循证医学及系统综述(王建华版)共71页文档
循证医学
循证医学第八讲应用证据A l idApply evidence 北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系詹思延证据的形式及其数据库证据的产生、总结、加工、整合和利用进行原始研究, 产生原始证据实践指南[综合证据、资源和价值取向的一般性建议]美国指南文库用系统综述的方法总结原始研究对原始研究和系统综述概括和评述证据概要[系统综述和重大原始研究的总结和应用指点]循证医学杂志将研究证据按临床问题归纳和储存根据证据资源和价值取向系统综述[多个相关研究结果的科学总结、提炼和整合]考科蓝图书馆根据证据、资源和价值取向, 制定指南原始研究[如随机对照临床试验]MEDLINE在临床实践中使用这些证据直接利用评价后的最佳证据来制订决策，进行采购和管理卫生服务，然后改变资金流向和实现卫生资源的有效配置。
通常各种临床治疗/预防指南、社区预防服务指南都是经过评价、得以肯定的最佳证据。
在没有指南可借鉴的情况下，应严格按照循证的步骤来制定一个治疗或预防的模式，并进一步进行研究。
临床实践指南vs 循证指南临床实践指南是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。
(IOM)循证指南（即在复习和评价现有临床证据的基础上制定指南，在没有证据的情况下通过共识础上制定指南在没有证据的情况下通过共识达成一致性推荐意见）最具权威性,帮助临床医师在指南的指导下选择当前相对较好的治疗方案。
是连接研究证据与临床医疗实践的桥梁。
有多少临床实践指南?Pile of 855 guidelines in generalpractices in the Cambridge andpractices in the Cambridge andHuntingdon Health Authority•68 cm and 28 kg68d28k•243 single page,195 two page,160more than 10 pages•60% produced locally, 40%nationally.(BMJ 1998;317:862-3)有多少临床实践指南指南是新生事物吗?Practice guidelines have been with us for years as treatment recommendations.treatment recommendationsImmunization schedules are all examples of practice Immunization schedules are all examples of practice guidelines.Textbooks and review articles are guidelines written by individual or small groups of authors.在哪儿可以找到指南?NGC:National Guideline Clearinghouse(USA): NICE: National Institute for Clinical Excellence(UK) : CMA: Canadian Medical Association(Canada): mdm ca/cpgsnew/cpgs/index aspmdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.aspSIGN: (Scotland) : /signNZGG: New Zealand Guidelines Group(New Zealand): Guidelines International Network:Guidelines International Network: www.g i eGuidelines: NICE mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.aspSIGN: /signNZGG:gacguidelines.ca g/userguides/guideline.aspNGC,CMA,SIGN,NZGG的特点含有多种病症的预防、诊断、治疗和预后等临床操作指南；指南具有指南拟定程序说明；具有证据的分级标示具有证据的分级标示；指南的主要服务对象为医务人员；具有检索功能具有检索功能；免费。
系统综述(用于流行病学应用))
叙述性的文献综述
定义：Narrative review为传统的文献综述，
是由作者根据特定的目的和需要或兴趣，收集有
