病理学病例分析

病理学病例分析

整理By 圈圈

病例一：

患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。入院体检：体温36.9℃，脉率80/min，呼吸22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。

实验室检查：肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。

分析题：

1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。

2、肝硬化的概念，了解发病机制？

3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。

答：

一、诊断

门脉性肝硬化晚期

依据：

1 呕鲜血500ml：上消化道出血；

2 两处蜘蛛痣，巩膜清：激素代谢障碍；

3 脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性：脾肿大、腹水；

4 肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L：物质代谢障碍；

5 乙肝标志物测定（ELISA法）HBsAg阳性，HBcAg阳性，抗HBc阳性：大三阳；

6 B超提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大：肝硬化失代偿期；

7 未见癌细胞：排除肝癌。

二、肝硬化：指由于反复交替发生的弥漫性肝细胞变性、坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，而导致的肝结构改建，肝变形、变硬。

机制：

1 病毒性肝炎

2 慢性酒精中毒

3 营养缺乏

4 毒性物质作用，如四氯化碳、磷、砷等

三、门脉性肝硬化的病理变化：

早期：肝体积正常/增大，质地正常或稍硬。

镜下：

1 假小叶形成（1）肝细胞索排列紊乱（2）中央静脉偏位、缺如（3）肝细胞变性、坏死、再生

2 纤维间隔内可见慢性炎细胞浸润以及假胆管

临床病理联系：

1 门脉高压：由于门脉高压是门静脉所属器官的静脉血回流受阻。

早期：由于代偿作用，可无严重后果。

晚期：代谢失调，可引起以下不良后果：

（1）脾肿大（2）胃肠瘀血、水肿（3）腹水（4）侧枝循环形成

2 肝功能不全：由于肝细胞反复受损，肝细胞不能完全再生补充和代偿而出现的功能不全现象，主要有：

（1）对雌激素的灭活作用减弱（2）出血倾向（3）蛋白质合成障碍（4）黄疸（5）肝性脑病

病例二：

患儿，男，７岁，因眼睑水肿、尿少3天入院。1周前曾发生上呼吸道感染，体格检查：眼睑浮肿，咽红肿，心肺（－），血压126/91mmHg。实验室检查：尿常规示，红细胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），红细胞管型0－3/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超检查：双肾对称性增大。

1、请做出诊断？

2、描述患者肾脏的病理变化？

3、根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现。

答：

1、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性弥漫性增生性肾小球肾炎）.依据：儿童，感染病史，水肿，高血压，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮质血症，双肾肿大.

2、镜下：肾小球体积增大，细胞数目增多，主要为系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，可见中性粒细胞浸润；肾小管上皮细胞发生细胞水肿和脂肪变管腔内形成管型；肾间质轻度充血水肿，炎细胞浸润。

肉眼：双肾体积增大，包膜紧张，表面光滑，因明显充血而色泽红润，呈大红肾；若肾小球存在毛细血管破裂出血，表面可见散在出血点，呈蚤咬肾；切面皮质增厚，皮髓质界限清楚。

3、表现为急性肾炎综合征。系膜细胞和内皮细胞增生肿胀致GFR下降，小尿或无尿，进而出现氮质血症；毛细血管壁损伤，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和变态反应引起的毛细血管通透性增加致水肿，轻度时眼睑水肿，重者全身水肿；水钠潴留和血容量增加致高血压.

病例三：

患者，男，45岁，干部。2年前出现头痛、头晕，健忘等症状，血压150/95mmHg，服用降压药后自觉上述症状缓解，2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。

分析题：

1、做出病理诊断及根据？

2、分析各种病变的关系？

3、试解释临床主要症状和体征？

答：

1、原发性高血压缓进型，右侧脑桥出血．依据：高血压病史，剧烈头痛、视物模糊、呕

吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHg，双下肢浮肿，经静脉怒张、尿蛋白（+）

2、高血压-心脏肥人-心力衰竭：高血压-脑出血；高血压-肾功能不全

3、颅内压升高-剧烈头痛、视物模糊，呕吐；右脑桥出血-右侧面神经麻痹及左侧上下

肢瘫痪；心功能不全-双下肢水肿、颈静脉怒张；肾功能不全（肾动脉硬化严重时表现为

颗粒性固缩肾）-尿蛋白(+)。