肝素与硬膜外麻醉PPT课件
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肝脏手术病人的麻醉ppt课件
【参考文献】 [1] Mannucci P M. Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: are they related?[J]. Journal of Thrombosis & Haemostasis, 2006, 4(4): 721–723. [2] Tripodi A, Mannucci P M. Abnormalities of hemostasis in chronic liver disease: reappraisal of their clinical signi ficance and need for clinical and laboratory research[J]. Journal of Hepatology, 2007, 46(4):727-733.
昆明市第一人民医院 李兵
麻醉管理
3、氧供需平衡 任何原因的缺氧均使肝细胞缺氧。 异氟醚可减少肝细胞对ATP的需要，对肝缺血再灌注有保护作用。 凡使全身氧耗量降低的静脉麻药如咪唑安定、安定和γ -OH均可 使肝氧耗降低，使肝对缺氧耐受性增加。
昆明市第一人民医院 李兵
麻醉管理
4 、对肝有毒性的非麻醉药 麻醉中很少使用，但影响网状内皮系统功能的代血浆如低分子右 旋糖苷和羟乙基淀粉，肝硬化病人应少用。
昆明市第一人民医院 李兵
肝脏解剖概述-肝血流的调节
1、内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药 物,保持肝的血流和氧供不变。 ①肝动脉缓冲反应 门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓, 门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。 ②肝血流量的自动调节 门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑， 餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量 ↑
昆明市第一人民医院 李兵
麻醉管理
3、氧供需平衡 任何原因的缺氧均使肝细胞缺氧。 异氟醚可减少肝细胞对ATP的需要，对肝缺血再灌注有保护作用。 凡使全身氧耗量降低的静脉麻药如咪唑安定、安定和γ -OH均可 使肝氧耗降低，使肝对缺氧耐受性增加。
昆明市第一人民医院 李兵
麻醉管理
4 、对肝有毒性的非麻醉药 麻醉中很少使用，但影响网状内皮系统功能的代血浆如低分子右 旋糖苷和羟乙基淀粉，肝硬化病人应少用。
昆明市第一人民医院 李兵
肝脏解剖概述-肝血流的调节
1、内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药 物,保持肝的血流和氧供不变。 ①肝动脉缓冲反应 门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓, 门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。 ②肝血流量的自动调节 门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑， 餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量 ↑
肝素的应用PPT课件
情补充小剂量。每次0.3ml的速避凝相当于7500ICU Axa，即3075IU
Axa，由于它作用于活化第X凝血因子，故无需监测凝血时间和APTT，国
内各大城市透析中心已积累一定经验。
第11页/共13页
局部枸橼酸抗凝透析的应用
•
对合并出血、严重出血倾向及大手术近期的急、慢性肾衰患者，
接受常规或小剂量肝素透析时常在透析过程或透析后引起或加重出血，甚
盐水50～100ml冲洗；⑥透析过程中不要输血；⑦需要专一护
理人员监护。
• 透析过程中，肝素量不足时可见空气捕集器内气泡增多，有 白色丝状纤维蛋白析出、血流量变慢、导管内血流分层、静脉 端压力升高和透析器中血液凝血时间短于30分钟等现象。
第10页/共13页
低分子量肝素的应用
•
低分子肝素仅需静脉注射一次，可维持4小时透析，对有出血倾
• 前三小时： 23 ml/hr • 以后： 18 ml/hr
第7页/共13页
全身肝素化法
•
无明显出血倾向者，本法为首选。首次肝素剂量按0.5～
1.0mg/kg计算(1mg相当于125u)。多数患者首次用