关的文献资料，采用定性分析的方法，对论文中 阐述的研究目的、方法、结果、结论和观点等进 行分析和评价，用自己的观点和判断，将一系列 相关文献，经过综合归纳、条理化，综合成文。
1904年Pearson首次提出数据合并的概念
20世纪20年代，Fisher介绍了对若干独立试验结果
的P值进行合并的方法
1955年,首次对治疗的有效率进行Meta分析 的文章发表 1976年,英国心理学家Glass首次将合并统计 量的文献综合研究称为Meta分析
20世纪70年代,随着随机对照试验的不断产生，样本量悬殊，质 量良莠不齐，结论相互矛盾，使临床医生无法判断根据哪个试验 的结论来指导临床决策。在这种情况下，Cochrane指出”应根据 特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随 着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论”。
如何写一篇关于“维生素C与普通感冒” 的综述？
选择性摘录文献，以“证明”提出的“维生素 C能预防感冒”的理论。
系统的检索了有关支持和反对这一假设的文献， 发现尽管有一两个实验非常肯定的表明维生素 C可能对普通感冒有预防作用，但更多的研究 显示维生素C没有任何益处。
综述的类型
叙述性的文献综述
据或依据。
例1：阿司匹林的安全问题
阿司匹林被广泛应用于预防和治疗心血管病，
过去20余年中已有5千万美国人开始服用阿 司匹林 阿司匹林可导致出血并发症 1993年的一个系统性综述显示，长期应用阿 司匹林可使胃肠道出血的危险性显著增加 系统性综述的21项试验中只有4项试验所用 的剂量低于300mg/天
第八章 系统综述
降低体温可抗御大脑损害 -阻滞剂减弱肌力的效应，与该药能降低充血性
心衰病人的病死率
非随机研究
治疗组和对照组之间预后因素分布的差异 由医生决定给予治疗可造成偏倚 通过配对等方法可减少各干预组之间的差异、控制该混杂因素，
但对于未能识别的混杂因素，仍可能影响结果。
随机对照临床试验
随机临床试验是最严格的方法 其他设计类型的结果可能存在偏倚 随机试验也可能存在受偏倚的影响，对其方法学质量进行评价
队列研究 病例对照研究 横断面研究 病例报告
提供临床治疗证据的研究类型
非系统性临床观察研究 生理学实验 非随机临床试验 随机对照临床试验
非系统性临床观察研究
临床医生对疾病的非系统性观察 病例报告 病例分析 专家评论
无对照、样本量小 存在较大的偏倚
生理学实验
生理学实验往往与临床结果有较大的差异， 动物实验更不能等同于人体
研究的质量
内部真实性
该研究结果是否真实可靠？
外部的真实性
是否有推广价值，能否应用于临床病人？
是否要改变我的临床实践？应怎样做？
内部的真实性
研究的科学性 临床试验中的误差：随机误差、系统误差 系统误差即是偏倚
选择偏倚 测量偏倚 混杂偏倚
试验的外部真实性
实用价值: 研究结果在多大程度上可应用于其他环境
两人以上评价 一致性检验
从研究者本人获取资料补充研究报告
取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局
质量评估应包括试验的外部真实性 如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义
证据的强度等级
系统综述和 Meta-分析 有明确结论的RCT
如：可信限范围不包含临床意义的临界值
循证医学系统综述和Meta分析(66页)
可以用直观的图示方法表示（课本P86-87）
研究结果点估计值,其 大小代表该研究在 Meta分析中的权重
研究结果(线宽 表示其95%CI)
无效应线
各个研究合并 后的效应估计
))
第二节 步骤和方法
观察性研究的Meta分析
（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE）
海量信息需要整合 避免“只见树木不见森林” 克服传统文献综述的缺陷 连接新旧知识的桥梁
1972-1979年，7项RCT显示用氰化泼泥 松治疗早产孕妇可降低早产儿的死亡率达 30%-50%，但大多数产科医师不知道该 项疗法有效，结果1%的早产儿由于没有 得到治疗而死亡。其它临床专业也有此类 事件发生。Cochrane提出：应将各专业 所有的RCT收集起来进行系统综述，并更 新，从而为临床治疗实践提供可靠的依据。
八、敏感性分析
检查一定假设条件下结果稳定性的方法
目的
发现影响meta分析研究结果的主要因素 解决不同研究结果的矛盾性 发现产生不同结论的原因
分层分析
按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按Mental-Haenszel法进行合并分析 比较各组及其与合并效应间有无显著性差异
第二节 步骤和方法
九、总结报告
