福建房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表

福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
附件5
编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX
福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表
建设单位：
法定代表人：
填表日期：
福建省住房和城乡建设厅制
填表须知
1．编号说明，FJYSBA-XXXX-XX-XXXX-XXXXX(竣工验收备案简称-区号-区县标识-年份-序号)，例如FJYSBA-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份竣工验收备案。

区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。

2．本表一式二份，备案机关、建设单位各执一份。

3．办理时限：三个工作日。

建设单位
联系人
电话建设单位地址
工程名称
工程地点
合同开工日期合同竣工日期
合同价格（万元）栋数
建筑面积（m2）或市政长度（m）地上层数地下层数
工程类型□住宅工程□公共建筑□工业建筑□道路工程□桥涵工程□其它
结构类型按材料分：□钢筋混凝土结构□钢结构□砖混结构□其它
按传力分：□框架□剪力墙□框剪□框筒□筒体□其它
施工许可证编号
施工单位
勘察单位
设计单位
监理单位
工程质量安全监督机构
序
号
要件是否齐备1施工许可证□是□否2施工图审查合格书□是□否3勘察单位出具的工程竣工验收质量合格文件□是□否4设计单位出具的工程竣工验收质量合格文件□是□否5监理单位出具的工程竣工验收质量合格文件□是□否6施工单位出具的工程竣工验收质量合格文件□是□否7规划认可文件或准许使用文件□是□否8环保认可文件或准许使用文件□是□否9人防认可文件或准许使用文件□是□否
10公安消防出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程竣
工验收合格的证明文件
□是□否
11城建档案认可文件□是□否12结构安全和重要使用功能检验资料（仅市政基础设施工程提交）□是□否13施工单位签署的质量保修书□是□否14《住宅质量保证书》（住宅工程）□是□否15《住宅使用说明书》（住宅工程）□是□否16住宅分户验收汇总记录（住宅工程）□是□否
17施工单位出具的建设单位已按合同约定支付工程款无拖欠的证
明材料
□是□否
18工程质量监督报告（质量监督机构提供）□是□否19验收人员签署的工程竣工验收报告原始文件（建设单位提供）□是□否建
设单位意见
上述表内容已审核，备案材料真实有效、齐备，现申请办理竣工验收备案。

法定代表人：单位（盖章）
年月日
备
案
机
关
意经办人：审查人：备案机关（盖章）
见年月日
附件6
福建省房屋建筑和市政基础设施工程
竣工验收质量合格文件
工程名称
工程地点
工程竣工验
收质量评定
（自评）内容
（可附页）
项目负责人:
年月日企业技术负责人:
年月日
法定代表人:
年月日
单位（盖章）
年月日
备注：1．勘察、设计、监理单位分别填写竣工验收质量评定报告；施工单位填写竣工验收质量自评报告。

2．施工单位填报时，项目负责人请填报项目经理；监理单位填报时，项目负责人请填报总监理工程师。