0.5mg/kg，于透析开始前10分钟从静脉注入体内，以后每小
时用肝素泵从动脉端补充5～10mg，要求维持体内凝血时间在
• S L E D : S a f e t y o f re g i o na l c i t r第a t2e页a/n共t i1c3o页a gul a t i o n f o r c o n t i nuo us s u s t a ine d
钙在凝血中的作用
第3页/共13页
枸橼酸抗凝与危重病存活率
房护士配)
• 最终混合置换液电解质浓度(mEq/L)：
肝脏手术的麻醉ppt 课件
23
呼吸功能不全病人的评估
呼吸功能不全病人确定手术适应证
·肺功能状况 ·肝脏手术的复杂程度和创伤大小 ·病人的体能储备
24
肺功能要求
一般要求
· 肺活量>预计值的50% · RV/TLV<50% ·一秒率 (FEV,/FVC)>50% · MVV>预计值的50%
应该结合病人的体能储备和心功能状况综合 评估
机体代谢
11
目前，肝脏手术病人仍以中年病人居多，因 此，合并上述夹杂症的病人也较少。 为确保病人的安全，仍然应当重视术前评估， 发现异常及时纠正。
12
肝脏手术的麻醉选择
全身麻醉 硬膜外阻滞 硬膜外阻滞复合全身麻醉
13
硬膜外阻滞复合全身麻醉是目前肝脏手术的 首选的麻醉方法
14
硬膜外阻滞复合全麻的优点
·深呼吸和吸气后屏气
29
术后管理原则
早期体疗
·翻身、拍背 ·早期活动
术后NPPV支持
·术前即可开始适应性训练 · 术后4～6小时开始间断NPPV 支持，有利于气道湿
化，减少病人呼吸作功，节省体力，降低代谢
30
肝脏手术后的呼吸功能不全
主要原因
·上腹部手术后呼吸功能减损 c3功能残气量下降 c 膈肌功能下降
19
保护肝脏功能
维持血流动力学稳定 缩短肝门阻断时间 减少全麻药用量，减轻肝脏负担 减轻肝脏缺血-再灌注损伤，术中不输正内环境紊乱 注意外科医生的操作，如腹腔内填塞、放置 肝脏拉钩、阻断肝门或下腔静脉等，应及时 采取措施
21
腹水引流
大量腹水严重影响病人的呼吸和循环功能。 传统理论
现为气促和低氧血症
8
泌尿系统
肾功能减退
呼吸功能不全病人的评估
呼吸功能不全病人确定手术适应证
·肺功能状况 ·肝脏手术的复杂程度和创伤大小 ·病人的体能储备
24
肺功能要求
一般要求
· 肺活量>预计值的50% · RV/TLV<50% ·一秒率 (FEV,/FVC)>50% · MVV>预计值的50%
应该结合病人的体能储备和心功能状况综合 评估
机体代谢
11
目前，肝脏手术病人仍以中年病人居多，因 此，合并上述夹杂症的病人也较少。 为确保病人的安全，仍然应当重视术前评估， 发现异常及时纠正。
12
肝脏手术的麻醉选择
全身麻醉 硬膜外阻滞 硬膜外阻滞复合全身麻醉
13
硬膜外阻滞复合全身麻醉是目前肝脏手术的 首选的麻醉方法
14
硬膜外阻滞复合全麻的优点
·深呼吸和吸气后屏气
29
术后管理原则
早期体疗
·翻身、拍背 ·早期活动
术后NPPV支持
·术前即可开始适应性训练 · 术后4～6小时开始间断NPPV 支持，有利于气道湿
化，减少病人呼吸作功，节省体力，降低代谢
30
肝脏手术后的呼吸功能不全
主要原因
·上腹部手术后呼吸功能减损 c3功能残气量下降 c 膈肌功能下降
19
保护肝脏功能
维持血流动力学稳定 缩短肝门阻断时间 减少全麻药用量，减轻肝脏负担 减轻肝脏缺血-再灌注损伤，术中不输正内环境紊乱 注意外科医生的操作，如腹腔内填塞、放置 肝脏拉钩、阻断肝门或下腔静脉等，应及时 采取措施
21
腹水引流
大量腹水严重影响病人的呼吸和循环功能。 传统理论
现为气促和低氧血症
8
泌尿系统
肾功能减退
硬膜外麻醉护理课件
麻醉前准备事项
01
02
03
04
术前禁食、禁水，以防术中呕 吐。
术前洗澡，保持身体清洁。
术前排空膀胱，防止术中尿潴 留。
准备好麻醉药品和急救药品。
麻醉前用药选择与注意事项
根据患者情况选择适当的镇静 剂、镇痛剂等麻醉前用药。
注意用药剂量和给药途径，确 保患者安全。
对患者进行心理疏导，减轻其 紧张情绪。
硬膜外麻醉的适用范围与禁忌症
适用范围
硬膜外麻醉适用于腹部及以下的 手术，如妇科、泌尿科、普外科 等。
禁忌症
孕妇、凝血功能障碍、局部感染 、神经系统疾病等患者不宜使用 硬膜外麻醉。
02
硬膜外麻醉前准备
麻醉前评估
判断患者是否适合硬 膜外麻醉，排除禁忌 症。
了解患者是否有过敏 史、手术史等。
评估患者的身体状况 ，包括心、肺、肝、 肾等重要器官功能。
硬膜外麻醉护理课件
汇报人： 日期:
目录
• 硬膜外麻醉概述 • 硬膜外麻醉前准备 • 硬膜外麻醉操作流程 • 硬膜外麻醉并发症及处理 • 硬膜外麻醉术后护理 • 硬膜外麻醉护理案例分析
01
硬膜外麻醉概述
