冠状韧带并将其从后方向前方予以松解；5、沿胫前肌的起点从前向后切开并分离直至上胫腓联合的前缘为止，完全显露胫骨平台外侧髁的干骺端部分，同时显露Gerdy结节前方的矢状位骨折线。
以10mm薄骨刀将所有围绕Gerdy结节骨折块的不完全骨折线凿断（图2）；图2 左膝外侧示意图，显示通过2处截骨以抬起并以后方软组织为铰链（Gerdy结节后方的虚线）向外（黑箭头指示方向）翻转Gerdy结节骨块。
图中未显示手术野内其它软组织结构。
6、将单臂超关节牵开器（大牵开器）安放于膝关节外侧并向胫骨平台施加内翻应力；7、将Gerdy结节所附带之骨块向外侧翻起，并保留其外侧部分附着之软组织，从而最大程度地显露胫骨平台（图3）；图3 Gerdy结节向外侧翻转后的示意图，由此可直接显露胫骨平台外侧髁的骨质塌陷区。
髂胫束后半部分保持其在翻转后的Gerdy结节的附着。
8、在撬起塌陷的胫骨平台关节面之前修补损伤的半月板，于半月板边缘的前外侧、外侧以及后外侧部以2-0的可吸收线缝合但不打结，以备手术结束时最终完成半月板边缘修补及关闭切口。
抬起塌陷的关节面并植骨后将Gerdy结节-髂胫束后半部放回原位；9、将胫骨近端外侧锁定钢板放置于胫骨上段外侧并压住复位后的Gerdy结节和髂胫束止点。
根据骨折情况可采用带球形头的复位钳辅助复位；10、置入螺钉的顺序为：于胫骨干骺端-骨干交界处置入第一枚普通螺钉将钢板压向胫骨；于胫骨近端的软骨下骨质部经钢板近排钉孔置入一排螺钉；除了骨质疏松病例，骨干部分均不使用锁定螺钉固定；11、置入所有需要安放的螺钉后将此前预留的缝合于半月板边缘的可吸收线拉紧打结固定。
最后缝合切开的髂胫束及胫前肌起点完成外侧软组织的修补。
术后康复方案包括以CPM进行膝关节被动功能锻炼，每天两次，每次2小时，直至膝关节伸屈活动范围达到0-95度为止。
如果膝关节活动度恢复不满意，则于术后4-8周时考虑手法操作提高关节活动度。
术后8-10周内于保护下患肢不负重行走。
出院后继续进行物理治疗直至膝关节活动度达到120度以上为止。
通常于术后8周时患肢可部分负重达50磅（22.68 kg）。
术后10周复查评估关节面塌陷程度及固定的稳定性。
术后12周时恢复患肢完全负重，16周时可恢复正常活动。
病例研究Johnson EE等回顾性分析了两组采用上述入路进行手术的胫骨平台骨折病例。
所有手术均由同一名医师（EEJ）完成。
第一组为1989年至1999年之间的78例病例，第二组为2002年至2010年之间接受手术的10例胫骨平台后方严重骨折但前外侧骨皮质完整的病例。
第一组病例排除失访等不符合研究要求的病例后，第一组共66例患者，手术时其平均年龄为42.5岁（20-81岁），42例男性，24例女性，随访期限最少12个月（平均4.1年，范围：12月-10年）。
骨折分型包括：51例Schatzker I型和II型骨折，15例Schatzker V型和VI型骨折。
34例为右膝，32例左膝。
术前前后位X片上胫骨平台塌陷程度平均7.4 mm（范围：0-15mm），冠状位上胫骨平台宽度（从胫骨平台关节面内侧至外侧之间的距离）平均87mm（范围：74-105mm）。
20例病例存在外侧半月板撕裂，8例为桶柄状破裂，所有半月板均未进行切除，而于手术的同时予以修补其损伤。
7例患者以自体髂骨植骨，44例采用异体骨植骨，12例采用邻近骨植骨，3例未植骨。
本组所有病例均以标准非锁定钢板固定。
第二组病例均为涉及胫骨平台后方结构的严重骨折，均进行了前外侧平台关节内截骨，并均采用了双边牵引器辅助复位。
本组共7例男性，3例女性，手术时平均年龄50岁（范围：34-62岁）。
所有病例均存在后内侧髁斜向剪切骨折合并胫骨平台后正中及后外侧压缩骨折，但前外侧髁骨皮质完整。
这些骨折均无法按Schatzker标准进行分型，基本介于Schatzker IV型和V型之间。