第一节 概 述
与传统文献综述的区别
传统文献综述的缺陷 主观综合 缺乏共同遵守的原则和步骤 注重统计学是否“有意义” 等价对待每篇文献，无权重 定性而非定量
系统综述和Meta分析的功能 定量综合 提供系统的、可重复的、客观的综合方法 通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原 结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效 应估计值 回答原各研究未提出的问题
循证医学课件-系统综述
行业高：：循证医学（一）概念•1.综述（review）综述是指就某一时间内，针对某一专题，对大量原始研究论文中的数据、资料和主要观点进行归纳整理、分析提炼而写成的论文。
它属于二次研究文献，专题性强，涉及范围较小，具有一定的深度和时间性，能反映出这一专题的历史背景、研究现状和发展趋势，具有较高的情报学价值。
•2.系统综述(systematicreviewfSR)系统综述是针对某一医疗卫生领域具体问题，按照一定的标准检索文献，系统、全面地收集与问题有关的原始研究文献，采用临床流行病学评价文献的原则和方法对纳入研究文献进行质量评价，对符合质量要求的文献进行统计分析，得出综合结论的一种文献研究方法。
・3・Cochrane系统综述Cochrane系统综述是指在Cochrane协作网相应评价小组指导下，严格遵循Cochrane系统综述手册(Cochranereviews,handbook)相关规定完成并在Cochrane图书馆发表的系统综述。
它是系统综述的一种特殊形式。
（二）特点・1.属于对某个主题所有原始研究文献进行分析、整理和综合的二次研究。
2.属于回顾性研究。
•3.属于流行病学中的观察性研究。
•4.过程依照一定的标准化方法，尽可能减少偏倚。
•5.研究对象不是人群而是独立开展的大量单个研究文献。
•6.定期更新。
（三）类型•1.按性质分类按性质不同可分为定量系统综述和定性系统综述。
若包含对具有同质性的多个研究进行的Meta分析，称为定量系统综述；若仅包含对不具有同质性的多个研究进行的描述性分析，称为定性系统综述。
•2.按应用领域分类按应用领域不同可分为基础研究系统综述、临床研究系统综述、公共卫生系统综述等。
•3.按方法学分类按方法学不同可分为随机对照试验系统综述.队列研究系统综述、病例对照研究系统综述.诊断试验系统综述等。
・1.系统综述所获结论更真实、可靠，可为临床实践提供可靠依据。
・2.对医疗干预措施作出有效、无效或不确定的结论，有利于引导临床科研进行科•学选题。
【课件-循证医学】_系统综述和meta分析
数据提取（一）
文献入选标准：PICO
• 研究类型（RCT）：是否随机
•
是否双盲
•
随访时间，有无失访
• 研究对象（Participants）
• 干预措施（Interventions）
• 结果（Outcome）: Primary Outcome
l 通常研究，有一样本，对样本描述，然 后来估计总体
பைடு நூலகம்
资料的异质性和统计模型的选择
l 资料的异质性
l 统计检验 l 设计方法不同 l 临床不一致
l 模型：
l 固定效应模型：假定齐性资料 l 随机效应模型：不假定齐性资料
选择统计模型
模型
Meta分析模型
Meta分析中的随机效应模型
Type of data Effect measure Fixed-effect methods Random-effects methods
过程是“问题驱策”而不是“资料驱策”
系统综述
综述
Meta-分析
From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.
系统综述意义
l 减少偏倚和随机误差 l 提高统计效度 l 探索研究结果的不一致性 l 临床决策依据 l 为以后的知识更新提供一个系统简易的方法
l 为临床实践提供一个好的证据 l 临床医生需要获得明确的信息
循证医学典范
Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死 于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。
系统评价与Meta分析
循证医学数据库h知识讲解
证据来源(láiyuán)—指南
• 国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC） 是一个循证临床实践指南 数据库，由美国卫生健康研究与质量机构 （Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ）、美国医学会（American Medical Association,AMA）和美国卫生健康计划 协会（American Association of Health Plans, AAHP）联合制作(zhìzuò)。
