临床肺部儿科听诊大全
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作为儿科医生,每天的查房工作就是问病情和听诊,那么儿科肺部听诊的要点是什么呢?(此文致正在规范化培训的医生)
一、呼吸频率:
下图是正常儿童的呼吸频率正常值:
听诊的时候,应注意数儿童的呼吸频率,因为儿童好动或容易哭泣,而且儿童哭泣和活动后呼吸会加快,所以建议在儿童安静的状态下去数每分钟的呼吸次数,如果孩子无法坚持1分钟的时间不哭泣或者不动,也可采取在安静的状态下数15或20秒,然后乘以3或4,以这样的方法来数呼吸频率。小编个人习惯,如果孩子不能配合,会和家长说好,如果孩子睡着了,请来医生办公室叫我一声,我再去慢慢数呼吸,这样监测得到的数值才比较准确。
1.呼吸过速:
指呼吸频率超过正常的年龄范围。可见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等,一般体温升高1℃,呼吸大约增加4次/分。
2.呼吸过缓:
指呼吸频率低于12次/分,呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。
二、呼吸深度的变化:
1.呼吸浅快:
见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等,以及肺部疾病,例如:肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。
2.呼吸深快:
见于剧烈运动时,因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换之故。此外,当情绪激动或过度紧张时,亦常出现呼吸深快,并有过度通气的现象,此时动脉血二氧化碳分压降低,引起呼吸性碱中毒,患儿可感口周及肢端发麻,严重者可发生手足搐搦及呼吸暂停。当严重代谢性酸中毒时,亦出现深而慢的呼吸,多见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。这种深长的呼吸又称之为Kussmaul呼吸。
三、呼吸节律:
正常儿童安静状态下,呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。但是当病理状态下,往往会出现各种呼吸节律的变化。常见的呼吸节律改变有:
1)潮式呼吸;
2)间停呼吸;
3)抑制性呼吸;
4)叹息样呼吸。
四、呼吸音:
(一)正常呼吸音有以下几种:
1.气管呼吸音:
是空气进出气管所发出的声音,粗糙、响亮且高调,吸气与呼气相几乎相等。
听诊部位:于胸外气管上面可听及。
2.支气管呼吸音:
为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音,颇似抬舌后经口腔呼气所发出“ha”的音响,该呼吸音强而高调。吸气相较呼气相短,因吸气为主动运动,吸气时声门增宽,进气较快;而呼气为被动运动,声门较窄,出气较慢之故。
听诊部位:正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音,且越靠近气管区,其音响越强,音调亦越低。
3.支气管肺泡呼吸音:
为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。
其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似,但音调较高且较响亮。
其呼气相的性质则与支气管呼吸音相似,但强度稍弱,音调稍低,管样性质少些和呼气相短些,在吸气和呼气之间有极短暂的间隙。支气管肺泡呼吸音的吸气相与呼气相大致相同。听诊部位:正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙,肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音。
4.肺泡呼吸音:
是由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。
吸气时,气流经支气管进入肺泡,冲击肺泡壁,使肺泡由松弛变为紧张;
呼气时,肺泡由紧张变为松弛。
这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。
肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的“fu-fu”声,在大部分肺野内均可听及。其音调相对较低。
吸气时,音响较强,音调较高,时相较长,此系由于吸气为主动运动,单位时间内吸入肺泡的空气流量较大,气流速度较快,肺泡维持紧张的时间较长之故。
呼气时,音响较弱,音调较低,时相较短,此系由于呼气为被动运动,呼出的气体流量逐渐减少,气流速度减慢,肺泡亦随之转为松弛状态所致。一般在呼气终止前呼气声即先消失,实际上此并非呼气动作比吸气短,而是呼气末气流量太小,未能听及其呼气声而已。
儿童的肺泡呼吸音较老年人强,因儿童的胸壁较薄且肺泡富有弹性,而老年人的肺泡弹性则较差。
听诊部位:胸壁肌肉较薄的部位、乳房、腋窝下部、肩胛下部、肺尖及肺下缘区域。
(二)异常呼吸音:
1.异常肺泡呼吸音:
1)肺泡呼吸音减弱或消失;
发生的原因有:
①胸廓活动受限,如:胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等;
②呼吸肌疾病,如:重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高和膈肌痉挛等;
③支气管阻塞,如:慢性支气管炎、支气管狭窄等;
④压迫性肺膨胀不全,如:胸腔积液或气胸等;
⑤腹部疾病,如:大量腹水、腹部巨大肿瘤等。
2)肺泡呼吸音增强:
双侧肺泡呼吸音增强,与呼吸运动及通气功能增强,使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。
发生的原因有:
①机体需氧量增加,引起呼吸深长和增快,如运动、发热或代谢亢进等;
②缺氧兴奋呼吸中枢,导致呼吸运动增强,如贫血等;
③血液酸度增高,刺激呼吸中枢,使呼吸深长,如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强,见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱,此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增加。
3)呼气音延长:
因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄,如支气管炎、支气管哮喘等,导致呼气的阻力增强,或由于肺组织弹性减退,使呼气的驱动力减弱,如慢性阻塞性肺气肿等,均可引起呼气音延长。4)断续性呼吸音:
肺内局限性炎症或支气管狭窄,使空气不能均匀地进入肺泡,可引起断续性呼吸音,因伴短促的不规则间隙,故又称齿轮呼吸音,常见于肺结核和肺炎等。
5)粗糙呼吸音:
为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄,使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音,见于支气管或肺部炎症的早期。
2.异常支气管呼吸音:
如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音,则为异常的支气管呼吸音,或称管样呼吸音,可由下列因素引起:
1)肺组织实变:常见于大叶性肺炎的实变期
2)肺内大空腔:常见于肺脓肿或空洞型肺结核患儿
3)压迫性肺不张:胸腔积液时,压迫肺脏,发生压迫性肺不张,因肺组织较致密,有利于支气管音的传导,故于积液上方有时可听到支气管呼吸音,但强度较弱而且遥远。
3.异常支气管肺泡呼吸音:
为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其产生机理为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在,或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。
(三)啰音:
是呼吸音以外的附加音,该音正常情况下并不存在,故非呼吸音的改变,按性质不同可分为下列几种。
湿啰音:系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等,形成的水泡破裂所产生的声音,故又称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭,当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。