硬膜外麻醉的定义
01
硬膜外麻醉是一种将局麻药注入 硬膜外间隙，阻滞脊神经根支配 的区域产生麻醉作用的方法。
步骤 1. 常规消毒皮肤，戴无菌手套。
药物注射与观察要点
观察要点
2. 注意病人是否有 过敏反应或药物不 良反应。
药物注射：使用局 麻药和静脉辅助药 ，注意药物的剂量 和浓度。
1. 观察病人的生命 体征，包括呼吸、 血压、心率等。
3. 保持病人安静， 避免移动和交流。
04
硬膜外麻醉并发症及处理
抗凝剂与椎管内麻醉PPT医学课件
二、抗凝血酶 华法林钠中效抗凝剂。其作用机制为竞争性对抗维生素K的作用，
抑制肝细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝血酶诱导的血 小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。 华法林钠片防治血栓栓塞性疾病，华法林钠片可防止血栓形 成与发展，如治疗血栓栓塞性静脉炎，降低肺栓塞的发病率 和死亡率，减少外科大手术，风湿性心脏病、髋关节固定术、 人工置换心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜手术等 的静脉血栓发生率。心肌梗塞的辅助用药。
逆的。 因此需要早期及时的诊断和干预。虽然只有38%的 病人能部分或 较好的恢复神经功能。 早期症状：术后麻木或虚弱，易被认为麻醉效果未消失而误 诊。
主要原因：
1.凝血异常：最常见 2.创伤/穿刺困难 ：脊柱畸形，穿刺不熟练等 3.其他多因素：占1/4。老年，女性，等不可预
见的原因。
抗凝处理的患者麻醉风险
麻醉简介
麻醉分两大类: 全身麻醉:吸入麻醉,静脉麻醉,复合麻醉.
局部麻醉:局部浸润麻醉,神经阻滞麻醉 椎管内麻醉
概述
椎管内阻滞：出血造成的神经系统并发症。 发生率为：硬膜外1/150,000；
脊髓麻醉1/2,200,000. 2004年统计： 33/200万，血肿和缺血各占一半 特点：出血引起的神经功能障碍在发生的早期8小时内是可
板无力的患者也不应实施
抗凝病人的麻醉管理
全面权衡选择椎管内麻醉的益处与血肿的风险。 椎管内麻醉穿刺前，必需检查病人的抗凝水平。尤其是硬膜外导管置
管和拔管时，一定要动态的检测凝血情况。 与外科医师和内科医师多交流，减少抗凝治疗预防血栓与围手术期出
血并发症的风险。 手术期间严密观察脊髓血肿和缺血的症状发生。提高警惕,疑似者可行
主要不良反应：用药过多可致自发性出血，故每次注射前应测 定凝血时间。如注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精蛋白 进行急救（lmg硫酸鱼精蛋白可中和150U肝素）。
产科麻醉-PPT
发病率较高与该院是妊娠合并脑血管诊疗中心有关
围产期颅内静脉窦血栓
❖ 产妇少见并发症 ❖ 妊娠晚期和产后四周是危险最大阶段 ❖ 发病凶险，发展迅速 ❖ 致残率、病死率高
颅内静脉窦血栓临床表现
❖ 头痛 最常见的症状 ❖ 恶心、呕吐 ❖ 视物不清 ❖ 抽搐 ❖ 意识障碍 ❖ 一侧肢体活动障碍
颅内静脉窦血栓形成原因
全麻指征
❖ 严重的凝血功能障碍 ❖ 脊柱畸形 ❖ 椎管内麻醉失败 ❖ 精神疾患或者不能配合
❖ 情况危急需立即手术 胎儿心动过缓、子宫破裂、严重出 血和严重胎盘早剥
全身麻醉
❖ 消毒铺单完成后诱导 ❖ 常规采用快诱导 ❖ 尽量缩短诱导~胎儿娩出时间（10min内） ❖ 控制好麻醉深度和新生儿抑制
静脉麻醉药
总结
❖ 产后头痛除了考虑麻醉因素外 ❖ 高危产妇可能有颅内静脉窦血栓形成可能 ❖ 早发现 ❖ 早诊断 ❖ 早治疗
缩宫素的用量
❖ 无统一标准 ❖ 国外：5~40 IU 不等 ❖ 中国：胎儿娩出后 10~20 IU缩宫素宫体注射，同时用10
IU缩宫素加入500ml输液中静脉滴注 ❖ 2.5 IU bolus心率增快，CO增高，外周阻力下降，平均动
活跃期
以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志 活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6 cm后， 如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停 滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h可诊断活跃期 停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征
术后治疗过程
❖ 入院后无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍。 ❖ 无阳性病理征 ❖ 术后第十天的血常规基本正常