第二十页，共24页。
Ovid循证医学期刊及数据库
期刊(qīkān)和数据 库
第二十一页，共24页。
循证医学(yīxué)-PubMed数据库
限定文献类型(lèixíng)： Clinical Queries模块：检索范围限制在
Systematic Reviews 特征栏limits中Publication Type选项：Meta-
Cochrane系统(xìtǒng)评价的基 本步骤
• 提出问题 • 收集随机对照试验(shìyàn) • 确定纳入和排除标准 • 资料提取 • 各试验(shìyàn)的质量评估 • 统计学处理 • 敏感性分析 • 可靠性分析 • 结论
第十页，共24页。
循证医学实践(shíjiàn)的作用
• 临床实践模式的变革(biàngé)：由传统 的经验医学模式转变为循证医学模式。
第六页，共24页。
循证医学证据(zhèngjù)的分类
依据按质量和可靠程度大体可分为(fēn wéi)以下五级(可 靠性依此降低)：
一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机 对照试验后所作的系统评价或Meta分析；
2024版循证医学(EBM)课件
对研究对象、研究者和评估者实施盲法，以减少 主观因素对结果的影响。
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观察性研究设计注意事项
明确研究目的和研究问题
与随机对照试验相同，观察性研究也需要明 确研究目的和问题。
选择合适的观察对象
根据研究目的和问题，选择具有代表性的观 察对象。
控制潜在混杂因素
通过多变量分析等方法，控制潜在的混杂因 素对结果的影响。
循证医学的基本原则包括提出问题、 检索证据、评价证据、应用证据和效 果评估等五个步骤。
核心理念
循证医学的核心理念是强调以患者为 中心，以最佳科学研究证据为基础， 进行个性化的医疗决策。
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重要性及应用领域
重要性
循证医学有助于提高医疗决策的科学性和有效性，减少医疗资源的浪费，提高患者的满意度和生存质量。
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原始研究证据类型介绍
2024/1/30
随机对照试验（RCT）
RCT是评价干预措施效果的金标准，通过随机分组、对照和盲法等 方法，控制偏倚，提高研究内部真实性。
观察性研究
包括队列研究、病例对照研究和横断面研究等，用于评价疾病自然 史、病因和危险因素等。
诊断性试验
评价诊断方法的准确性、敏感性和特异性等指标，为临床决策提供 依据。
2024/1/30
定义
循证医学是一种基于最佳科学研究证据进行医疗决策的方法，强调 将最新、最可靠的科学证据与医生的临床经验和患者的具体需求相 结合。
发展历程
循证医学起源于20世纪90年代，随着医学研究的不断发展和进步， 逐渐成为一种主流的医学实践方法。
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基本原则与核心理念
2024/1/30
基本原则
数据收集不准确或不完整
加强数据收集人员的培训和管理，建 立数据质量监控机制，确保数据的准 确性和完整性。
循证医学-循证医学系统综述与meta分析-循证医学meta分析
n 如果异质性较大，且假定理论效应量变 化呈正态分布则应选用随机效应模型。 随机效应模型因将研究间的变异因子2作 为校正权重，其结果比固定效应模型结 果更稳健。
Ø 固定效应模型的合并效应值 Ø 随机效应模型合并的效应值 Ø 绘制各研究的效应值和置信区间 －－－－森林图 （Forest Plot）
meta分析的数据类型
① 二分类变量资料 按照某种属性分为互不相容的两类，
如描述临床结局时，选用存活、死亡， 复发或不复发等。
② 数值变量/ 连续性变量资料 如血压值、尿糖、CD4/CD8 数等，
n 其他需要收集的信息 n （重要引文、资助机构、利益冲突、
伦理审查，一些讨论和结论内容）
Cochrane 数据收集 项目清单
摘自Cochrane handbook （Higgins JPT, Green S （editors）. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from .）
往往有度量衡单位，且能够精确测量。
③ 等级资料/ 有序多分类变量资料 按照某种属性分为多类，类与类间有
