问诊与病史采集课件

8、月经及生育史：初潮，每次持续时间 （天），末次月经时间（绝经年龄），经 量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎， 流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎， 难产及病情。
问诊与病来自百度文库采集
三、问诊的内容及方法：
记录格式：
初潮年龄
行经期（天） 末次月经时间 月经周（天）（Lmp）或绝经年龄
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
征：心脏杂音，高血压 （2） 最主要的症状：气促、咳嗽
浮肿
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
注意： （1） 1-2句话扼要概括：活动后
气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的
病史） （3）时间应与现病史一致
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
3、现病史：
病史中最主要的部分，起病后的全
2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急 腹症、宫外孕月经史）
3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程
问诊与病史采集
二、问诊重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅助 检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助 检查 小指代表：常规实验检查
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
• 提醒： （1）婚否：根据不同年龄采用不 同问法 青年人----结婚没有？ 中年人----什么时候结婚的？
（2）职业：应问具体职业，排除 职业病
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
2、主诉（Chief complaint）：最主要痛苦、 最明显症状，本次就诊主要原因、持续时间 （1） 出现到就诊时间最明显的体
分、小时 慢性病以年 月，越具体越好
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
（2）病因与诱因： ①发病的明显原因：外伤，中毒，
感染 ②诱因：气候，环境，情绪 ③根据不同疾病判断：
上感——肺炎属病因； 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
（3）主要症状的特点：
①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患
①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠, 大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳 差，体力下降，睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护， 采取何种饮食。
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
4、既往史： 平素健康状况： 良好 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史
传染病史
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
注意：①过去患的疾病与本次相同：归为 现病史，如风心病，高血压，肾炎 ②过 去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺 炎与高血压 ③询问传染病史应列出具体 疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。
9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病 和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾 病，忌问：有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在， 患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其 他。
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
四、问诊的注意事项： 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾
过程，发生、发展、演变和诊治经
过
。
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
• 现病史： 起病情况与患病时间、 主要症状特点、 病因与诱因、 病情发展与演变、 伴随症状、 诊治经过、一般情况
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
（1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗，
胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到
冷，刺激食物加重，进食缓解。
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
（4）病情发展与演变： ①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼
痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水 ②是否有新症状的出现： 慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
（5）伴随症状：主要症状以外症状的
诊断学
问诊、病史采集
问诊与病史采集
问 诊（inguiry）
• 一、定义：向患者及相关人员获取病 史资料。病史采集（History taking ）
• 目的：了解疾病发生、发展、诊疗经 过，既往健康、曾患病，为各项检查 提供信息。
问诊与病史采集
二、问诊重要性
1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪 人病人就诊难度）
① 用以鉴别诊断： 腰痛 伴尿频、尿急----尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐----尿路
结石
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 + 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 + 胸痛：肺炎累及 胸膜
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
（6）诊治经过：发病到就诊时接 受的诊治
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
5、系统回顾（Systems review）： ①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、 内分泌、运动、神经系统症状。 ②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记，并记入现 病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经过。
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛 （胃溃疡）；绞痛（心、肾结石） ③持续时间：心绞痛（阵发）；持续（肝
炎，脓肿）
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
（3）主要症状的特点：
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部）， 心 （左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒
6、个人史（Personal history） 出生地， 职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日， 戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，等。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他 科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿 疣。
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况
• 一般项目 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统回顾 • 个人史 • 婚姻史 • 月经史 • 家族史
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：
1、一般项目：
• 姓名
民族
电话
• 年龄
职业
工作单位
• 性别 入院日期
职业
• 婚否 病史叙述者
记录日期
• 籍贯
住址
可靠程度
问诊与病史采集
三、问诊的内容及方法：