新农合特殊病种门诊申请表
特殊门诊慢病申请表
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
门诊特殊病种和治疗项目申请表
门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓名性别年龄身份证号科别工作单位门诊号初始患病时间年月日诊疗医院：
病情摘要：
经治医师签名：科（室）主任签名：年月日年月日病人（或亲属)意见并签名：
医疗专家小组审核意见：（签章）
年月日分管院长或医保科审核意
见：
（签章）
年月日
医疗保险管理中心审核意见：
（签章）
经办人：年月日
备
注
一、此表一式两份，医保中心、参保人员各一份。
二、申请时必须提供：、疾病证明书；、半年以上的有关门诊病历；、与申请疾病有关的检查
（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；、出院小结（需加盖医院公章）。
矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。
注：以上材料需提供原件及复印件
三、电话：
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目甲类目录
、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
、重症尿毒症透析；
、结核病规范治疗；
、器官移植抗排异反应治疗；
、精神分裂症治疗；
、危重病的抢救。
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目乙类目录
、高血压病；
、糖尿病；
、再生障碍性贫血；
、慢性心功能衰竭；
、系统性红斑狼疮。
泉州市洛江区新型农村合作医疗保险门诊特殊病种审批表
（盖章）
年月日
说明：申请时应随附该病种诊断证明书及有关检查、化验等报告单原件，有发生住院的还应提供出院小结；首次办理的应附一寸正面免冠彩色近照1张。
泉州市洛江区新型农村合作医疗保险门诊特殊病种审批表
姓名：性别年龄医疗证号联系电话
家庭住址：申请病种、项目
病历摘要（病史、体格检查、辅助检查、诊断）
病史：
体格检查：
辅助检查
临床诊断：
副主任或主任医师签名：
年月日
医院医保科意见：
（盖章）
年月日
新农合管理中心医管科意见：
（盖章）Βιβλιοθήκη 年月日新农合管理中心领导审批意见：
新型农村合作医疗门诊特殊病种审批表
审批人（盖章） 月 日
1、①门诊病历及发票、②费用清单、③疾病诊断书、④特殊病种审批表、⑤医疗证及其复印件 ⑥身份证及代办人身份证复印件。 2、诊断医师应根据患者病史、定性检查及化验结果等作出明确诊断后出具疾病诊断证 明，并在本表上签注意见。 3、县（市、区）新农合管理中心根据患者提供的申报材料进行审批，符合门诊特殊病种资格条件 的，确认为门诊特殊病种补偿对象。
县(市、区）新型农村合作医疗门诊特殊病种审批表
申报编号： 申报病种： 姓名 身份证号 家庭住址： 就诊医院： 科别 门诊 病历 号 性别 年龄 合医证号 （社保卡号） 申报日期： 联系电话
病史摘要及诊断：Biblioteka 专科经治医师签名：医务科（盖章） 年 月 日
县（市、区）新农合管理中心意见：
经办人： 年
备注：
审核（盖章） 月 日 年 月 日 年
莆田城乡居民合作医疗门诊特殊病种申请表
主诊医生签名：李医生
申请定点医疗机构：1、莆田学院附属医院
2、莆田市第一医院
申请人签名：王某某
定点
医疗
机构
意见
医院盖章
（盖章）：
日期：
医保经办机构审核意见
（盖章）：
日期：
说明：1、此表一式贰份，一份留医保经办机构备案，一份交患者作为报销依据。
2、办理特殊门诊同时须附：①疾病证明书②身份证复印件③医疗证或社保卡。
莆田市城乡居民合作医疗门诊特殊病种申请表
姓名
王某某
性别
男Leabharlann 照片医疗证号或社保卡号B12345678
身份证号
3503211951XXXXXXXX
家庭住址
荔城区XX镇XX村XX组
联系电话
138XXXXXXXX
申请病种
高血压病
主要病史介绍：反复头晕5年，于外院诊断为高血压病，服药后测得血压170/120mmg，诊断为高血压病。
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
农村合作医疗特殊、慢性病审核表
溆浦县新型农村合作医疗特殊、慢性病审核表ຫໍສະໝຸດ 患者姓名性别出生年月
家庭住址
身份证号
医疗证号
联系电话
申请病种
诊断医院
本人申请
乡镇卫生院初审鉴定意见
专家组鉴定意见
县农合办审核意见
注：1、此表由符合条件的参合患者如实填写。