❖ 术后第十一天腰穿未成功
❖ 奥卡西平300mg,Bid,鲁米那0.1，q12h,可耐 3.0g,bid; 奥拉西坦 ；神经节甘脂
肝素 PPT课件
29
低分子量肝素治疗不稳定性心绞痛UAP
通过最新临床试验发现：
UAP在发病时，由于血管壁的损伤导致大量的 凝血因子被激活，而凝血因子的激活要持续3个月。 推荐使用低分子肝素两个疗程，可使心绞痛发作频 率和次数、心肌梗死的几率明显降低。
30
治疗不稳定性心绞痛UAP使用剂量
推荐剂量
一般剂量 120IU/kg/d，最大剂量 10000IU/12小 时。 第一个疗程：4000IU或6000IU, bid , sc, 7-14天。 间隔3~7天后开始第二个疗程 第二个疗程：4000IU或6000IU, qd , sc, 7~14天。
肝素概述
肝素首先从肝脏发现而得名，现在主要从牛肺或 猪小肠黏膜提取。
其分子量约为3000-50000道尔顿，平均分子 量12000~15000。
普通肝素的缺点：
血小板减少 骨质疏松症 动脉粥样硬化 高脂血症
1
低分子量肝素产品概述
低分子量肝素（LMWH） 上市时间：1985年法国，1987年美国 进入中国市场时间：1995年 制备方法：由普通肝素解聚精制而成 化学结构：硫酸氨基葡聚糖盐 分类：低分子量肝素钙/低分子量肝素钠 剂型：水针/粉针
秒
45
博璞青
40
速碧林
35
30
0h P=0.694
2h P=0.405 4h P=0.167 n=60 说明两种抗凝剂在不同时 间对APTT的影响基本相同
25
20
15
10
5
0
0h
2h
4h
14
IU/ml
0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0
博璞青 速碧林
低分子量肝素治疗不稳定性心绞痛UAP
通过最新临床试验发现：
UAP在发病时，由于血管壁的损伤导致大量的 凝血因子被激活，而凝血因子的激活要持续3个月。 推荐使用低分子肝素两个疗程，可使心绞痛发作频 率和次数、心肌梗死的几率明显降低。
30
治疗不稳定性心绞痛UAP使用剂量
推荐剂量
一般剂量 120IU/kg/d，最大剂量 10000IU/12小 时。 第一个疗程：4000IU或6000IU, bid , sc, 7-14天。 间隔3~7天后开始第二个疗程 第二个疗程：4000IU或6000IU, qd , sc, 7~14天。
肝素概述
肝素首先从肝脏发现而得名，现在主要从牛肺或 猪小肠黏膜提取。
其分子量约为3000-50000道尔顿，平均分子 量12000~15000。
普通肝素的缺点：
血小板减少 骨质疏松症 动脉粥样硬化 高脂血症
1
低分子量肝素产品概述
低分子量肝素（LMWH） 上市时间：1985年法国，1987年美国 进入中国市场时间：1995年 制备方法：由普通肝素解聚精制而成 化学结构：硫酸氨基葡聚糖盐 分类：低分子量肝素钙/低分子量肝素钠 剂型：水针/粉针
秒
45
博璞青
40
速碧林
35
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0h P=0.694
2h P=0.405 4h P=0.167 n=60 说明两种抗凝剂在不同时 间对APTT的影响基本相同
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5
0
0h
2h
4h
14
IU/ml
0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0
博璞青 速碧林
关于硬膜外麻醉若干问题的思考PPT培训课件
2、穿刺针勺状头的方向： A：偏向患者左右侧入硬膜外腔。需据置管的方向转针； B：偏向患者头尾侧入硬膜外腔，置管不需转针。
4
3
、 穿 刺 间 隙 的 选 择
5
4、置管困难问题（指穿刺置管后的置管困难），一般有以下 两种情况：
1）穿刺针勺状口一半在硬膜外腔，一半在硬膜外腔外。 2）患者硬膜外腔有粘连。
21
布比卡因 重比重溶液：0.75%布比卡因 2ml+ 10％葡萄糖溶液
1ml+ 3％麻黄碱 1ml；
轻比重溶液：0.5％布比卡因2～3ml+注射用水配备成 0.125%～0.2%；
用 量：成人一次10～15mg，最多不超过20mg； 起效时间：5～10分钟； 作用时间：1.5～3小时，约为利多卡因的3倍。
（四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量
1、硬膜外阻滞的范围—局麻药的剂量 2、硬膜外阻滞的深度—局麻药的浓度
文献推荐硬膜外腔常用局麻药的最大安全剂量： 利多卡因7mg/kg 布比卡因4mg/kg