程度或等级上差异。如疗效判定用痊愈、 显效、有效、无效等表示。
④ 计数数据 即同一个体在一定观察时间内可发
生多次不良事件，如心肌梗死、骨折、 多次入院等。
⑤ 生存资料 同时观察两类数据，即是否发生不
Cochrane协作网的异质性分类
（1）临床异质性： 即参与者、干预措施、结局指标差
异所致的偏倚。 （2）方法学异质性：
【5A文】经典课件《流行病学》之循证医学与系统综述
第一节 循证医学
3. 循证医学理念的拓展
（1）早期的循证医学是一种以治疗病人为目的，不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、 病因及其他相关健康信息的自我学习实践活动。所以，早期的循证医学应叫做循证临床实践 （evidence-based clinical practice）。 （2）1997年缪尔·格雷的《循证医疗卫生决策》（Evidence-Based Healthcare）：循 证政策 (evidence-based policy)、循证采购(evidence-based purchasing)、 循证管理 （evidence-based management）等。
第一节 循证医学
（二）循证医学实践的基础
1. 最佳的研究证据
（1）就干预措施效果而言，最可靠的证据是来自多个随机对照试验的系统综述， 其次是单个随机对照试验。 （2）非基于研究证据的个人意见、依据病理生理知识的推理、以及动物实验和离 体实验室研究的结果，可作为决策参考，但它们不属于以人群为研究对象的流行 病学研究证据，与临床决策无直接的相关性。
第一节 循证医学
第一节 循证医学
（一）概述
1. 循证医学的产生
（1）19世纪法国流行病学学家Pierre Louis指出：应用医学的“系统性规律”来对观察 结果做出结论，为循证医学思想的形成奠定了基础。
（2）20世纪70年代，英国流行病学家阿奇·科克伦（Archie Cochrane）提出：医学界
应系统地总结和传播随机对照试验的研究证据，并将之应用于指导医学实践，提高医疗 卫生服务的质量和效率。 （3）1989年伊恩·查默斯（Iain Chalmers）领导下研究的结果发现226种措施中，50% 是没有随机对照试验的证据，在随机对照试验证据的措施中，40%有效，60%无效甚至 有害。至此，循证医学的思床流行病学的基础知识和基本方法
2024年循证医学课件(多应用)
循证医学课件(多应用)循证医学课件引言：循证医学是一种以最佳证据为基础，结合医生的专业知识、患者的价值观和期望，以及临床实践的具体情况，进行全面、客观、科学的医疗决策的方法。
本课件旨在介绍循证医学的基本概念、原理和应用，帮助医学工作者更好地理解和运用循证医学，提高医疗质量和效果。
一、循证医学的基本概念循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）是一种基于证据的医学实践方法。
它强调医生在做出医疗决策时，应该以最佳的研究证据为基础，结合医生的专业知识、患者的价值观和期望，以及临床实践的具体情况，进行全面、客观、科学的决策。
循证医学的核心理念是“以证据为基础，以患者为中心”，旨在提高医疗质量和效果，减少不必要的医疗干预，降低医疗风险和成本。
二、循证医学的原理1.证据分级：根据研究的质量和可靠性，将证据分为不同的等级，如随机对照试验、队列研究、病例对照研究等。
2.证据整合：通过系统评价和荟萃分析等方法，将多个相关研究的证据进行整合，得出更加可靠和全面的结论。
3.临床实践指南：根据证据整合的结果，制定临床实践指南，为医生提供具体的医疗建议和指导。
4.医生专业知识：医生应该具备相关的专业知识和技能，能够理解和运用循证医学的方法和结果。
5.患者价值观和期望：医生在做出医疗决策时，应该考虑患者的价值观和期望，尊重患者的选择和决定。
三、循证医学的应用1.诊断：通过循证医学的方法，医生可以更加准确地诊断疾病，减少误诊和漏诊。
2.治疗：循证医学可以帮助医生选择最有效的治疗方案，减少不必要的医疗干预，提高治疗效果。
3.预防：循证医学可以帮助医生制定科学的预防措施，减少疾病的发生和传播。
4.健康教育：循证医学可以为健康教育提供科学的依据和建议，帮助公众更好地了解和应对疾病。
四、循证医学的挑战和展望循证医学在实践过程中面临着一些挑战，如研究质量的不均一性、证据的局限性、医生的专业知识和技能的不足等。
未来，循证医学的发展需要进一步加强证据的生产和质量控制，提高医生的专业水平和能力，加强医患沟通和合作，推动医疗决策的科学化和民主化。
循证医学和系统综述
In 1992, the very first Cochrane centre was established in Oxford.