其中7例右膝，3例左膝。
术前测量关节面压缩平均为18mm（范围：11-28mm），胫骨平台宽度平均95mm （范围：85-103mm）。
本组病例的关节面压缩程度几乎为第一组病例的2.5倍。
其中3例患者因内侧皮质粉碎性骨折而附加内后侧钢板固定，7例以前后方向置入的螺钉固定后内侧骨折块，所有10例病例均采用了异体骨粒移植。
术后分别于4、8、12、16 周时摄膝关节30o屈曲位下的前后位及侧位X片，检查膝关节活动度（ROM）、伤口愈合情况、以及骨折愈合情况。
于末次随访的正侧位X片上评估关节面塌陷程度以及骨折线和移植骨情况，并观察任何透亮线或内固定物松动征象。
结果1、第一组66例患者术后最少随访12个月（平均5.6年，范围：12月-10年），膝关节平均ROM介于屈曲2度（范围：0-5度）至120度（范围：100-145度）之间。
术后2个月时有2例患者需要在麻醉下行手法整复以改善ROM，末次随访时其膝关节屈曲恢复到130度。
而第二组10例患者术后最少随访12个月（平均28.3个月，范围：12-120个月），膝关节平均ROM介于屈曲0度（范围：-3-5度）至128度（范围：100-145度）之间；2、末次随访时第一组患者胫骨平台关节面塌陷程度平均为1mm（范围：0-4mm）；而第二组病例的关节面塌陷程度亦为1mm（范围：0-4.5 mm），其中7例患者无关节面塌陷，另外3例分别为2、3、4.5 mm；3、术后第一组患者胫骨平台内外侧髁宽度恢复至79 mm（范围：68-95mm）；第二组为83mm（范围：73-99mm，），而这10例病例的对侧胫骨平台宽度平均79mm（范围：68-94mm）；4、术后4月时，所有76例患者均恢复患肢完全负重；第一组有5例患者取除了内固定物，2例70岁以上的患者由于骨折前即存在关节炎而分别于术后5年和7年接受TKA手术，本组术后无感染病例；第二组有1例患者术后27个月时因外侧半月板破裂而予以部分切除，有2例患者因内固定物导致的不适症状分别于术后12个月和17个月时取除内固定物，有1例患者术后3周出发生感染，经清创并持续静脉抗生素治疗6周后治愈；5、所有病例均未发生内固定物松动及后内侧骨折块移位。
图4A-J（A）术前前后位X片显示合并胫骨平台后内侧、后正中及后外侧部的胫骨平台后侧骨折，其前外侧关节面完好；（B）术前侧位片显示后方骨折块关节面的移位情况，而胫骨平台前方骨皮质完好；（C）冠状位CT图像显示胫骨平台后内侧骨折块、髁间嵴粉碎性骨折以及后外侧关节面塌陷的情况。
而胫骨平台前外侧完好；（D）轴位CT图像显示胫骨平台内侧髁前方和后方骨折块情况，可见关节面后外侧骨折块呈90度翻转，而前外侧边缘骨皮质完好；（E）中间偏外侧矢状位CT图像显示胫骨平台后方关节软骨显著塌陷，而前半部骨皮质完好；（F）胫骨平台内侧髁矢状位CT图像显示后内侧的大骨折块，以及主要的斜行骨折线；（G）术中前后位透视显示左胫骨平台骨折复位操作技术。
以经皮复位技术采用带球形头的复位钳A将外侧钢板压向Gerdy截骨块及胫骨平台外侧骨质，而以复位钳B协助后内侧关节面斜行骨折块复位。
单独以两枚拉力螺钉沿前后方向置入固定后内侧骨折块。
（H）该图片显示术中安放双边撑开器、前外侧切口以及使用复位钳辅助复位的外观；（I）术后3年前后位X片显示骨折解剖复位并已骨性愈合，下肢力线正常；（J）侧位X片显示后方骨折块复位良好，关节面平整，内固定物位置良好，骨折线消失。
Johnson EE等认为使用该手术技术能保留髂胫束在Gerdy结节上的附着部，从而在尽可能不损伤稳定膝关节的软组织结构同时更好地显露胫骨平台外侧髁。
Johnson EE等还认为，由于该技术不需要行关节囊切开，因此能提高膝关节ROM。
单一切口的手术入路很可能无法满意地进行胫骨平台复杂骨折的复位及固定，因此可能需要通过另外的切口进行操作。