X线和胃镜枝鼻十二指肠管的比较

急性重症胰腺炎患者早期肠内营养，对防治肠源性感染、肝衰竭等并发症，以及改善患者的全身状况有积极意义［1］。十二指肠营养管的置入是进行早期肠内营养（enteral nutrition，EN）的有效途径。十二指肠营养管的置入方法有盲插、用pH值测定法插入、X线透视下置入和胃镜直视下置入。现对本院2006年6月至2011年6月急性重症胰腺炎患者X线透视下或胃镜直视下置鼻十二指肠营养管资料作一分析。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年6月至2011年6月本院收治的急性重症胰腺炎患者39 例，男27例，女12例，年龄27~74岁，平均38岁。按随机数字法分组，分别采用X线透视下插管（Ⅰ组）和胃镜直视下插管（Ⅱ组）。

1.2 方法 （1）X线透视下插管（Ⅰ组）:常规利多卡因胶浆咽部麻醉，透视下（X线机器为东芝winmind 100数字胃肠机），用超滑交换导丝引导将猎人头导管通过鼻腔进入食管、胃，通过幽门管进入十二指肠。交换超硬导丝，通过导管进入空肠。退出导管，通过导丝置入直径3.3mm 长130cm的复尔凯十二指肠营养管。造影证实营养管顶端的位置位于十二指肠空肠交界部，即置管成功。（2）胃镜直视下插管（Ⅱ组）：应用olympus-260型胃镜，直径3.3mm长130cm的复尔凯十二指肠营养管1根及鳄鱼钳。带导丝的营养管注入5ml消泡剂，上下抽动导丝，安装好备用。在十二指肠营养管插至55cm时插入胃镜。首先

对食管、胃进行观察，见到十二指肠营养管后将活检钳从活检孔插入，至2cm左右时张开，抓住十二指肠营养管头端，一并后退于胃镜前端，将胃镜连同活检钳及十二指肠营养管一并插入十二指肠降部。固定胃镜，将活检钳继续插入，带动十二指肠营养管继续深入，直至十二指肠水平部（距幽门90cm左右）。胃镜下边监视十二指肠营养管不予滑出，边缓慢退镜。鼻外固定十二指肠营养管，轻柔螺旋式退出导丝。置管成功后，即可通过营养管注入适量营养液。营养液的输入应缓慢、匀速，可用输液泵控制输液速度。每天总液量约2000ml，避免一次大量推注营养液而发生腹胀、腹泻。室温较低时将营养液适当加温。1.3 统计学分析 应用SPSS13.0.1统计软件，置管时间采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

X线透视下置十二指肠营养管（Ⅰ组）20例患者全部1次置管成功，成功率100%，置管时间4.4~18.2min，平均11.1min，营养管远端置于屈氏韧带30cm以上。胃镜下置十二指肠营养管（Ⅱ组）19例患者中首次成功置管18例，成功率94.7%，另1例患者经充分胃肠减压后置管成功，营养管远端置于屈氏韧带30cm以上，置管时间5.5~18.4min，平均11.3min。所有患者置管后均未出现腹痛、穿孔、消化道出血等并发症，在灌注营养液过程中未发生明显的呛咳、无呕吐、反流窒息等情况。经临床观察，喂养效果满意。两组置管时间采用独立样本t检验分析，差异无统计学意义。

X线与胃镜下置鼻十二指肠营养管的比较

谢 敏

作者单位：212400 江苏省句容市人民医院放射科

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3 讨论

急性重症胰腺炎时，患者机体处于高动力、高分解代谢状态，加之治疗过程中的禁食，会导致机体负氮平衡。但急性重症胰腺炎患者多数胃处于轻瘫而致内容物潴留，使用鼻胃管饲会增加胃内容物以及食糜反流的机会。此时多数患者的小肠吸收功能仍然存在，早期肠内营养一般不会加重胰腺分泌以及能维护肠道黏膜屏障功能，且患者可耐受性，故肠内营养已成为治疗急性重症胰腺炎的重要手段［1，2］。肠内营养能够维持内脏器官的生理功能，维持患者营养需求，避免肠道外营养过程中对肠道结构和形态及生理分泌产生一系列变化，避免肠源性感染及肠功能衰竭，而且对肝肾功能损伤、电解质紊乱等不良反应均少于静脉营养支持，患者生活质量、肠道免疫功能方面也均优于静脉营养支持，费用也低。

