心室内传导障碍标准化解读

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心室内传导障碍标准化解读

卢喜烈

=中图分类号> R 541.76 =文献标识码> A =文章编号> 1008-0740(2010)19-01-0034-03

作者单位:100853 北京 中国人民解放军总医院

室上性激动下传心室,在心室内的传导出现异常,引起QRS 波群形态或时限异常,称为心室内传导障碍。1985年世界卫生组织、国际社会和心脏病联合会确立了心室内传导异常的诊断标准,包括完全和不完全性左束支阻滞、完全和不完全性右束支阻滞、左前分支和左后分支阻滞、非特异性室内阻滞。在此基础上,指南补充和修订了新的正常QRS 波群时限和心室内传导障碍(i n traventricular con -ducti o n d isturbances)的诊断标准。现将指南中关于心室内传导障碍标准化解读如下。

1 12导同步整体测量QRS 时限,确定正常心室内传导与心室内传导障碍的界限

过去主要在无自动测量和诊断功能的单通道、3通道或6通道同步描记的心电图机描记的心电图纸上进行测量QRS 时限,即从QRS 波群起点测量到QRS 波群的终点为QRS 时限。因为不是12导联同步整体测量,不可能反应真实的QRS 波群的时限。

1986年先进的带有自动分析功能的数字化12导同步心电图机(M arquette 公司(今GE 公司)生产的M ac-15型心电图机)问世以来,12导同步整体测量心电图技术改变了传统的心电图测量方法,即所有导联QRS 波群最早的起点至最晚的终点之间的时距(通常来源于空间向量或波形叠加)为QRS 波群时限。

指南重视了对QRS 波群的整体时限的测量。从定义上理解,QRS 波群的整体时限要长于单个导联或某几个导联测得的QRS 波群时限。一般胸壁导联QRS 波群时限长于肢体导联。

2 QRS 波群时限的测量精确到了以毫秒(m s)为单位

传统的心电图测量方法是用分规在心电图坐标纸上进行的,测量QRS 波群时限单位是秒(s),测量精确到了千分之一秒(如QRS 时限111m s)。

数字化12导同步心电图机,安装有心电图自动分析软件,可将心电图QRS 波群时限的测量参数精

确到千分之一毫秒(如QRS 时限111m s)。比人工测量法至少要精确十倍。3 影响QRS 波群时限测量的因素

影响QRS 波群时限测量的因素很多。不同心电图机厂家推出的心电图软件分析的精度不同,可以直接影响QRS 波群时限测量和诊断。如同一例患者,用一种厂家生产的心电图机测量右束支阻滞的QRS 波群时限为119m s ,应诊断为不完全性右束支阻滞;而另一种厂家生产的心电图机测量出来的右束支阻滞的QRS 波群时限121m s ,为完全性右束支阻滞。仅仅是2m s 之差,心电图诊断结果就不一样。

在描记心电图的过程中出现各种干扰、伪差、基线漂移记录速度不准等,都会影响到QRS 波群时限的测量和诊断。

4 正常QRS 波群时限随心脏增大而延长

写作组认为QRS 波群时限可能随年龄增长心脏质量增加而延长。年龄小于4岁的儿童,QRS 波群时限\90m s 即视为延长;4~16岁者,QRS 波群时限\100m s 方为延长;建议目前年龄\16岁者QRS 波群时限>110m s 应视为异常这一指标是可行的。

5 关于额面QRS 平均电轴

针对目前临床对QRS 电轴偏移的分类方法不一致,指南确定了QRS 电轴的偏移的分类法:成人正常QRS 电轴-30b ~-90b 。电轴<-30b 为电轴左偏,-30b ~-45b 为电轴中度左偏,-45b ~-90b 为电轴显著左偏,90b ~120b 为电轴中度右偏,120b ~180b 为电轴显著右偏,QRS 波群正负双向相等时,为不确定电轴。

一般电轴轻度偏移,无动态变化,又无明确病因者,考虑为正常变异。在下列情况QRS 电轴偏移具有诊断意义。

5.1 电轴显著左偏见于 ¹左前分支阻滞;º原发孔型房间隔缺损;»部分左束支阻滞;¼右室心尖部起搏心电图;½在青紫型心脏病患者,电轴显著左偏可排除法洛四联症。

5.2电轴显著右偏见于¹右室肥大;º左后分支阻滞;»右位心;¼左右手电极板反接等。

6右束支阻滞

右束支阻滞是最常见的心室内传导障碍。并且完全性右束支阻滞比不完全性右束支阻滞更多见。指南修订了不同年龄组发生的右束支阻滞的诊断标准,对临床医生来讲,操作起来有一定困难。因为,下列数字是不记忆的。