8
（五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题
一般有三种情况： 1、麻醉范围不能满足手术要求； 2、麻醉效果不够完善； 3、完全无效。
关于硬膜外麻醉若干 问题的思考
二、硬膜外麻醉若干问题的思考
（一）关于适应症和禁忌症 （二）关于穿刺操作的几个问题 （三）关于硬膜外导管回流有血的问题 （四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量的问题 （五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题 （六）关于是否可以用皮温变化指导硬膜外麻醉用药 （七）关于硬膜外导管拔管困难的问题 （八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题
29
一般调节阻滞平面应在注药后5～10分钟内完成，否 则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。
4
3
、 穿 刺 间 隙 的 选 择
5
4、置管困难问题（指穿刺置管后的置管困难），一般有以下 两种情况：
1）穿刺针勺状口一半在硬膜外腔，一半在硬膜外腔外。 2）患者硬膜外腔有粘连。
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布比卡因 重比重溶液：0.75%布比卡因 2ml+ 10％葡萄糖溶液
1ml+ 3％麻黄碱 1ml；
轻比重溶液：0.5％布比卡因2～3ml+注射用水配备成 0.125%～0.2%；
用 量：成人一次10～15mg，最多不超过20mg； 起效时间：5～10分钟； 作用时间：1.5～3小时，约为利多卡因的3倍。
（四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量
1、硬膜外阻滞的范围—局麻药的剂量 2、硬膜外阻滞的深度—局麻药的浓度
文献推荐硬膜外腔常用局麻药的最大安全剂量： 利多卡因7mg/kg 布比卡因4mg/kg
8
（五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题
一般有三种情况： 1、麻醉范围不能满足手术要求； 2、麻醉效果不够完善； 3、完全无效。
关于硬膜外麻醉若干 问题的思考
二、硬膜外麻醉若干问题的思考
（一）关于适应症和禁忌症 （二）关于穿刺操作的几个问题 （三）关于硬膜外导管回流有血的问题 （四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量的问题 （五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题 （六）关于是否可以用皮温变化指导硬膜外麻醉用药 （七）关于硬膜外导管拔管困难的问题 （八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题
29
一般调节阻滞平面应在注药后5～10分钟内完成，否 则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。
手术麻醉学-ppt课件
偿健全，对一般麻醉和手术仍无大碍
• III类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能
减损虽在代偿范围内，但对麻醉和手术仍有顾虑
• IV类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代
偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险
• V类：病人的病情危重，随时有死亡的危险，麻醉和手
术异常危险
• E类：急诊手术
常用麻醉方法（五）
• 针刺麻醉(acupuncture analgesia) • 控制性降压(controlled hypotension) • 低温麻醉(hypothermia)
麻醉期间的管理
• 呼吸－保持呼吸道通畅 • 循环－维持循环稳定 • 保护肝、肾等重要器官功能 • 监测－脉搏氧、心电图、血压、呼吸末二
中毒反应的常见原因
• 一次大剂量应用 • 局麻药误入血管 • 作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加
付肾素
• 病人体质弱，病情严重 • 个体性差异
中毒反应的治疗措施
• 立即停药 • 镇静抗惊厥 • 呼吸支持 • 循环支持
中毒反应的预防措施