2、填写申请表时申请人需要提交身份证复印件、医疗证复印件、门诊病历、相关辅助检查报告、县级以上定点医院的疾病诊断证明等资料。
新农合门诊大病申请表.doc
新农合门诊大病申请表金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表农医局登记序号№ 姓名性别年龄医疗证号361027 家庭住址联系电话病种是□否□ 首次确诊主要症状及病史第一联农医局存档常用药物及检查项目病种诊断的各项检查报告单及疾病证明书请粘贴在此联反面经治（接诊）医师签名20 年月日定点鉴定医院确认意见鉴定专家签名医务科盖章20 年月日疾病证明材料清单□疾病证明书□出院记录□影像学报告□检验报告□其他疾病证明材料共份注意事项1、门诊大病种类恶性肿瘤、甲亢、类风湿性关节炎、精神病、糖尿病、高血压病（二期以上）、心脏病、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗。
2、病种诊断的各项检查报告单及疾病证明书请粘贴在此联反面。
金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表农医局登记序号№ 姓名性别年龄医疗证号361027 家庭住址联系电话病种是□否□ 首次确诊主要症状及病史第二联患者留存常用药物及检查项目经治（接诊）医师签名20 年月日定点鉴定医院确认意见鉴定专家签名医务科盖章20 年月日疾病证明材料清单□疾病证明书□出院记录□影像学报告□心电图□检验报告□病理报告□骨髓穿刺报告□眼底检查□其他疾病证明材料共份附门诊大病告知书1、门诊大病经确认后实行“定药、定时、定额”管理，凡与所确认的门诊病无关的门诊用药、检查、治疗等费用，不予以报销。
（结核病、精神病实行“定点”管理）2、报销所需材料①合作医疗证和参合IC卡②身份证和户口簿③门诊大病确认表④门诊发票⑤门诊医药费用清单。
没有清单的务必提供标好药价的门诊处方和检查报告单，否则不予报销。
3、报销时间每年六月或十二月, 门诊大病补偿时间最迟不得超过当年的12月31日。
4、报销地点结核病在金溪县第三医院办理补偿；精神病、恶性肿瘤放疗或化疗、尿毒症透析、血友病输血、器官移植病人在经治定点医院或当地乡镇农医所办理补偿；其他门诊大病在当地乡镇农医所补偿。
城乡基本医疗保险参保人员享受特殊病种疾病门诊医疗待遇申报表
恶性肿瘤
5年
5年内确恶性肿瘤的出院证明书或门诊诊断证明书；确诊恶性肿瘤的病理检查报告单或专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情证明及相关病史资料。（5年以上无复发的不予认定，时间以首次确诊资料为准）
器官移植术后抗排斥治疗
终身
由具有器官移植资质的医疗机构出具出院证明书或门诊诊断证明书；实施器官移植手术当次的出院证明书、手术记录复印件。
终身
男性65周岁以上；符合该病诊断标准的B超、彩超等影像学报告；经检查膀胱残余尿＞40ml或因前列腺增生导致尿储留治疗的资料。
银屑病
5年
5年内确诊银屑病的住院病历复印件门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。
癫痫
5年
5年内确诊癫痫的出院证明书、住院病历或门诊诊断证明书；符合该病诊断标准的脑电图描记报告及相关病史资料。
甲状腺功能减退
2年
2年内的确诊甲状腺功能减退的出院证明书或门诊诊断证明书；提示甲状腺功能减退的检查报告（如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率的报告）。
结核病
1年
1年内的确诊结核并提示临床有结核中毒症状或呼吸道症状，胸片符合肺结核特点，痰TB-DNA（+），经抗结核诊断性治疗有效，肺外组织病理检查结果为结核病其中之一的出院证明书或门诊诊断证明书；结核菌涂片或结核菌培养检查报告。
第二类病种：1.恶性肿瘤2.器官移植后抗排斥治疗3.血友病4.再生障碍性贫血5.慢性肾功能衰竭6.慢性白血病7.心脏换瓣术后8.艾滋病抗机会感染
目前治疗情况
原是否享受特殊病种待遇
是（）
原享受特病待遇病种（无则不填）
原享受特病待遇起止时间（无则不填）
否（）
填表时间：年月日
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表
1、
2、
3、
4、
医师签名年月日
医院意见
主Hale Waihona Puke 科室盖章（或负责人签名）：年月日
医院医保办公室盖章：
年月日
审核意见
同意从年月至年月按慢性病种待遇管理，待遇享受只限于符合基本医疗保险规定的药品和检查、治疗项目。
审核结论：审核人：年 月 日
审批意见
审批结论： 审批人： 年 月 日
待遇类
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
