结核病服务流程图
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰,或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊,督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者,具体内容如下:（1)确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训.同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊.（2）对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊.若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三)督导服药和随访管理1。
督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2)家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行.2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
(2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应)，询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3。
分类干预(1）对于能够按时服药，无不良反应的患者,则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范(第三版)PPT课件
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1
内容
肺结核患者健康管理服务规范（第三版） 工作中存在的问题
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2
肺结核患者健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内确诊的常住肺结核患者
二、服务内容 1.筛查及推介转诊
2.随访管理 3.追踪
三、服务要求
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3
服务内容
筛查及推介转诊
5.提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患 者随访服务记录表”，存入患者的健康档案， 并将该信息与上级专业机构共享(复印一份上交）
6.管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出， 要及时向上级专业机构报告
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2017年考核指标
1.肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数 /辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知 基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数 X 100% 肺结核患者管理率≥(90%) 考核时限：本年度 数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人 数；患者健康管理“随访记录表”
明原因消瘦
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1.推荐其到结核 病定点医疗机构 检查 2.填写转诊单 3.一周内电话随 访
4
随访管理 1.第一次入户随访 2.督导服药和随访管理
以上填写3种表格：肺结核患者第一次入户随 访记录表、肺结核患者治疗记录卡（或耐多药 肺结核患者服药卡）、肺结核患者随访服务记 录表
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评估内容
评估后指导
是否具备患者单独居住 在一个卧室的条件
• •
有条件，患者应单独居住在一个卧室 无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处 在下风向）；或头脚睡
患者家中是否能够保持 通风良好
居住房间需定期开窗通风 •南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开 窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不 少于60分钟。 •北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方 向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次， 每次通风时间应不少于60分钟。
结核病基本公共卫生服务管理规范第三版 ppt课件
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2. 随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者
的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要 在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1 个月随访1次。治疗期至少随访普通肺结核患者11次、耐多药患者35 次、广泛耐药患者53次（含第一次入户访视）
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二、服务内容
（一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如
发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血 痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦 等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础 上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核 病定点医疗机构进行结核病检查。1周内 进行电话随访，了解是否前去就诊，督促 其及时就医。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作， 防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况 时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构 报告。
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二、服务内容
（三）督导服药和随访管理 1. 督导服药
6
相关部门机构职责
州级、县（市）级疾控中心 ➢主要负责培训、技术支持，督导和组织考
核
7
县（市）医院 负责对推介到位的肺结核可疑症状者提供规
范诊断治疗和管理；向辖区乡（镇）卫生院、社 区卫生服务中心（卫生服务站）反馈推介转诊到 位情况。另外，开具病人管理通知单，由病人带 回乡镇卫生院，由乡、村两级负责落实病人随访 管理。
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乡（镇）、村级 ➢ 推介可疑者，进行患者随访管理； ➢ 质量保证，痕迹资料管理； ➢ 接受上级培训、对村卫生室和社区服务站进行督导
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、 服务对象 辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、 血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的 基础上，填写“双向转。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺 结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下： （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗 方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服 药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传 染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及 时就诊。
若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理 1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服 药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估 结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射 期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有 不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
结核病患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰,或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访,看是否前去就诊，督促其及时就医.（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后,要在72小时内访视患者,具体内容如下：（1)确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属,则必须对家属进行培训.同时与患者确定服药地点和服药时间.按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
(3)对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育.(4)告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时,要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药(1）医务人员督导:患者服药日,医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
1（2）家庭成员督导:患者每次服药要在家属的面视下进行。
2。
随访评估对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次.（1)评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况.（2)对无需紧急转诊的,了解患者服药情况(包括服药是否规律，是否有不良反应）,询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3。
分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间.（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药,要查明原因。
结核病患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者.二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：(1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡"或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点,提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染.（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
(4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1。
督导服药1(1)医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2)家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2。
随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次,继续期或非注射期内每1个月随访1次。
(1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况.(2）对无需紧急转诊的,了解患者服药情况(包括服药是否规律,是否有不良反应）,询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2.随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊， 2 周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者转诊流程图
肺结核患者转诊流程图
非结核门诊开具申请单检验科开具申请单
住院部反馈结果放射科反馈结果
门诊发现：
感染科医师住院期间发现：
会诊确认
●肺结核患者●肺结核患者
●疑似肺结核患者●鉴别诊断确诊患者
24 小时内网络
直报
填写填写填写填写填写
● 门诊日志● 转诊单● 传报卡
公卫科● 传报卡●出院小结
●转诊单
反
监督、检查
馈
管床医生
转诊或送达结核科门诊转诊或送达
结核病门诊登记，补充资料，
轻症患者
领药，进入规范管理
确诊患者排除患者结核病房危急重症患者（登记、完善结核病）管床医师（订正传染病报告
管理信息系统转诊或送达信息系统）
填写
出院●出院小结
●转诊单。
基本公共卫生肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者管理率
• 肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖 区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医 疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100
• 分母肺结核患者应管理人数是统计期限内“经上 级定点医疗机构确诊并通知管理的肺结核患者人 数”，来源于传染病报告信息管理系统（确认患 者数据）
• 分子为管理肺结核患者数（已建立健康档案进行 治疗管理），来源于社区肺结核患者登记管理本 、医生工作日志、患者治疗记录卡
• 正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出 痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。
• 复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰） 。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰： 患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰 液。
• 如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存 咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本 前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。
• 服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正 常现象，不必担心
• 为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗 机构进行血常规、肝肾功能复查
精选ppt
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治疗期间复诊查痰
• 查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效 ，是否需要调整治疗方案。
• 初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患 者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个 月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。
• 吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。 • 抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒
会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、 禁酒。 • 要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等 高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机 盐的食品，避免吃过于刺激的食物。