混合痔病历

混合痔病历

标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]

入院记录

姓名： xxx 籍贯：

性别：男出生地：

年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am

职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am

民族：汉族病史陈述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主诉：便痛便血7天。

现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往xxxx医院就诊，以“混合痔”收住入院。入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。

既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。

婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查

T：38 .3°C P：68次 /分 R：18 次分 BP：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆

（d=3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀，牙龈无出血，咽无

充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧

呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音

及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/

分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平

坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病理反射未

引出。

专科所见：T：·C， P：68次 /分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg

肛门位置正常，闭合好，1.3.5状物，指套染血。

初步诊断：

混合痔疮术后出血

医师签名：

2012-06-12 11:20Am 首次病程记录

患者xxx，男，00岁，xxxxxxx人，主因“混合痔术后便痛便血7

天”，以“混合痔疮术后出血”收住，入院查体：T：·C， P：68次 /

分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，

精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋

巴结未触及肿大。劲软无抵抗，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两

侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗

音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次

/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平

坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病理反射未

引出。

专科情况：肛门位置正常，闭合好，1.3.5 初步诊断：混合痔疮术后出血。

诊断依据：

1. 患者xxx，男，00岁，xxxxxxxxxx人，主因“混合痔术后便痛

便血7天”，以“混合痔疮术后出血”收住。

2. T：·C， P：68次 /分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg，发

育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮

肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。劲软无抵抗，气管居

中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺

清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触

及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及

病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压

痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专

科所见。生理反射存在，病理反射未引出。

3. 专科情况：肛门位置正常，闭合好，1.3.5

鉴别诊断：

1.肛周直肠脓肿：有肛门周围局部持续性跳痛，排便时加重，可有畏

寒，发热等表现。

2.肛裂：排便时疼痛，出血，便秘时加重，直肠指诊会引起剧烈疼

痛。

3.直肠癌：排便习惯异常，粪便性状异常，有梗阻表现。

诊疗计划：

1.流质饮食，定时排便。

2. 给予抗炎，止血以及能量支持等综合治疗。

医师签名：

2012-06-13 10:30Am 今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述排便时疼痛明

显，无便中带血，症状较前减轻，无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑

气短，无恶心、呕吐，无腹痛﹑腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变

化。查体T：℃ P：80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg，神志清楚，精

神尚可。劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射

未引出，脑膜刺激征（-）。继续给予抗炎，止血以及能量支持等综合治

疗，根据病情变化调整用药方案，继观，遵瞩执行。

医师签名：