目前，空肠置管方法很多，最简单的方法是经鼻盲视下置管，但成功率仅为17%［3］。使用特殊的pH传感器放置鼻空肠管，通过监测pH值变化放置鼻空肠管，成功率虽较盲视置管有所提高，但也只有79%；采用螺旋鼻空肠管置管的成功率可达92%［4］，但此法实施的前提是上消化道须有正常的解剖结构和功能，上消化道存在解剖和（或）功能性病变时无法实施。外科手术行空肠造口置管为传统的空肠置管方法，但存在着术后造口管脱落、造口周围瘘的可能，尤其是可致肠瘘。腔镜辅助置管是目前置管成功率最高的方法，但也存在诸多缺点:（1）在上消化道存在机械性梗阻导致胃镜不能通过时无法实施；（2）将导管向十二指肠降部以远部位的推送是在盲视下进行，无法保证导管在进入十二指肠降部以远部位，尤其是通过十二指肠- 空肠曲时的扭折，不能保证导管尖端的位置符合要求及导管的通畅；（3）置管后需再次行造影检查以证实导管尖端位置，如导管尖端位置不符合要求、导管扭折，还需通过此方法再次进行调整，尤其在曾接受过近端消化道侧侧吻合手术，其上消化道甚至高位空肠解剖结构已经改变，腔镜无法了解消化道走行全貌的患者更是如此；（4）需专门的器械，并且需掌握熟练的腔镜操作技术；（5）腔镜不能彻底消毒而容易导致交叉感染。欧希龙等［5］、陈贵生等［6］在胃镜辅助下放置鼻胃管和空肠营养管，既能满足肠内营养支持需求，且能胃液引流减压，但操作繁琐，患者痛苦相对较大，危重症患者以及体质虚弱患者难以承受，且由于手术后胃肠的改道，判断营养管位置比较困难。X线透视下经鼻十二指肠（或空肠）营养管置入方法，具有完全无创，成功率高的优点，适合体质虚弱或晚期肿瘤患者，但是操作者及患者均受X线辐射，对身体有一定的危害。

本科自2006年以来采用X线透视下与胃镜直视下经鼻十二指肠营养管置入急性重症胰腺炎患者，为患者提供了有效的肠内营养途径，操作方法相对简单易行，成功率高。二者各有优缺点，X线透视下操作步骤相对简单，且能术中直接透视明确置入是否成功，但是对操作者及患者有X 线辐射伤害；胃镜引导步骤相对繁琐，放置后明确是否成功仍需借助透视，但是对操作者及患者伤害较小。二种方法在急性重症胰腺炎患者经鼻空肠营养管置入平均时间差异无统计学意义。

参考文献

1 P atrick PG,Marulendra S,Kirby DF,et al. Endoscopic ansogastricjejunal feeding tube placement in critically ill patients.Gastrointest Endosc,1997,45: 72~75.

2 L arsen R,Mertz-Nielsen A,Hansen MB,et al. Novel modified using chamber for the study of absorpation and secretion in human endoscopic biopsies.Acta Physiol Scand,2001,173(2):213~222.

3 H eisclman DE,Vidovich RR,Milkovich G,et al. Nasointestinal tube placement with a pH sensor feeding Tube. JPEN,1993,17(6) : 562~565. 4 Z aloga GP. Bedside method for placing small bowel feeding tubes in critically ill patients. A p rospective study. Chest,1991,100 (6) :1643~1646.

5 欧希龙,孙为豪,曹大中,等.胃镜辅助放置鼻胃管和空肠营养管. 世界华人消化杂志,2007,15(6) : 655~658.

6 陈贵生,黄琼芳,张福鑫,等.双腔营养管在重症急性胰腺炎肠内营养治疗中的应用. 中国普通外科杂志,2008,17(3):294~296.

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