• 严格掌握剂量 • 麻醉前用适量镇静药 • 局麻药加付肾素 （1：200，000） • 注药时反复回抽 • 用药前做过敏试验
全身麻醉（3）
3 吸入麻醉药的临床评价 可控性 麻醉强度：MAC 对心血管系统的抑制作用 对呼吸的影响 对运动终板的影响 对颅内压的影响和脑电图的改变
全身麻醉（4）
• 静脉麻醉：麻醉药经静脉注射而产生麻醉
者
• 常用的静脉麻醉药有：
硫喷妥钠 γ－羟基丁酸钠 氯胺酮：分离麻醉作用 氟芬合剂
全身麻醉（5）
滞脊神经的传导，使其所支配的范围无痛， 这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻 滞
• III类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能
减损虽在代偿范围内，但对麻醉和手术仍有顾虑
• IV类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代
偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险
• V类：病人的病情危重，随时有死亡的危险，麻醉和手
术异常危险
• E类：急诊手术
常用麻醉方法（五）
• 针刺麻醉(acupuncture analgesia) • 控制性降压(controlled hypotension) • 低温麻醉(hypothermia)
麻醉期间的管理
• 呼吸－保持呼吸道通畅 • 循环－维持循环稳定 • 保护肝、肾等重要器官功能 • 监测－脉搏氧、心电图、血压、呼吸末二
中毒反应的常见原因
• 一次大剂量应用 • 局麻药误入血管 • 作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加
付肾素
• 病人体质弱，病情严重 • 个体性差异
中毒反应的治疗措施
• 立即停药 • 镇静抗惊厥 • 呼吸支持 • 循环支持
中毒反应的预防措施
• 严格掌握剂量 • 麻醉前用适量镇静药 • 局麻药加付肾素 （1：200，000） • 注药时反复回抽 • 用药前做过敏试验
全身麻醉（3）
3 吸入麻醉药的临床评价 可控性 麻醉强度：MAC 对心血管系统的抑制作用 对呼吸的影响 对运动终板的影响 对颅内压的影响和脑电图的改变
全身麻醉（4）
• 静脉麻醉：麻醉药经静脉注射而产生麻醉
者
• 常用的静脉麻醉药有：
硫喷妥钠 γ－羟基丁酸钠 氯胺酮：分离麻醉作用 氟芬合剂
全身麻醉（5）
滞脊神经的传导，使其所支配的范围无痛， 这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻 滞
《硬膜外麻醉》PPT课件
硬膜外麻醉的原理要求对麻醉药物的剂量、浓度和注射速度进行精确控制，以达到 最佳的麻醉效果。
操作方法
操作前准备
操作后护理
进行详细的病史询问和体格检查，确 定无禁忌症，准备好麻醉药物和器具 。
监测患者的生命体征和神经系统功能 ，及时处理并发症，保持患者舒适和 安全。
操作过程
选择合适的穿刺点，消毒、铺巾，使 用麻醉药物进行硬膜外腔穿刺，置入 硬膜外导管，固定导管并连接注射器 或镇痛泵。
特点
操作简便、麻醉效果可靠，适用 于多种手术，如腹部、盆腔、下 肢等手术。
历史与发展
历史
硬膜外麻醉最早可追溯到19世纪末 期，经过多年的研究和发展，技术逐 渐成熟并广泛应用于临床。
发展
随着新型麻醉药物的研发和技术的改 进，硬膜外麻醉的安全性和有效性得 到了进一步提高。
适用范围与禁忌症
适用范围
适用于腹部、盆腔、下肢等手术，也可用于分娩镇痛和术后 镇痛。
禁忌症
严重脊柱畸形、脊柱感染或肿瘤、休克等患者禁用硬膜外麻 醉。
02
硬膜外麻醉的原理与操 作方法
原理
硬膜外麻醉是通过将麻醉药物注入硬膜外腔，阻断神经根的传导，使该神经所支配 的区域产生麻醉作用的一种麻醉方法。
硬膜外麻醉的原理是基于药理学和神经生理学的基本原理，通过药物的作用使神经 冲动不能传导，从而达到麻醉的效果。
常用药物与剂量
常用药物
常用药物包括局部麻醉药、阿片类药物、肾上腺素等。
药物剂量
根据患者的体重、年龄、病情等因素确定药物的剂量，一般通过注射一定浓度 的麻醉药物实现麻醉效果。
03
硬膜外麻醉的效果与风 险
效果
硬膜外麻醉是一种有效的麻醉方 式，能够使患者在手术过程中保 持清醒，同时减轻或消除手术疼
围术期抗凝药物与硬膜外麻醉26页PPT
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
围术期抗凝药物与硬膜外麻醉
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
肝素与硬膜外麻醉