年龄
联系电话
合疗证号
街办村、组名称
申请病种
病情简介及诊疗计划
一、既往病史及近期诊疗情况（只记录与申请病种有关的情况）：
二、近期的主要检查结果（选择能反映疾病程度和达到申请指标的项目填写）：
拟用治疗及用药方案（检查、化验不填）
用法用量
门诊特殊病种申请表
精品文档安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊
疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就
诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请
审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份
证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10
日一6月20日 ;下半年10月10日一12月10 日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时
需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件
及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年
度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时
按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待
遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表尊敬的医保管理部门：我是黄子雪医院的医生，现向您提交一份基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表，希望能够得到您的审批和支持。
一、患者基本信息姓名：XXX性别：男年龄：XX岁职业：XXXX二、病情描述该患者于XXXX年XX月XX日来我院门诊就诊，就诊号码为XXX。
初步诊断为特殊病种，详细病情描述如下：该患者主要表现为XX（详细描述患者的病情状态和症状）。
经过我医院的相关检查，如XXX、XXX等，确诊为特殊病种。
三、治疗方案根据患者的病情和特殊病种的诊断，我们制定了以下治疗方案：1.用药治疗：根据患者的病情和特殊病种的治疗指南，我们计划使用XXXX（药物名称）进行治疗。
该药物为特殊病种治疗的首选药物，可以有效控制患者的病情并延缓病情的进展。
2.心理支持治疗：特殊病种的患者往往面临着巨大的心理压力和困扰。
为了帮助患者应对这些问题，我们计划开展心理支持治疗，包括XXX（详细描述心理支持治疗的内容）。
3.康复训练：特殊病种的患者在病情稳定后，需要进行康复训练，以提高其生活质量和功能恢复。
我们计划开展康复训练，包括XXX（详细描述康复训练的内容）。
四、费用预估根据以上治疗方案，我们预计患者的治疗费用如下：1.药物费用：XXXX元2.心理支持治疗费用：XXXX元3.康复训练费用：XXXX元4.其他费用（如检查、手术费用等）：XXXX元总计费用为XXXX元。
五、保险支付情况根据患者的基本医疗保险情况，我们预计保险支付的费用如下：1.药物费用保险支付比例：XXXX%2.心理支持治疗费用保险支付比例：XXXX%3.康复训练费用保险支付比例：XXXX%4.其他费用保险支付比例：XXXX%根据以上比例，保险支付的费用为XXXX元。
六、特殊要求结合该患者的病情和特殊病种的特点，我们提出以下特殊要求：1.请为该患者提供足够的药品数量，以免频繁缺药。
2.请及时审批并支付心理支持治疗的费用，以帮助患者尽快恢复。
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附件1
新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表
说明：1、此表一式贰份，一份留区新农合中心备案，一份交患者作为报销依据。
2、办理特殊门诊审批同时须附：①门诊病历或出院小结②近期两个月内的检查和化验报告单③疾病证明书④身份证复印件⑤医疗证及缴费发票或社保卡。
3、参合人员可根据就诊需要选择1-2家定点医疗机构
4、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以上的医务人员诊断，其余23种门诊特殊病种必须由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。