肾脏病教学查房

血尿定性
• 肾性血尿 过敏性： 蛋白尿+血尿 总IgE 、吸入性抗原 SLE： 蛋白尿+血尿 ANA、低补体血症 原发性小血管炎：蛋白尿+血尿 ANCA、Mpo、Pr3 原发性肾小球肾炎： 一般不会有肉眼血尿伴血块之非肾性血尿
病例特点
• 老年男性 • 有高血压、糖尿病、脑梗塞病史，有动脉硬化靶
器官损伤 • 有慢性肾功能损伤：夜尿增多、RBP 增高 • 无终末期肾病肾脏形态、结构改变；无PTH增高；
肾功能特点
• 老年 • 有慢性肾损害病史：高血压、糖尿病 • 有慢性肾损害表现：夜尿增多，RBP、B2-
MG增高 • 慢性肾损害基础上急性加重， • 心肌酶谱增高， • CKD分期：GFR16.38-16.6ml/min
慢性肾病诊断分析
• 40年前有肝病病史 乙肝相关性肝病 丙肝相关性肝病 肝肾综合征 肝硬化肾小动脉硬化
慢性肾病诊断分析
• 慢性肾功能不全急性加重
• 大量蛋白尿病程较短伴非肾性血尿 用糖尿病、高血压肾病不能完全解释
• AST、LDH、CK 增高，伴肾损害急性加重，不 能排除横纹肌溶解加重肾损害
横纹肌损伤常见病因
• 运动 • 创伤 • 药物（他汀类降脂药） • 感染
• 该病人病史需进一步了解
血尿
• 肉眼血尿：洗肉水样 酸性尿中酱油色
AKI 与 CRF 鉴别
• 2. 病 程：2年 • 3.Βιβλιοθήκη Baidu肾脏大小：右肾 9.8* 4.7
左肾 10.* 4.4 肾实质结构：皮髓质境界清 慢性肾病图像 • 4. 无低钙、高磷 • 5. 贫血：96g/L • 6. PTH ：29.8 ng/ml （7-53） • 7. 慢性肾损伤：夜尿、尿RBP、B2-MG 增高
• 无痛性非肾性肉眼血尿伴左肾区扣痛首先考虑肾 脏肿瘤，
• 可能存在肿瘤相关性肾病（大量蛋白尿）
诊断
左肾盂癌 2型糖尿病
肿瘤相关性肾病 糖尿病肾病 CKD-IV 维持性血透状态 高血压病 高血压心脏病
血尿
• 动脉硬化肾病：（>60岁，慢性肾功能损伤）
慢性肾病诊断分析
• 糖尿病肾病存在： 糖尿病病史1年（病程应> 5年） 有糖尿病其他损伤表现：多次脑梗塞（疑诊糖
尿病为基础病因，病史已10年） 单纯蛋白尿 5.61g/d 双肾无缩小 不支持点：浮肿病史1月，进展为终末期肾病 无低蛋白血症，无全身高度水肿
• 镜下血尿：> 3个 • 运动性血尿： 剧烈运动（马拉松、拳击） • 直立性血尿：胡桃夹子（伴直立性蛋白尿）
血尿定位
• 肾性：全程血尿 异形红细胞大于 60-90%
• 非肾性：初始血尿——尿道 终末血尿—— 膀胱 全程血尿—— 膀胱输尿管以上 异形红细胞小于50%
血尿定性
• 非肾性： 结核：PPD、结核抗体、尿结核菌培养 结石：B超、MRI 肿瘤：B超、MRI 炎症：膀胱镜 凝血功能障碍： 血管性：胡桃夹子、梗塞
• B超 ：肝脏无异常，胆囊多发结石 • 肝功能正常 • 肝炎系列HBsAb+，HBcAb+，HBeAb+
慢性肾病诊断分析
• 10年前脑梗塞病史 提示可能存在动脉硬化、糖尿病 可能存在肾小动脉硬化慢性肾损伤
• 1年前有高血压、糖尿病病史 有高血压靶器官损害：左心增大、主动脉硬化
• 高血压肾病：中等量尿蛋白伴小管间质损伤、夜 尿增多，高血压病程大于10年
无低钙高磷；大量蛋白尿，无低蛋白血症；抗凝 治疗后出现非肾性血尿 • 近1月肾功能损害急性加重 • B超、CT 提示左肾下极占位性病变，肾盂癌
病例特点
• 出现大量蛋白尿，病程较短： 用肝病相关性肾病、糖尿病肾病、高血压肾病不 能解释
• 慢性肾功能损害近期加重： 用肾病综合症 、肾实质病变、以及肾盂肿瘤不 能解释， 横纹肌溶解症加重肾功能损害不能除外
肾脏病教学查房
肾脏病中心
病例特点
• 老年男性 • 夜尿增多2年 • 双下肢浮肿1月，伴纳差，血肌酐增高 • 伴大量蛋白尿、血透后肉眼血尿1天 • 心肌酶谱酶学检查增高 • 体检：慢性病容、左肾区叩击痛 • 40年前有肝炎病史，10年前有2次脑梗塞史
高血压、糖尿病病史1年
诊断思路
• 肾功能衰竭 急性肾损害（AKI) 慢性肾病（CKD-III-V 期） ——————————————————
• 1.病因鉴别
肾功能损伤—— 诱因
AKI常见诱因 • 肾毒性药物肾损害（氨基糖甙类、止痛药…）
• 脱水 肾前性肾损害 • 毒物 （鱼胆、朱砂、蛇咬伤、海洛因..） • 感染（ 流出热） • 肾实质病变（急进性肾炎、急性肾炎、NS） • 运动 • 梗阻性 （肿瘤、结石）
慢性肾功能不全常见病因
• 高血压 • 糖尿病 • 慢性肾病 • 老年性肾功能不全