1992世界第一个考可兰中心在英国牛津成立．
Mission: Collecting, summarizing and disseminating evidence from
第一节 医学科研中的循证医学思想 第二节 系统评价与meta分析概述 第三节 步骤和方法
第一节 医学科研中的循证医学思想
• 何谓循证医学？
为什么循证医学对预防医学工作十分重要？ 循证医学如何指导预防医学实践？ 如何理性面对循证医学？
• Evidence Based Medicine EBM • 遵循科学依据的医学
依据新试验定期更新
什么是Cochrane 系统评价？
是Cochrane协作网协作者在Cochrane统 一工作手册指导下完成的系统评价，其结果 发表在Cochrane图书馆(The Cochrane Library 光盘和因特网)上。
Cochrane系统评价的特点
特点
Cochrane系统评价
资料收集
过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致， 而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。
Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死 于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。
由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师 并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其 母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这 一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命 。
较全面
质量控制措施
循证医学及系统评价
美国内科医生学院杂志（ACP Journal Club） 双月刊，
由ACP和美国内科协会（ACP American Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究 报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、 预后和卫生经济学等方面的重要进展。
因果关系认识的发展
传统的观念疾病与病因是一一对应的关系,这
病因的多样化,使得疾病的发病机制、病理 种观念是人们在对传染病的认识基础上产生的。 表现、临床治疗、临床预后等个体间相差很大。
单因 多因 因此仅靠传统的经验医学去进行临床诊治是 论 论
例如肿瘤、心血管疾病很难用一种病因去解释 不可靠的 ,而是需要获取最新的临床证据,针对具
循证医学 - 网络资源
Cochrane协作网： Cochrane图书馆 Sumsearch网站 (/searchform4.htm) TRIP Database 网站 Doctors Desk (英国国家保健服务系统)
流行病学 循证医学 临床流行病学 临床证据
流行病学
循证医学
临床科学研究
计算机网络技术的发展
目前世界每年有几百万条医学科研成果产生。面
对如此浩瀚的信息,如何在最短时间内,获取所有相关
信息,是实现循证医学所需具备的手段。 计算机和网络技术的发展,使信息的传播和获取变 得快捷,从而为循证医学的产生奠定了技术基础。
循证医学的网络资源
教育部循证医学网上合作中心： / 教育部循证医学网上合作中心 中山大学分中心：（广州中心） / 教育部循证医学网上合作中心 中医循证中心：（北京中心） / 循证医学在线 EBM /
系统综述与Meta分析概述
2020/10/2
系统综述与分析概述
15
异质性检验—
异质性检验：检查各个独立研究的结果是否具有 一致性或可合并性
加权法检验或法检验
研究数量少时把握度较低
界值
2
Q wi (Ti T )
Q k wiTi2 ( i1
wiTi )2 wi
固定效应模型( ) 随机效应模型( )
2020/10/2
系统综述与分析概述
16
异质性检验—
固定效应模型
假定：所有研究估计的是同一个干预效应；研究 结果之间的差异完全来源于机会，即没有统计学 异质性
随机效应模型
假定：该法假设各研究不同质，在分析效应指标 的差异时考虑了各研究的变异，其关键是对每个 研究的权重进行校正，即以研究内方差与研究间 方差之和的倒数作为权重纳入分析
2020/10/2
系统综述与分析概述
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、检索文献—
2020/10/2
系统综述与分析概述
25
、检索文献—
2020/10/2
系统综述与分析概述
26
、检索文献—万方
2020/10/2
系统综述与分析概述
27
、检索文献—导入—
1
自己制作
2020/10/2
系统综述与分析概述
28
、检索文献—导入—
【出处】:世界中医药() ()
2020/10/2
系统综述与分析概述
2
一、系统综述
系统综述是针对某一具体的临床问题系统、全面 地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床 研究文章，用统一、科学的评价标准筛选出合格 的研究，进行质量评价，用统计学方法进行定量 的综合，或用描述性方法进行定性的综合，得出 可靠的结论，并随着新的临床研究结果的出现及 时作出更新
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
全面收集全世界所有有关研究，用 统一的标准进行严格评价，筛选合 格的文献进行综合，得出较可靠的 结论。
针对某个主题进行的二次研究 在复习、分析、整理和综合针对该主题 的全部原始文献的基础上进行 综述过程依照一定的标准化方法 是循证决策的良好依据
2.什么是Meta-分析？