6.1完全性右束支阻滞

¹成人QRS波群时限\120m s,4~16岁儿童>100m s,4岁以下儿童>90m s。

ºV

1、V

2

导联QRS波群呈rsr c,rs R c或r SR c型。

R c或r c时限通常比初始R波宽。少数患者可在V1和或V2导联出现宽并常有切迹的R波。

»成人Ñ、V6导联S波时限>R波时限,或S 波时限>40m s。

¼V5、V6导联R峰时限正常,但V1导联R峰时限>50m s.。

以上标准,诊断时前3条应具备,当在V1导上呈显著单一R波有或无切迹时,应该满足第4条标准。

6.2不完全性右束支阻滞

成人不完全右束支阻滞的QRS波群时限为110~120m s;4~16岁儿童为90~100m s;年龄<8岁儿童为86~90m s,其他标准同完全性右束支阻滞。在儿童,QRS波群终末右向波时限<40m s,但\20m s可诊断不完全性右束支阻滞。

右束支阻滞可出现在无心脏病变的人中,但更常见于器质性心脏病患者:¹儿童发生的右束支传导阻滞,常见于结构性心脏病;º急性冠状动脉综合征并发右束支传导阻滞,是第一穿隔支水平以上部位闭塞的表现,心肌缺血、损伤、梗死面积大,预后差;»发生右束支传导阻滞以后,原发性ST-T改变部分或完全被掩盖;¼右束支与左束支传导阻滞并存,可导致阻滞型心室停搏;½各种大手术后突然发生的右束支传导阻滞,高度警惕急性肺栓塞;¾应用心律平等药物以后发生的右束支传导阻滞,提示药物毒性反应;¿右束支传导阻滞的QRS时限\ 160m s,见于缺血型心肌病、扩张型心肌病等;À法乐四联症根治术后发生的右束支传导阻滞是常见的并发症。

7左束支阻滞

7.1完全性左束支阻滞

指南除对成人完全性左束支阻滞的QRS波群时限\120m s,4~16岁儿童>100m s,4岁以下儿童>90m s。Ñ、V5和V6导联无q波,V5、V6导联R 峰时限>60m s。ST段和T波的方向通常与QRS波群方向相反。依据上述特征不难对完全性左束支阻滞作出明确诊断。

7.2不完全性左束支阻滞

不完全性左束支阻滞的诊断标准如下:

¹成人QRS波群时限110~119m s,8~16岁儿童90~100m s,8岁以下儿童QRS波群时限80~90m s;

º出现左室肥大的图形;

»V4、V5和V6导联R峰时间>60m s;

¼Ñ、V

5

、V

6

导联q波消失。

指南制定了不完全性左束支阻滞的诊断标准,但很难在心电图上对不完全性左束支阻滞做出明确诊断。因为,不完全性左束支阻滞缺乏特征性,不易于左心室肥大相鉴别。

8非特异性室内传导异常

指南定义非特异性室内传导异常的诊断:成人QRS波群时限>110m s,8~16岁儿童QRS波群时限>90m s,8岁以下儿童QRS波群时限>80m s,且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准。

达到上述诊断条件的非特异性室内传导异常很常见。主要见于冠心病、高血压、心肌病、复杂结构性心脏病、神经系统疾病、高钾血症及双侧心室肥大等患者。

9分支阻滞

9.1左前分支阻滞

左前分支阻滞很常见,将QRS电轴左偏的程度和a VL导联QRS波群的图形特征作为诊断左前分支阻滞的主要条件,单纯左前分支阻滞诊断:

¹额面电轴在-45b~-90b;

ºa VL导联呈qR型;

»a VL导联R峰时间\45m s;

¼QRS波群时限<120m s。

此诊断标准不适用于婴儿时期就出现电轴左偏的先天性心脏病患者。

9.2左后分支阻滞

¹成人额面电轴90b~180b,儿童额面电轴明显右偏。

ºÑ、a VF呈r S型。

»Ó、a VF呈qR型。

¼QRS波群时限<120m s。

尽管指南制了左后分支阻滞的诊断标准,但临床医生对左后分支阻滞的诊断必须谨慎,应除外右心室肥大、垂位心及高侧壁心肌梗死等。