美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻 美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻 醉操作指南：
• 血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉； 血小板低于5 /mm3的病人不可实施椎管内麻醉； • 应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方 应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方 • • •
【注意事项】 注意事项】
• • • • • •
特别警告： 禁止肌肉注射。 远离儿童放置。 由于分子量不同，抗Xa活性及剂量不同，不同的低分子量 由于分子量不同，抗Xa活性及剂量不同，不同的低分子量 肝素不可互相替代使用。应特别注意并遵守相应产品的使 用方法。当有肝素诱导的血小板减少症病史的患者使用本 品时，应特别小心。 蛛网膜下腔／硬膜外麻醉： 与其他抗凝剂相同，在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉中，同时 使用低分子量肝素，极少有椎管内血肿导致长期或永久性 瘫痪的报道。当术后保留硬膜外导管时，可能增大出现上 述症状的危险。须进行神经学监测。
【不良反应】 不良反应】
• 1、出血：使用任何抗凝剂都可产生此反应。 • 2、部分患者出现注射部位瘀点、瘀斑：极个别情况下，
• • • • •
注射部位出现血肿；偶见皮肤坏死,一般出现在注射部位, 注射部位出现血肿；偶见皮肤坏死,一般出现在注射部位, 先兆表现为紫癜、浸润或疼痛性红斑, 先兆表现为紫癜、浸润或疼痛性红斑,此时有或无全身症 状，应立即停药。使用未分级肝素和低分子肝素均观察到 此类不良反应。 3、局部或全身过敏反应。 4、血小板减少症(血小板计数异常降低)。 、血小板减少症(血小板计数异常降低) 5、少见注射部位严重皮疹发生，向医师咨询。 6、增加血中某些酶的水平(转氨酶)。 、增加血中某些酶的水平(转氨酶) 在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉时使用低分子量肝素，有出现 椎管内血肿的报道。
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肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
• 肝素
• 为安全起见，2h内应用皮下注射肝素的患者，不宜椎管内
穿刺置管，以减少医源性椎管内出血并发症。Terese等推 荐皮下注射肝素后至少4h可穿刺置管，置管后至少60min 才能使用静脉肝素，应在停用肝素4-6h后拔除硬膜外管， 活化的凝血时间(ACT)或APTT达到正常范围后进行，至少 拔管后60min才可恢复肝素应用。
肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
• 肝素
• 正在应用肝素抗凝的患者择期手术，肝素应用到手术当日
晨(麻醉前4h)停药，全麻或椎管内阻滞均是安全的。未停 用肝素的急诊手术应用椎管内阻滞有争议，主要是由于考 虑到肝素可能会增加创口、蛛网膜下腔或硬膜外腔出血的 风险。有一组报告847例应用肝素治疗，维持其凝血时间 为正常的两倍，临床上未发现任何血肿的病例。Kassis等 在对50例择期普通腹部外科手术的患者皮下注射小剂量肝 素5000U，于注射前、注药后2h和4h抽取静脉血测定活化 的部分凝血时间(APTT)和肝素浓度，发现肝素浓度均小于 0．2U／ml，故推测应用低剂量(小于或等于5000U)肝素 后2h行硬膜外腔阻滞是安全的。
肝素与硬膜外麻醉
低分子量肝素钠注射液
• 药理毒理】 • 低分子量肝素钠具有抗Xa活性，药效学研
究表明其可抑制体内、体外血栓和动静脉 血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维 蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用 时，出血的可能性较小。
【药代动力学】
• 药代动力学参数源于对血浆中抗Xa因子活
性的研究。皮下注射低分子量肝素钠可迅 速并完全被吸收，达峰血药浓度时间(Tmax) 为3小时，半衰期约3.5小时，皮下注射时， 生物利用度接近100％。低分子量肝素钠主 要在肝脏代谢，经尿排出，在老年患者中 消除半衰期略延长。
•
单次蛛网膜下腔阻滞比单次硬膜外腔阻滞安全，单次
硬膜外比连续硬膜外阻滞安全。穿刺、置管过程中出血、