The principle of meta-analysis
循证医学实践的步骤
1. 提出问题，即PICO 法。 2. 研究证据的来源与检索，包括一次文献、二次
文献、灰色文献等。 3. 严格评价证据，用临床流行病学或循证医学的
标准评价文献，真实性、重要性和实用性。 4. 应用证据指导决策 5. 后效评价
循证医学的核心
证据的质量是循证医学的核心。高质量 的随机对照试验及其系统评价成为判断疗 效的金标准。需要指出的是，循证医学不 等同于随机对照试验和系统综述。
Meta分析是运用定量方法去概括（总结）多个研 究结果的系统评价
过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而 根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。
Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死 于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。
由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并 未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母 亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一 科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命 。
实际情况
不同作者： 所使用的设计方案会有一定的差别， 选择的实验对象有所不同， 研究结果不一定都能发表到专业杂志上。
因此实际能够得到的资料可能是不完整 的，甚至是有偏性的，如阳性结果的文章， 以及和目前大家普遍能够接受的观点一致的 文章可能更容易发表在专业杂志上。
Meta-Analysis is a systematic review that uses quantitative methods to summarize the results.
• Medical practice should all be based on effective interventions. 所
有医学干预都应基于严格的研究证据之上.
第一节 概 述
循证医学典范
1987年，Cochrane根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对 照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。
治疗性研究证据的质量分级
一级：收集所有质量可靠的RCT后做出的系统评价或META 分析结果，大样本多中心随机对照实验。
二级：单个大样本的RCT结果。 三级：有对照但未用随机方法分组的研究，病例对照研究和
队列研究。 四级：无对照的系列病例观察。 五级：专家意见、描述性研究、病例报告。
第二节 系统综述和meta分析
第一节 循证医学 第二节 系统综述和meta分析 第三节 系统综述的步骤 第四节 Meta分析的统计过程 第五节 偏倚及其检查
第一节 循证医学
简史 基本概念
一、简 史
循证医学和系统综述的思想最早可以追溯到17世纪 瑞利勋爵（Lord Rayleigh，1842～1919）最早描述这样 一种方法 1898年Gould进一步明确 1904年Pearson首次提出数据合并的概念 20世纪20年代，Fisher介绍了对若干独立试验结果的P值 进行合并的方法
图1 变异程度不同的两个总体其样本平均值与样本含量 之间的关系
（左：血红蛋白；右：血小板计数）
理想状态
我们把不同作者对相同问题进行的 研究可以看作从同一总体中进行抽样得 到的一个随机样本，如果他们都是按照 相同的设计得到的研究结果，并且我们 可以找到每一项研究的结果，这样就可 以根据上面的原理得到一个更为可靠的 结果。
(在产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明):
20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据)
1955年,首次对治疗的有效率进行Meta分析的文 章发表
1976年,英国心理学家Glass首次将合并统计量的 文献综合研究称为Meta分析
20世纪70年代, Chalmers医生经过10年的努力， 对产科常规使用的226种诊疗方法进行了系统综 述，由此开启了循证医学的序幕
二、基本概念
循证医学
任何临床决策都要根据当前临床科研的 最佳证据、医生的经验和病人的意愿而制 定。
Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989
THE IMPLICATIONS OF THIS STUDY
该项研究的重要启示
• Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should
all be scientifically evaluated. 经验是不可靠的. 医学干预, 不 管新旧, 都应接受严格的科学评估.
• Ineffective therapies must be stopped and new ineffective
innovations must not be allowed to start. 应停止使用无效的干 预措施, 预防新的无效措施引入医学实践.
“在10年之内，作为医学生你们学到的 一半知识都会被证明是错误的；而且麻烦 的是没有老师能够告诉你们是哪一半。”
——Dr Sydney Burwell(前哈佛大学医学院院长)
A STUDY THAT SHAKED THE ENTIRE MEDICAL WORLD
1989年一项震惊整in obstetrics & childbirth