合并应用阿司匹林及1h内肝素化的患者出血的危险性增加。
肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
• 低分子肝素(LMWH) • 低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，也是依赖
抗凝血酶的凝血酶抑制剂，通过分子中特异的戊聚糖序列 与抗凝血酶分子中赖氨酸残基结合，加速抗凝血酶灭活凝 血因子而产生抗凝作用。一般采用皮下注射，吸收较完全， 生物利用度90％(肝素30％)半衰期2-6h，经肾脏排除。但 其抗凝作用与肝素比较，特点是：(1)抗Xa增强，抗IIa作 用弱，因而临床常规皮下应用中无需监测，出血合并症减 少；(2)在体内不易被血浆蛋白等清除,作用时间长；(3)对 血小板功能和数量影响小，很少引起血小板减少症 (4)使 用方便，生物利用度高，生物半衰期延长，抗凝效果呈明 显的剂量关系。因此在临床治疗和预防心脑血管疾病中得 到广泛应用，接受LMWH的患者手术时选择何种麻醉方法 和术后镇痛技术应引起麻醉科医生高度重视。
肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
【不良反应】
• 1、出血：使用任何抗凝剂都可产生此反应。 • 2、部分患者出现注射部位瘀点、瘀斑：极个别情况下，
注射部位出现血肿；偶见皮肤坏死,一般出现在注射部位, 先兆表现为紫癜、浸润或疼痛性红斑,此时有或无全身症 状，应立即停药。使用未分级肝素和低分子肝素均观察到 此类不良反应。
• 3、局部或全身过敏反应。 • 4、血小板减少症(血小板计数异常降低)。 • 5、少见注射部位严重皮疹发生，向医师咨询。 • 6、增加血中某些酶的水平(转氨酶)。 • 在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉时使用低分子量肝素，有出现
椎管内血肿的报道。
【禁忌】
• ·有与使用低分子肝素钠有关的血小板减少症病史的患者(见“注意事
项”)。
• ·发生或有倾g~~-qk血障碍有关的出血，与肝素无关的消耗性凝血病
除外。
• ·有出血危险的器官损伤(消化性溃疡、视网膜病变、出血综合征、出
血性脑血管意外等)。
• ·急性感染性心内膜炎(心内膜炎)，心脏瓣膜置换术所致的感染除外。 • ·对肝素及低分子量肝素过敏。 • ·患有严重的肾病的胰腺病变、严重高血压、严重颅脑损伤的患者和
核心蛋白的丝氨酸残基结合，属多糖类家族，分子量差异
较大。肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶特异地结合，使抗
凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活性中心与相 关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝血因子Ia(凝血酶)、 IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，而产生抗凝作用。 其半衰期因剂量而异，个体差异较大，如果注射肝素剂量 从25U/kg增加到400U/kg，则半衰期由30min增加到 150min，平均大约60min。
• 蛛网膜下腔／硬膜外麻醉： • 与其他抗凝剂相同，在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉中，同时
使用低分子量肝素，极少有椎管内血肿导致长期或永久性 瘫痪的报道。当术后保留硬膜外导管时，可能增大出现上 述症状的危险。须进行神经学监测。
使用注意事项：
• 注射本品时应严密监控，任何适应症及使用剂量
都应进行血小板计数监测。建议在使用低分子量 肝素治疗前进行血小板计数，并在治疗中进行常 规计数监测。如果血小板计数显著下降(低于原值 的30％~50％)，应停用本品。
• 在下述情况中应小心使用本品，肝脏功能不全者，
有消化道溃疡史或有出血倾向的器官损伤史，出 血性脑卒中，难以控制的严重动脉高压史，糖尿 病性视网膜病变，近期接受神经或眼科手术和蛛 网膜下腔／硬膜外麻醉。
肝素、低分子
体内天然存在的肝素是一种糖蛋白，以共价键形式与
术后期患者。
• ·正在使用维生素K拮抗剂治疗者。 • 相对禁忌症：与氯苄噻唑啶、水杨酸酯或非甾体抗炎药、抗血小板药
物(潘生丁、苯磺唑酮等)联合使用。
【注意事项】
• 特别警告： • 禁止肌肉注射。 • 远离儿童放置。 • 由于分子量不同，抗Xa活性及剂量不同，不同的低分子量
肝素不可互相替代使用。应特别注意并遵守相应产品的使 用方法。当有肝素诱导的血小板减少症病史的患者使用本 品时，应特别小心。